Anda di halaman 1dari 1

NAMA MAHASISWA :

NIM :
IDENTITAS KLIEN :
NAMA ANAK :
TINGGGI BADAN :
USIA :
SUHU BADAN :
BERAT BADAN : KUNJUNGAN KE :
KELUHAN :

PENILAIAN DAN KLASIFIKASI MTBS

1. TANDA BAHAYA UMUM (TBU)

a. Hasil: Bisa Minum/Sedikit/Tidak Bisa Minum


b. Hasil: Dimuntahkan Semua/Sebagian/Tidak Muntah Ada/Tidak
c. Hasil: Kejang/Tidak Kejang
d. Hasil: Letargis/Sadar

Batuk/sukar bernafas Diare


a. Hasil: Batuk +/- 1. Hasil: Diare +/-
b. Hasil: Hari 2. Hasil: Hari
c. Hasil: x/m 3. Hasil: Darah +/-
d. Hasil: Tachipnea/Bradypnea/Eupnea 4. Hasil: Gelisah +/-
e. Hasil: Tarikan dinding dada +/- 5. Hasil: Mata cekung +/-
f. Hasil: Stridor +/- 6. Hasil: Rasa haus +/-

Klasifikasi: 7. Hasi: Turgor Kulit +/-

Klasifikasi:

Terapi:
Terapi: