Forum de estudiantes de Ciencias Medicas.

Facultad de Ciencias Medicas “Dr. José Assef Yara”

Ciego de Avila.
Filial Docente Morón

Comportamiento del
Hematoma subdural
crónico intracraneal en
Morón.

Autor: Daiyan Martin Chaviano.*

Tutor: Dr. Sandro Perez Leal. **

* Estudiante de 5to Año de Medicina. Alumno

ayudante de Neurocirugía.
** Especialista de Primer Grado en Neurocirugía.

2007.
1
RESUMEN:
Introducción: La incidencia del HSC se ha incrementado en los últimos años

debido fundamentalmente a un incremento en la expectativa de vida y el empleo

rutinario de la Tomografía Axial Computarizada (TAC), en la evaluación de

diferentes cuadros neurológicos, por lo que se hace necesario conocer las causas

de morbilidad y mortalidad neuroquirúrgica en estos pacientes, teniendo siempre

presente que esta patología es más frecuente en las edades avanzadas de la vida.

Método: Se realizó un estudio descriptivo de todos los pacientes diagnosticados

de HSC y operados en el servicio de Neurocirugía del Hospital Roberto Rodríguez

de Morón desde Enero hasta diciembre de 2006. Resultados: La muestra estuvo

formada por 10 pacientes, de 80. Dentro de las enfermedades asociadas las

cardiovasculares fueron las más frecuentes presentándose en un 90 %. Se

comprobó la existencia de trauma craneal previo en el 80 % de los casos. Las

infecciones respiratorias fueron las complicaciones médicas mas frecuentes. La

reacumulación del hematoma fue la complicación más frecuente representando un

20 %. No hubo fallecidos por causas directas de la cirugía. Conclusiones: El

trauma craneal fue la principal causa del HSC siendo los traumas simples los más

frecuentes. El diagnóstico se realizó mediante TAC simple. En todos los casos se

realizaron agujeros de trépano y drenaje cerrado al exterior inicialmente. La

reacumulación del hematoma fue la complicación quirúrgica más frecuente. Las

principales causas de muerte fueron las enfermedades respiratorias y nunca se

atribuyó ninguna a una causa quirúrgica de forma directa.

2
INTRODUCCION:
El Hematoma subdural crónico (HSC) consiste en una colección hemática

localizada entre la duramadre y la aracnoides cerebrales, y englobada por una

1
membrana de nueva formación. Es una entidad característica de personas de

edad avanzada, y el antecedente traumático subyace alrededor de la mitad de los

casos.1, 2
Otros factores predisponentes pueden ser el etilismo, epilepsia,

coagulopatías, derivaciones ventriculoperitoneales y otras.3, 4,

El HSC puede asemejarse a un número de otras condiciones neurológicas

incluidas la demencia, el ictus cerebral, ataques transitorios de isquemia, otras

lesiones de masa como tumores o abscesos, meningitis y encefalitis.1, 5,7

El

diagnóstico es frecuentemente no considerado cuando el paciente o los familiares

del paciente no recuerdan un evento traumático o tienen solamente un vago

recuerdo de un trauma visto de una manera trivial. Un error en el diagnóstico es al

pensar inicialmente en la demencia que es de hecho particularmente común en

pacientes ancianos presentándose con una declinación global e insidiosa de las

funciones mentales, con hallazgos neurológicos focales. Un diagnóstico admitido

como erróneo se recoge hasta en un 40 % de los casos. 1, 8 Según Fogelholm et al,

se considera crónico todo hematoma subdural que presente una completa

formación de membranas, y en los casos de origen traumático, aquellos que den

manifestaciones clínicas a partir de los 21 días del traumatismo craneoencefálico

(TCE)9, según McKissock et al. 1,4

Esta distinción entre agudo, subagudo y crónico

basado en el tiempo de presentación después del trauma se considera el

diagnóstico del HSC según el tiempo de presentación como arbitrario, pero es útil

en la determinación y su manejo; adicionalmente la densidad del HSC en la TAC

3
 o los signos de intensidad de las señales en la RMN se consideran bien y en

conjunto con la edad y la consistencia de la lesión y determina a largo plazo el

método óptimo del tratamiento.1, 10,11

El Hematoma subdural crónico representa una de las patologías más frecuentes

en la práctica neuroquirúrgica. Descrita por primera vez en el siglo XIX por

J.Wepfer, no siendo hasta el 1857 donde Virchow la describe como

paquimeningitis hemorrágica interna.12

Típicamente el HSC ocurre en individuos mayores de edad, es relativamente

infrecuente en adultos por debajo de la cuarta década de la vida. La mayoría

ocurre en pacientes en sus 50 o 60 años con un rango de edad media de 56 a 63

años en muchas series.1, 2, 4, 5, 6, 9, 13,14

En 1914,Trotter reconoce la importancia del trauma en la etiología del

HSC.Putnam y Cushing en 1925 sugirieron desangramiento desde las paredes

finas paredes de los vasos sanguíneos sinusoidales en la neomembrana más

externa .Otras hipótesis fueron planteadas como la de la presión osmótica o

efusión. Ahora muchos autores concuerdan que las repetidas microhemorragias

son las responsables del desarrollo del HSC, así como la repetición de múltiples

neomembranas en el escenario.15, 16.

Por la frecuente aparición del HSC. En la

práctica neuroquirurgica es que se decide realizar esta investigación.

4
OBJETIVOS:
General:

Determinar el comportamiento del hematoma subdural crónico en pacientes

mayores de 80 años.

