FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN

Tanggal Kunjungan Rumah: 05-08-2020 Alamat: Lenteng Agung

Nama Bayi: By, N L/P Nama Ibu: Ny,X

Tgl Lahir/Umur:28-08-2020 BB: 2300 gram PB: _____ cm Suhu: 36,7oC

Bayi sakit apa? __________________ Kunj.Pertama ___ Kunj.Ulang ___ KN : 1 / 2 / 3

KLASIFIKASI TINDAKAN /
PENILAIAN

(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN

MEMERIKSA KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT Tidak ada Tidak ada

BERAT ATAU INFEKSI BAKTERI

• Bayi tidak mau minum atau memuntahkan semua.

• Ada riwayat kejang.

• Bayi bergerak hanya ketika distimulasi.

• Bayi tidak bergerak sama sekali.

• Hitung napas dalam 1 menit ___ kali / menit

Ulangi jika = 60 kali / menit

Hitung napas kedua _____kali / menit Apakah

:- Napas cepat ( =60 kali/menit), atau

- Napas lambat (<30 kali/menit)

• Tarikan dinding dada ke dalam yang sangat kuat.

• Suhu tubuh = 37,5 oC

o
• Suhu tubuh < 35,5 C Tidak ada Tidak ada
• Mata bernanah banyak.

• Mata bernanah sedikit.

• Pusar kemerahan meluas ke dinding perut >1 cm.

• Pusar kemerahan atau bernanah.

• Ada pustul di kulit

MEMERIKSA IKTERUS

• Kuning timbul hari pertama (< 24 jam) setelah lahir.

• Kuning pada umur = 24 jam sampai dengan 14 hari.

• Kuning pada umur lebih dari 14 hari.

• Kuning sampai telapak tangan atau telapak kaki.

• Kuning tidak sampai telapak tangan atau kaki.

• Tinja berwarna pucat

APAKAH BAYI DIARE ? Ya ___ Tidak ___ Tidak ada Tidak ada

• Bayi sudah diare selama _____ hari.

• Keadaan umum bayi:

- Letargis atau tidak sadar.

- Gelisah atau rewel.

• Mata cekung. Ya Tidak

• Cubitan kulit perut kembalinya:

- Sangat lambat (> 2 detik)

- Lambat (masih sempat terlihat lipatan kulit)

MEMERIKSA HIV  Berikan ASI

siang dan malam
24 jam.
• Apakah bayi muda atau ibu pernah diperiksa HIV? Menyusui
dengan sering
Bayi: ya ___ tidak ___ Ibu: ya ___ tidak _ menyebabkan
produksi ASI
• Jika Ya, tentukan status HIV :
lebih banyak.
- Ibu : Positif ___ Negatif ___  Jika bayi kecil
(berat lahir
- Bayi: Virologis Positif ___ Negatif ___
rendah), susui
Serologis Positif ___ Negatif ___ setidaknya setiap
2 sampai 3 jam.
• Jika ibu positif HIV dan tidak ada hasil tes virologis Jika bayi tidur,
positif pada anak, tanyakan : bangunkan bayi
untuk menyusui
- Apakah bayi mendapat ASI saat ini ? Ya___Tidak ___ setelah 3 jam
Jika Tidak, kapan bayi berhenti menyusu ?
 Jangan berikan
= 6 minggu ___ > 6 minggu ___ makanan atau
minuman lain
- Apakah bayi mendapat ASI pada saat pemeriksaan atau
sebelumnya ? Ya___ Tidak _ selain ASI. ASI
- Apakah ibu dan bayi mendapatkan ARV ? lah yang bayi
perlukan
Ibu : Ya ___ Tidak ___
Bayi : Ya ___ Tidak ___  Jika thrush
menetap atau
• Jika status HIV Ibu dan Bayi tidak diketahui, lakukan membaik dan
Tes Serologis HIV pada Ibu. bayi menyusui
dengan baik ,
lanjutkan
pemberian violet
0,25% / Nistatin
MEMERIKSA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH suspensi sampai
DAN MASALAH PEMBERIAN ASI/MINUM
seluruhny a7
hari
• Berat badan menurut umur - Rendah: = -2 SD : ___
- Tidak rendah:> -2 SD : ___
• Apakah bayi diberi ASI? Ya _ Tidak ___
 Jika bayi diberi ASI
- Berapa kali dalam 24 jam? __ 10_kali.
- Apakah bayi diberi makanan atau minuman lain
selain ASI? Ya ___ Tidak ___
Jika Ya, apa yang diberikan? _________
berapa kali dalam 24 jam? ____ kali. Vit k1 diberikan hari ini
alat apa yang digunakan, botol atau cangkir?
- Khusus ibu HIV positif, tanyakan: Tidak ada
Apakah ibu memberi ASI penuh? Ya ___ Tidak
___ Imunisasi yang di berikan
Jika tidak, cairan apa yang diberikan untuk Tidak ada
menambah atau menggantikan ASI? ______________
Jika bayi tidak diberi ASI
- Minuman atau cairan apa yang diberikan?___________
Nasihati kapan kembali
- Berapa kali dalam 24 jam? ____ kali. segera kunjungan ulang : 2
- Alat apa yang digunakan, botol atau cangkir ? Tidak ada hari
Tidak ada

• Terdapat luka atau bercak putih (thrush) di mulut.

• Terdapat celah bibir / langit-langit.

Jika bayi diberi ASI DAN tidak akan dirujuk,

LAKUKAN PENILAIAN TENTANG CARA MENYUSUI.
• Bersihkan hidung bayi jika tersumbat.
• Amati dengan seksama ketika ibu menyusui bayi.
• Tentukan apakah bayi menyusu dengan baik?
- posisi benar
- posisi salah
- melekat dengan baik
- tidak melekat dengan baik
- idak melekat sama sekali
- mengisap dengan efektif
- tidak efektif mengisap
- tidak mengisap sama sekali

Jika bayi tidak diberi ASI DAN tidak akan dirujuk,

LAKUKAN PENILAIAN TENTANG PEMBERIAN MINUM.
• Amati cara ibu menyiapkan dan memberikan minum:
- Apakah higienis? Ya ___ Tidak ___
- Jumlah cairan yang diberikan? Cukup __ Tidak __
- Membersihkan perlengkapan? Sesuai___ Tidak _

MEMERIKSA STATUS VITAMIN K1

Diberikan segera setelah lahir : Ya__ Tidak

MEMERIKSA STATUS IMUNISASI

HB0 – BCG – POLIO 1

MEMERIKSA MASALAH / KELUHAN LAIN

MASALAH / KELUHAN IBU