Específicos:

1. Identificar los pacientes según sexo y antecedentes patológicos.

2. Determinar las principales enfermedades asociadas así como los factores
predisponentes.
3. Identificar la presencia o no del antecedente de trauma.
4. Precisar los síntomas y signos más importantes al diagnóstico.
5. Determinar el estado de los pacientes al ingreso según la Escala de
Malkwalder.
6. Determinar la lateralidad del hematoma y la presencia o no de
desplazamiento de la línea media, así como su densidad.
7. Determinar las modalidades de tratamiento quirúrgico más empleadas y la
técnica anestésica usada.
8. Determinar el volumen del hematoma.
9. Enunciar las complicaciones médicas y quirúrgicas más frecuentes.
10. Determinar la mortalidad general y las principales causas de muerte.
11. Identificar el tiempo de estadía hospitalaria y la recuperación funcional de
los pacientes operados.

5
 MATERIAL Y METODO:
Se realizó un estudio observacional descriptivo de 10 pacientes operados de HSC

en el servicio de Neurocirugía del hospital Universitario Roberto Rodríguez de

Morón durante el periodo comprendido entre enero hasta diciembre del 2006. La

muestra de estudio se diseñó según muestreo estratificado con todos los

pacientes diagnosticados de HSC en el servicio de Neurocirugía en el periodo

estudiado, a los cuales se le aplico una encuesta realizada por el autor según la

bibliografía revisada, criterios de expertos e interés del servicio de Neurocirugía

considerándose como:

Criterio de inclusión:

1-Pacientes con diagnóstico imagenológico y/u operatorio de hematoma subdural

crónico.

Criterios de exclusión:

1-Pacientes que por un motivo ajeno a su enfermedad no pudieron ser seguidos o

encuestados

2-Pacientes que por negativa propia o de sus familiares, no recibieron ningún tipo

de tratamiento.

3-Pacientes ingresados por reacumulación del hematoma.

6
Los pacientes de esta manera seleccionados fueron encuestados utilizándose las

siguientes variables:

1-Edad y sexo.

2-Antecedentes patológicos o de traumatismo.

3-Factores predisponentes.

4-Medios diagnósticos utilizados.

5-Localización tomográfica del hematoma.

6-Tipo de cirugía.

7-Complicaciones.

8-Evaluación clínica y funcional pre y postoperatoria según Escala de Markwalder.

9-Mortalidad y sus causas.

Se adoptó como definición de HSC, aquella colección sanguínea de ese espacio,

en la cual se pudo observar durante la cirugía la presencia de una cápsula o

membranas, y en todos los casos la técnica quirúrgica empleada fue la

trepanación craneal uni o bilateral en dependencia del diagnóstico clínico e

imagenológico por TAC, que se coadyuvó con lavado de la cavidad y la colocación

de un drenaje cerrado al exterior, al ser todos los pacientes sometidos a cirugía.

7
Los casos que se encuestaron llegaron al servicio de Neurocirugía a través de las

consultas externas o de cuerpo de guardia, interconsultas con otras

especialidades o casos detectados con exámenes imagenológicos. Estos fueron

evaluados mediante la escala de Markwalder, al diagnostico y después del

tratamiento quirúrgico.

Los datos obtenidos mediante la encuesta se procesaron en una computadora

Pentium III compatible y se aplicaron métodos de estadística descriptiva del

programa estadístico SPSS para Windows.

Los resultados obtenidos se ilustraron en formas de tablas y gráficos, utilizando

medidas estadísticas de porcientos.

8
CONTROL SEMANTICO:
1. Agujero de trépano: orificio practicado en la bóveda craneal mayor siempre

de 0,5 cm.

2. Trefinación: orificio practicado en la bóveda craneal siempre menor de 0,5

cm.

3. Craneotomía: realización de ventana ósea a través de la obtención de un

colgajo músculo cutáneo y óseo que permite el acceso a estructuras

intracraneales con restitución anatómica final de estos planos removidos.

4. Craniectomía: resección de fragmento óseo siempre considerado mayor de

3 cm en su diámetro sin su restitución al final del proceder.

5. Membranectomía o capsulectomía: resección de la membrana externa del

hematoma.

6. Mortalidad médica: es aquella muerte cuya causa directa es médica.

Mortalidad quirúrgica: muerte relacionada por una causa de tipo directa de

acuerdo con el proceso quirúrgico, que ocurre dentro de los primeros 30 días del

postoperatorio.

9
RESULTADOS:

Tabla 1. DISTRIBUCIÓN SEGÚN SEXO Y EDAD DE LOS

PACIENTES
Distribución de Pacientes Según Edad.

Edad (Años) Masc. % Fem. % Total %

81-90 4 80 3 60 7 70
91 y mas 1 20 2 40 3 30
Total 5 100 5 100 10 100
Fuente: Encuesta

En cuanto a la edad y el sexo, 5 casos fueron varones para un 50 % y 5 mujeres

para un 50 %.

Tabla 2. Enfermedades asociadas.

Enfermedades Asociadas.
No.
Enfermedades Casos %
Cardiovasculares 9 90
HTA 6 60
Diabetes Mellitus 3 30
Demencia 5 50
Parkinson 1 10
Respiratorias 3 30
Total 97
Fuente: Encuesta

En nuestra serie se encontró que las enfermedades cardiovasculares y la HTA son

las principales enfermedades asociadas.

Tabla 3. Antecedentes de trauma craneoencefálico.

10
Antecedente. Trauma y Tipo de Trauma.

Trauma Casos n = 10 %
Simple 6 60
Menor 2 20

P<0.001
Fuente: Encuesta.

El principal antecedente es el trauma craneoencefálico (TCE) presente en 8 casos

para un 80%, siendo más frecuente el trauma simple correspondiendo a 6 casos

para un 60%.

Tabla 4. Factores predisponentes.

Factores Predisponentes

Factores No. Casos %

Alcoholismo 3 30
Discrasias 1 10
Desnutrición 1 10
Antiagregantes
Plaquetarios. 5 50
Total. 10 100

Fuente: Encuesta.

Se relaciona mucho el etilismo presente en 3 casos (50%) de esta serie, aunque

se cree que es un factor subyacente en un número mayor de casos .El siguiente

antecedente en importancia es la toma de antiagregantes plaquetarios o

anticoagulantes reportado en un 50% de los casos.

Tabla 5. Signos y síntomas al ingreso.

11
Signos y Síntomas al diagnóstico
No.
Síntomas Casos %
Cefalea 9 90
Hemiparesia o Plejía 4 40
Alteración de conciencia 10 100
Cambios de Carácter 7 70
Cuadriparesia o Plejía 1 10
Ataxia 7 70
Rigidez Descerebración 1 10
Vómitos 3 30
Perdida de Memoria 3 30
Paraparesia o Plejía 5 50
Trastorno de Lenguaje 2 20
Papiledema 1 10
Crisis Comiciales 1 10

Fuente: Encuesta.

Las manifestaciones clínicas varían, aunque se destaca como síntoma la

alteración de conciencia presente en 10 casos (100%) y la cefalea presente en 9

casos (90%), seguido de los signos de focalidad motora (hemiparesia o

hemiplejia). respectivamente.

Tabla 6. Escala de Markwalder.

Grados de Markwalder al ingreso.

Grados No. Casos %

0 - -
1 3 30
2 4 40
3 2 20
4 1 10

Total 10 100

Fuente: Encuesta.
En cuanto a la evaluación clínica y funcional utilizada al ingreso (escala de

Markwalder), no hubo pacientes evaluados en grado 0, se evaluaron 3 pacientes

12
 en grado 1 (30 %), 4 pacientes con grado 2 (40 %), 2 pacientes con grado 3

(20 %) y 1 pacientes con grado 4 (10 %).

Tabla 7. Lateralidad del hematoma y desplazamiento de la

línea media.

Lateralidad del hematoma y desplazamiento de la línea media

No de
Lateralidad Localización casos % Desplazamiento de Línea media.
> 1 cm. <1 cm. no

Unilateral Izquierdo 6 60 2 4 0
Derecho 2 20 1 1 0
Bilateral Simultáneos -
Izq. > Der. 1 10 0 1 0
Der. > Izq. 1 10 0 0 1
P<0.001
Fuente: Encuesta.

En cuanto al diagnóstico este fue realizado en su totalidad a través de la

tomografía de cráneo simple.

En 6 casos (60 %) el hematoma estaba localizado en la convexidad cerebral

izquierda, en 2 casos (20 %) en la convexidad cerebral derecha y en los restantes

2 pacientes 20 %) fueron bilaterales, predominando en todos los casos la

localización en los lóbulos frontales.

Tabla 8. Características de la densidad del hematoma.

13
P<0.001
Fuente: Encuesta.
Características No de casos. %
Homogéneos. 7 70
Hipodensos 6 60
Isodensos. 1 10
Hiperdensos. 0 0
Heterogéneos. 3 30
Hipo-isodensos. 1 10
Iso-Hipodenosos. 0 0
Hipo-hiperdensos. 1 10
Hipo-iso-hiperdenso. 1 10
Total 10 100

En cuanto a la densidad del hematoma la imagen hipodensa predominó siendo

así en 7casos (70 %), siendo isodenso en 1 casos (10 %) y siendo de aspecto

mixto en 3 casos (30 %) por la presencia de imágenes hiperdensas que se

interpretaron siempre como resultado de un sangrado reciente.

Tabla 9. Tipo de Tratamiento Quirúrgico.

No.
Tipo Casos %
Trépano Parietal y Frontal Unilateral 4 40
Trépanos Parietal y Frontal Bilaterales 2 20
Trépano Parietal, Frontal y Temporal Unilateral 1 10
Craniotomía y membranectomía. 1 10
Trépano Frontal Único 1 10
Trépano Parietal Único 1 10
TOTAL 10 100

14
El tipo de procedimiento quirúrgico se basó fundamentalmente en el estado clínico

del paciente, la edad, el volumen y la localización del hematoma, así como en la

decisión del cirujano encargado del paciente en cuestión. Aunque en todos los

casos se realizaron agujeros de trépanos y se colocó un drenaje subdural

exteriorizado por contra incisión de forma. El drenaje se mantuvo por 2 o 3 días

como promedio en función del volumen drenado. Se empleó profilaxis antibiótica

postoperatoriamente en todos los casos.

Tabla 10. Técnica anestésica empleada.

Técnica anestésica. No. de casos. %

General endotraqueal 2 20
Local y sedación. 8 80
TOTAL 10 100
En cuanto a la técnica anestésica, se empleó anestesia local y sedación en 8

casos (80 %) de los 10 pacientes y anestesia general endotraqueal en el resto. La

indicación de anestesia local se tuvo en cuenta en pacientes con edad muy

avanzada y patologías de base que contraindicaran otro tipo de actuación.

Gráfico 1. Volumen del hematoma evacuado.

15
 Le

Volumen
3 1

37,5% 3,7%
2
11,0%

4
47,8%

yenda: 1.21 a 40 cc.

2.41 a 60 cc.
3.61 a 80 cc.
4.80 y más

P<0.001

La cantidad de hematoma evacuado predominó en más de 80 centímetros cúbicos

en 7 casos (70 %), siempre se colocaron drenajes cerrados al exterior y estos se

retiraron principalmente al tercer día.

16
 Tabla 11. Complicaciones quirúrgicas.

Complicaciones Quirúrgicas
Complicación Casos n = 10 %
Reacumulación 2 20
Pneumoencéfalo 1 10
Hematoma
Intraparenquimatoso 1 10

Fuente: Encuesta.

Uno de los aspectos más importantes del tratamiento del HSC son sus

complicaciones, en particular la recurrencia, la más frecuente de ellas. En nuestra

serie, el HSC se reacumuló en 2 de los10 casos (20 %) en un primer momento.

Otras complicaciones presentes han sido el hematoma intraparenquimatoso (HIP)

con 1 casos (10 %)

El tratamiento quirúrgico de la recolección tuvo características particulares, sobre

todo en dependencia de la elección de la técnica según el criterio del

neurocirujano del paciente, aunque a todos los casos se le realizó en una primera

ocasión ampliación del agujero de trépano y recolocación del drenaje, seguido por

la craniectomia y la membranectomía con 1 casos y nuevo agujero de trépano y

colocación de un drenaje en el otro caso.

17
 Grafico 2. Causas de mortalidad

Causas de Mortalidad
100

80

60

40
Porcentaje

20

0
,00 3,00 4,00 5,00 6,00 8,00 9,00

Causas de Mortalidad

Leyenda: ,00.No fallece

3,00.Trombo embolismo pulmonar.
4,00.Arritmias Cardiacas.
5,00.Enf.Respiratorias.
6,00.Sangramiento Digestivo.
8,00.Sepsis generalizada.
9,00.Edema cerebral.

P<0.001

La mortalidad postquirúrgica ascendió a una tasa del 12,5 %, falleciendo 1

paciente de los 10 casos y no relacionado directamente con la intervención

quirúrgica. Las diversas causas de muerte fueron entre otras las enfermedades

respiratorias principalmente.

18
 Tabla 12. Estadía hospitalaria

La estadía hospitalaria desde el ingreso predominó en un intervalo de 5 a 15 días

Estadía No. de casos. %
< 5 días. 1 10
5- 15 días. 6 60
15 días a un mes. 3 30
Total 10 100
para un 60 % comparadas con el 10 % de menos de cinco días y del 30 % de 15

días a un mes.

Escala de Markwalder
Al Egreso

3,00
10%
2,00
10%
,00
10%

1,00
70%

19
Leyenda: ,00.No egresó.
1,00.Grado 0.
2,00.Grado 1.
3,00.grado 2.

La evaluación clínica al egreso se hizo de acuerdo a la escala de Markwalder

donde 7 pacientes (70 %) estuvieron con grado 0, 1 pacientes (10%) con grado 1 y

1 pacientes (10 %) con grado 2, no se recogieron pacientes con grado 3 y 4 , se

ilustran estos resultados en el gráfico.

DISCUSION:
La incidencia del HSC se ha incrementado en los últimos años debidos

fundamentalmente a un incremento en la expectativa de vida y el empleo rutinario

de la Tomografía Axial Computarizada (TAC), en la evaluación de diferentes

cuadros neurológicos. En la mayoría de las series de HSC existe un claro

predominio de los varones sobre las mujeres con relaciones de 1 a 3, relacionado

con la mayor incidencia de traumatismos craneales en los varones. Sin embargo

cuando nos centramos en series de ancianos, esta relación disminuye de forma

significativa, Gelabert et al, publican en su serie una proporción de 1.7 a 1 .Debido

probablemente a una mayor longevidad de las mujeres, aunque sigue existiendo

predominio masculino según corrobora Fogelholm y Waltimo. 6,9

En el estudio realizado por Vega de 100 casos en un período de 10 años en el

servicio de neurocirugía del Hospital provincial de Camagüey, la incidencia de

HSC fue mayor en los pacientes de más de 80 años, lo cual coincide con el

presente estudio, en el cual el mayor número de pacientes representó el grupo

etáreo de más de 80 años con un 72,0%. 20 Resultados semejantes obtuvo Lacerda

20
Gallardo en el año 1999 en el estudio de los resultados quirúrgicos del HSC en un

periodo de 2 años, en el Hospital Provincial de Morón, obteniendo como edad

promedio de presentación de la entidad los 66, 5 años. 89,102 Gastone Pansini en

Florencia, Italia en un estudio de 159 pacientes reporta una media de aparición de

la entidad de 76,4 años.90 Otros estudios que coinciden con estas estadísticas son

los de Delgado y Cogolludo, de Jesús et al, los que evidencian que la incidencia

se incrementa entre la quinta y séptima década de la vida. Estudios retrospectivos

de Norteamérica reportan que el 56% de los pacientes se encontraban entre la

quinta y sexta década de la vida, también se evidencian en otras series que más

de la mitad de los casos son pacientes mayores de 60 años, con una incidencia de

7,35 x 100 000 habitantes21 En 1975 Fogelholm y Waltimo demuestran una

casuística de 1,73 casos x 100 000 habitantes en Finlandia,9 y recientemente

Burgeois et al publican una de 4,4 y 17,8 casos x 100 000 habitantes en una

población general y en mayores de 80 años respectivamente, resultados que

coinciden con nuestro estudio.41 En la presente serie predominó el sexo masculino

con una proporción de 4:1, lo que se asemeja a los reportes de Lacerda, Vega,

Cogolludo y Sambasivan.20, 21, 89, 91,93

Esto se debe a que los TCE son más

frecuentes en el sexo masculino, esta proporción se invierte en las etapas más

avanzadas de la vida ya que las mujeres son más longevas .84,85,98

Existe un consenso en cuanto a la importancia del reconocimiento inicial de las

enfermedades asociadas, así como de su correcta evaluación y estabilización, con

el fin de seleccionar y ajustar la terapéutica quirúrgica específica y la conducta

anestésica en cada caso, prevenir las complicaciones médicas o quirúrgicas, para

finalmente brindar una buena calidad de vida a este grupo de pacientes, en

nuestra serie, las enfermedades asociadas cardiovasculares representaron 24,3%,

21
seguidas de la HTA con 18,4% y 10,3% la diabetes mellitus. Resultados similares

obtuvieron Vega, Lacerda y Gelabert et al. 20, 44, 45, 89

Esto ocurre por la marcada

prevalencia del HSC en las edades avanzadas, estudios realizados en EUA,

evidencian el 75% de los individuos de más de 65 años tiene al menos una

enfermedad asociada y son más frecuentes las complicaciones neurológicas que

las sistémicas .20

En la encuesta nacional sobre población de 60 y más años, patrocinada por la

OPS y realizada en Cuba en 1985, se obtuvo que el 69,6% de los encuestados

padecían de una enfermedad crónica asociada y el 13,9% de alguna alteración de

los sentidos, la HTA ocupó el primer lugar seguido de la diabetes mellitus y la

cardiopatía isquémica lo que se corresponde con nuestro estudio .92,93

El HSC se ve favorecido además por una serie de circunstancias como son la

ingesta abusiva de alcohol que además de alterar la agregación plaquetaria y

aumentar la fibrinolisis provoca que los consumidores abusivos sufran con

frecuencia caídas con TCE de diversa intensidad.

El alcoholismo crónico es también un factor comúnmente asociado siendo

documentados en alrededor del 50% de los pacientes reportados por Fogelholm y

Waltimo. 6,9

En nuestra serie la incidencia de consumo de alcohol fue significativa (30%),

44, 45
coincidiendo con igual cifra reportada por Gelabert et al y comparado con el

14% publicado por Sambasivan 91 y Ernestus et al. 64,97

Un segundo factor predisponente y especialmente importante en la población

geriátrica es la administración de fármacos anticoagulantes antiagregantes,

predominando en nuestras series el consumo de ácido acetil salicílico,

22
representando un 50%. Las estadísticas evidencian 12 – 20% de consumo de

estos fármacos, lo cual se debe a la cultura de nuestro pueblo en relación con el

uso del medicamento como profilaxis de la isquemia cerebral o cardíaca y como

analgésico o antipirético de uso común, a lo que se le suma a la fácil disponibilidad

del mismo en nuestro medio.44, 45,105

Otros factores como enfermedades

hematológicas, quistes aracnoideos, tumores intracraneales o derivaciones

ventriculares no se recogieron en nuestros pacientes.

Una historia de trauma craneal es obtenida en aproximadamente la mitad de los

casos hasta las ¾ partes de los pacientes .6, 9, 10, 14

La incidencia de traumatismos previos se pudo observar en el 86,76%, esto

91
coincide con las series de Sambasivan y otros las cuales oscilan entre 50 y

75%, y la de Lacerda que presenta un 95%.

El síntoma más común de un paciente aquejado con un HSC, es la cefalea, vista

en un 80 % de los individuos en muchas series. 6, 9, 14

Otros síntomas incluyen letargia, trastornos de la memoria, confusión, debilidad,

naúseas, vómitos, cambios visuales y convulsiones. Frecuentemente los pacientes

suelen quejares de solamente de cefaleas y no tienen hallazgos neurológicos mas

6, 9, 14
que otros trastornos ligeros de la memoria. Un nivel disminuido de conciencia

es relativamente común, sin embargo es visto en 28 a un 100 % de los pacientes.

6, 9, 26, 27

Un defecto motor ocurre en un 24 a 62 por ciento de los pacientes, usualmente

manifestadas como anormalidades de la estabilidad descrita como apraxia o

ataxia. La pérdida de la memoria o confusión, o ambas son vistas en

aproximadamente un tercio de los pacientes, el papiledema en un cuarto de los

pacientes y disfasia en 10 a un 20 por ciento de los pacientes.1, 6, 9, 22

23
La presentación clínica en nuestra serie fue similar a la de otros estudios: Ernestus
64
,Kotwika 47, Sambasivan,91 Gelabert 44,45
donde siempre en la población anciana

el HSC se presenta de forma diferente que en la población de menor edad, lo que

ocurre por la mayor tolerancia intracraneal de los primeros por la atrofia cerebral;

después del traumatismo los ancianos tienen un período de latencia mayor, los

signos de hipertensión intracraneal como cefalea y edema de papila son menos

frecuentes, lo que no se recoge de igual forma en nuestra serie en cuanto a la

cefalea, que se reporta en casi la totalidad de los casos (89,7%). Esto lo

consideramos por el siempre exhaustivo interrogatorio realizado al ingreso, donde

se registra el más mínimo episodio de cefalea. El cuadro clínico al ingreso y

egreso fue evaluado por la Escala de Markwalder; en algunos casos donde se

había registrado al ingreso la evaluación por escala de Bender se tradujo a la

21
escala de Markwalder siempre. Se realizo el análisis comparativo con las series

de Ernestus et al 64, Kotwika et al 47, Drapkin 16 , Richter 5 et al y Gastone Pansini 90,

quienes adoptaron el mismo método de evaluación sin obtener diferencias

significativas.

El diagnóstico se realizó clínico e imagenológicamente siendo por TAC de cráneo

simple en la mayoría de los casos, donde la densidad tomográfica predominante

fue la hipodensa homogénea (< 25 UH), coincidentemente con las series

generales. 40,45,60,84,85,90,91

Gelabert et al, plantea que en HSC isodensos y bilaterales puede estar indicado el

empleo de la IRM aunque en la valoración del HSC la TAC sigue siendo la

principal técnica diagnóstica.44, 45. También el uso de contraste al realizar la TAC

de cráneo nos ofrece nuevas pautas para el diagnóstico. 107 En estudios recientes

se ha visto la eficacia del diagnóstico y seguimiento de pacientes a través de la

24
 81, 96, 103
técnica de difusión en la RMN, en nuestro estudio esta no se recoge en

ninguno de los casos.

En nuestro estudio se demostró mayor frecuencia de presentación en el hemisferio

izquierdo (60%) en relación con el derecho con predomino en los lóbulos frontales

y parietales, estas estadísticas coinciden con los resultados expuestos por otros

autores .60, 91

La localización bilateral en nuestra serie fue del 20%, estos se presentan

generalmente en la tomografía de forma isodensa, dato este que se compara con

series generales. 44, 45, 60, 91, 93, 101, 102, 107, 108

El HSC es una entidad frecuente en la población de edad avanzada, con

tratamiento neuroquirúrgico relativamente fácil y pronóstico relativamente

favorable. Pero incluso así no se ha podido esclarecer su fisiopatología y etiología

exactas y tampoco se ha logrado un acuerdo en las diferentes actitudes

terapéuticas y técnicas quirúrgicas. Respecto al momento de su evacuación

quirúrgica parece claro que corresponde con el momento de aparición del cuadro

clínico y la realización del diagnóstico imagenológico que demuestra el tamaño y

volumen del hematoma, así como el grado de compresión sobre estructuras

vecinas. Actualmente se considera el tratamiento quirúrgico como más óptimo

frente al tratamiento conservador debido al éxito relativo de este último, después

de objetivar que la evacuación del hematoma reduce el riesgo de resangrado

agudo, la amenaza de la enfermedad y el tiempo de evolución de la misma. En

nuestra serie se realizó siempre el tratamiento quirúrgico, realizando trépanos

evacuadores y drenaje al exterior cerrado, siempre de primera instancia, excepto

en un caso en que se realizó una craniotomía lo que coincide con reportes de

series desde Markwalder hasta las actuales.21, 44, 45, 60, 97, 108, 109
25
La elección de la técnica quirúrgica es un tema de controversia en la bibliografía

neuroquirúrgica desde hace años. Se comenzó con la craniotomía y

membranectomía por la convicción de que se necesitaba extirpar las membranas

del hematoma para evitar su recidiva; esta teoría no es aceptada en la actualidad

por la mayoría de los autores, ya que se ha visto que con otras técnicas menos

invasivas también se evitan las recidivas.

Como el principio de resección de las membranas en la craniotomía es lo

fundamental y la evacuación por agujeros de trépanos tiene el objetivo de liberar

el fluido del hematoma nos hace creer que la resección de las membranas no

necesariamente disminuye la tasa de recurrencias. En nuestra serie el caso de

craniotomía se realizaro por considerar en el estudio tomográfico la presencia de

membranas gruesas, Por tanto la craniotomía se ha relegado a casos de

hematomas sólidos, imposibilidad de reexpansión cerebral o reacúmulos

60 59
importantes Hostalot Weigel y otros. Sin embargo lo planteado hace pensar

que la membrana en si es la promotora de la cronicidad, y la resección del fluido

del hematoma debe ser suficiente como principio primario de la cirugía. Esta

hipótesis se sustenta por los estudios de laboratorio recientes mostrando que el

fluido del hematoma contiene altas concentraciones de citokinas vasoactivas. La

alta concentración de endotelio vascular se deriva del factor de crecimiento

vascular, por ejemplo puede relacionarse con la formación de las membranas del

hematoma. Además el fluido del hematoma contiene mediadores de la inflamación

y factores fibrinolíticos los cuales juegan un papel en el desarrollo del hematoma.

El riesgo de recurrencia se incrementa cuando la concentración de factor

fibrinolítico permanecen altos en el fluido drenado postoperatoriamente. Cada vez

se opta por abordajes quirúrgicos menos invasivos. La evolución ha ido desde la

26
craneotomía, a la trefinación, al uso de agujeros de trépanos y en los últimos años

al mini trépano. Otras técnicas propuestas para el tratamiento del HSC, incluyen la

implantación de una válvula de derivación desde el espacio subdural al peritoneo o

el empleo de técnicas endoscópicas sobre todo en los hematomas multitabicados

44, 45, 60, 84, 85, 91, 97, 99, 104
, en nuestro servicio solo se han usado técnicas evacuadoras

con agujeros de trépano, craneotomía o craniectomía según el caso, debido a que

no se dispone de instrumental para realizar las técnicas antes citadas.

En nuestra serie siempre se realizó irrigación intraoperatoria de la cavidad con

solución salina, hasta que el líquido saliera claro finalmente, lo que se reporta en
20 89 75 60
otras series como la de Vega , Lacerda , Suzuki , Hostalot y otros. La

intención de la irrigación es remover completamente el hematoma o al menos diluir

su contenido. El valor de esta data en la disminución de la tasa de recurrencia

como lo demuestran estos autores y al compararlos con otras series donde no se

realizó la irrigación de la cavidad, Aoki demuestra una reducción de un 29% a un

6,7%.55 En dos estudios se fundamenta la importancia de la irrigación en los

cuales demuestran una disminución de las recurrencias en el grupo donde se

realizó irrigación postoperatoria con influjo y reflujo continuo de la cavidad, Ram et

al.82

Desde la serie de Tabbador y Shulman, en que se propone la utilización de una

pequeña perforación craneal con la implantación de un drenaje Subdural al

exterior, técnica que se expandió y popularizó entre los neurocirujanos,

50,60
constituyendo la base del tratamiento del HSC en la actualidad .También en

nuestra serie se utilizó siempre el drenaje Subdural cerrado al exterior, lo que

coincide con el registro de otras series Vega 20,Lacerda 89, Markwalder 21, Wakai 76

y Kwon et al, donde siempre al compararlo con series donde no se colocan

27
drenajes existe una evolución mejor con disminución de la recurrencia, Wakai (5%

a 33%).76 En otros estudios se reportan mejores resultados al colocar la punta del

drenaje en la posición frontal con una tasa de recurrencia de 5% con respecto a

las otras posiciones donde las tasas fueron mayores del 30% en todas ellas según
89,
un estudio de Nakaguchi explicándolo por la evacuación más óptima del aire

subdural de la convexidad frontal, siendo este aire considerado un factor de riesgo

para la recurrencia y siempre es la causa de recurrencias y el fallo de la

reexpansión cerebral . En nuestra serie en todos los casos se colocó un drenaje

en la posición frontal. En estudios recientes se demuestra que el volumen del

hematoma por debajo de los 200 ml incrementa la tasa de recurrencia de un 0% a

89, 95, 106, 116
un 6,4% en nuestra serie se recoge la predominancia de los volúmenes

por debajo de esta cantidad lo que consideramos se puede asociar con la tasa de

recurrencias obtenida.

El HSC se desarrolla en un periodo mayor de dos semanas, durante este cerca de

90 ml del hematoma debe ser equilibrado por la capacidad de reserva craneal sin

un detrimento en la elevación de la presión intracraneal.

La craniotomía a través de los agujeros de trépanos ha sido el proceder más

comúnmente utilizado en los últimos 20 años. Su aceptación y difusión se basa en

su seguridad. La tasa de morbilidad y mortalidad de craniostomía por agujeros de

trépanos son comparables con aquellos de craniostomía por trefinación siendo las

tasas de recurrencias similares a las recogidas con la craniotomía. La craniotomía

sigue siendo la técnica con el menor riesgo de recurrencia, en nuestra serie no se

reportó reacumulación en los casos en que se realizó esta técnica (Anexo 15), la

inconveniente de esta es el aumento de la mortalidad, debido al relativo aumento

de la mortalidad postoperatoria .89, 91, 93, 97, 109-115

28
La complicación más frecuente encontrada en nuestra serie fue la reacumulación

del hematoma (12,5%), valores superiores a los encontrados por Gastone Pansini

(6,3%),90 Gilberto Ka – Kit (5,5%) .86 Contradictoriamente existen otros estudios

que evidencian valores superiores como son los de Hostalot (17,2%)60 y

91
Sambasivan con 18,3%; así como series generales que muestran un 20%, para

la evacuación por agujeros de trépano. En nuestra serie se realizó este análisis

comparativo en dependencia de este tipo de evacuación y la reacumulación

resultando una tasa de 11,2 % (Anexo 15). La tasa de reacumulo reportada en la

bibliografía se sitúa entre 8 y 45 %. 91, 93, 94,97,105,106,108,110

Las infecciones fueron escasas en nuestra serie, tanto el empiema (1,5%) y

absceso cerebral (0,7%), lo que coincide con el menos de 1% de las series

generales, así como la de Hostalot que plantea la ausencia de infecciones en su

serie.60 En este estudio la baja tasa de infecciones se debe al uso de antibióticos

perioperatorios profilácticos en todos los casos.

En la mayoría de los estudios extensos la mortalidad posquirúrgica no rebasa el

10% como el primer estudio de McKissock que reportó una mortalidad del 6% en

una casuística de 212 HSC 1 y la de Gelabert con 7,0% 44, 45 y Gilberto Ka – Kit con

3,7%.86 En la presente investigación la mortalidad fue de un 12,5%, lo cual está

relacionado no sólo con el predominio de la edad avanzada sino con la morbilidad

por infecciones respiratorias que alcanzan un 11,8% y constituye la más frecuente

complicación médica, así como la admisión hospitalaria con pobre gradación

clínica de Markwalder, 21 es decir en estado semiinconsciente o inconciente, lo que

coincide con los planteamientos de aumento de la mortalidad de la serie de

47 88.
Kotwica y Brzezinski Cabe destacar que esta alta mortalidad se relaciona

siempre con pacientes de edad avanzada, con enfermedades de base

29
importantes, en la mayoría de los casos con colecciones subdurales que ejercían

gran efecto de masa, que produjeron fallo de la reexpansión cerebral y reacúmulos

del HSC (anexo 13,15).Consideramos muy importante el diagnóstico precoz, la

intervención quirúrgica temprana y el manejo posterior del paciente en salas de

atención al grave para evitar las complicaciones, conductas que realizamos en el

servicio para disminuir la morbilidad y mortalidad.

El otro a factor a considerar es la reintervención después de la reacumulación, que

en nuestro estudio se realizó en todos los casos, aumentando la estadía y la tasa

de infecciones, a pesar de que en forma general la estadía fue menor de 15 días ,

lo que coincide con otras investigaciones .45 ,44 ,60 ,91 ,103 ,107

CONCLUSIONES:
30
• El HSC es más frecuente en varones entre 81 y 90 años.

• Las enfermedades asociadas mas frecuentes fueron las cardiovasculares.

• El trauma craneal simple es la causa principal de HSC.

• El principal factor predisponerte fue la toma de antiagregantes plaquetarios

seguido del etilismo.

• La cefalea y los trastornos de conciencia fueron los hallazgos clínicos

más frecuentes.

• Según la escala de Markwalder la mayor cantidad de casos perteneció al

grupo 2.

• La mayor cantidad de hematomas fueron unilaterales con desplazamiento

de la línea media.

• Según la TAC la mayoría de los hematomas fueron hipodensos.

• Se realizaron trépanos evacuadores de primera instancia en casi la

totalidad de los casos.

• La técnica anestésica mas utilizada fue local y sedación.

• Predominaron los hematomas de mas de 80 CC.

• La principal complicación de la cirugía fue la reacumulación.

• La mortalidad no fue elevada.

• La estadía hospitalaria predominante fue 5-15 días.

• El grado de recuperación clínica funcional al egreso fue buena.

31
RECOMENDACIONES:
• Realizar de urgencia una TAC de cráneo en pacientes mayores de 80 años

con índices de sospecha mínimos.

• Realizar la cirugía siempre de urgencia, para ofrecer una mejor evolución y

recuperación postoperatoria.

• Realizar un análisis particular del manejo postoperatorio en las unidades de

atención al paciente grave.

32
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ANEXOS.
Cuadro: 1. Clasificación según escala de Bender

Grado Características
I Completamente alerta y consciente, función mental

normal, pocos signos focales neurológicos o

45
 ausencia de ellos.
II Somnolientos o letárgicos, síndrome mental orgánico,

signos neurológicos focales.

III Estuporoso, síntomas mentales orgánicos notables,

signos neurológicos focales pronunciados.

IV Coma o signos de hernia cerebral.

Cuadro: 2. Clasificación según escala de Markwalder:

Grado Características

0 No presenta déficit neurológico.

I Completamente alerta y orientado, síntomas mínimos

como cefalea.
II Somnolencia o desorientación acompañado de déficit

variable como hemiparesia.

III Estupor pero con respuesta a estímulos dolorosos.

46
 Déficit neurológico importante.
IV Coma con ausencia de respuesta a estímulos

dolorosos. Datos de descerebración o decorticación.

47
 ENCUESTA

Nombre y apellidos:
______________________________________________________
Historia Clínica: _____________________
1.Consecutivo. _____________________
2.Procedencia.
1.Consulta externa.
2.Cuerpo de guardia.
3.Sala de neurocirugía.
4.Otras.
3.Edad.
1. 80-90 años.
2. 91 y más.
4.Sexo.
1.masculino.
2.Femenino.
5.Enfermedades neurológicas asociadas 1)No ,2)Si.
1.Demencia. Si.____ No____.
2.Parkinson. Si.____ No____.
3.Enfermedad cerebrovascular. Si__ No____.
4.Neoplasia. Si.____ No____.
6.Enfermedades asociadas extraneurológicas. 1)No ,2)Si.
1.Cardiovasculares. Si.____ No____.
2.HTA. Si.____ No____.
3.Diabetes Mellitus. Si.____ No____.
4.Respiratorias. Si.____ No____.
5.Digestivas. Si.____ No____.
7.Factores predisponentes.
1.Alcoholismo.
2.Discrasia sanguínea.
3.Desnutrición.

8.Uso de fármacos previos al ingreso.

48
 0.No utilizó.
1.Acido Acetil Salicílico.
2.Heparina.
3.Antagonistas de la vitamina K.
4.Otros.

9.Antecedente del traumatismo.

1.Trauma simple.
2.Trauma menor.
3.Trauma moderado.
4.Trauma grave.

10.Periódo de tiempo entre el trauma y el diagnóstico.

1.entre 21 y 30 días.
2.entre 1 y 3 meses.
3.entre 3 y 6 meses.
4.Más de 6 meses.

11.Signos y síntomas al ingreso.1 )No ,2)Si.

1.Cefalea. Si.____ No____.
2.Vómitos. Si.____ No____.
3.Trastornos neuropsiquiatricos. Si.____ No____.
4.Cambios de carácter. Si.____ No____.
5.Crisis Comiciales. Si.____ No____.
6.Pérdida de la memoria. Si.____ No____.
7.Alteraciones de la conciencia. Si.____ No____.
8.Trastornos de la esfera psiquica superior. Si.____ No____.
9.Hemiparesia o plejía. Si.____ No____.
10.Paraparesia o plejía. Si.____ No____.
11.Cuadriparesia o plejía. Si.____ No____.
12.Rigidez de descerebración. Si.____ No____.
13.Rígidez de decorticación Si.____ No____.
14.Trastornos sensitivos. Si.____ No____.
15.Trastornos del lenguaje. Si.____ No____.
16.Alteraciones pupilares. Si.____ No____.
17.Papiledema. Si.____ No____.

12.Escala de Marwalder.
1.grado 0.
2.grado 1.
3.grado 2.
4.grado 3.
5.grado 4.

49
13.Complementarios realizados.
1.Rx simple de cráneo.
3.EEG.
6.TAC de cráneo.

15.Localización del hematoma.

1.frontal derecho.
2.parietal derecho.
3.temporal derecho.
4.occipital derecho.
5.frontal izquierdo.
6.parietal izquierdo.
7.temporal izquierdo.
8.occipital izquierdo.
9.Fosa posterior.
10.interhemisférico.

16.Densidad tomográfica.
0.No Tiene.
1.Hipodenso.
2.Hiperdenso.
3.Isodenso.
4..Mixto.

17.Tratamiento médico después del ingreso.

1.Hidratación.
2.Analgésicos.
3.Esteroides.
4.Anticonvulsivantes.
5.Deshidratantes cerebrales.

18.Tratamiento quirúrgico.
1.Trépano parietal único.
2.Trépano parietal y frontal.
3.Trépanos parietales bilaterales.
4.Trépanos Par Y Front bilaterales.
5. Craneotomía y evacuación.
6. Trépano de fosa posterior.
7. Craniectomía y membranectomía.
8. Trépano temporal único.
9. Trépanos temporales bilaterales.
10. Ampliación del agujero de trépano hasta 3 cm.
11Perforación craneal con agujero menor de 5 mm.

19.Causas de tratamiento con antibióticos.

50
 1.Profilaxis preoperatoria.
2.Infección del Sistema Nervioso
3.Infecciones extraneurológicas.

20.Tipo de anestesia.
1.Local.
2.Local y sedación.
3.General endotraqueal.
4.General Endovenosa.

21.Tipo de apertura dural.

1.Cruciforme.
2.Puntiforme.

22.Características del coágulo.

1.Sangre Licuada.
2.Coágulo organizado.
3.Mixto.

23.Volumen del hematoma.

1.Menos de 20 cc.
2.21 a 40 cc.
3.41 a 60 cc.
4.61 a 80 cc.
5.80 o más.

24.Irrigación de la cavidad.
1.Solución isotónica.
2.Solución antiséptica.
3.Solución oxidante.
4.Combinada.
5.No.

25.Cantidad de Drenajes.
1.Uno.
2.Dos.
3.Más de dos.

26.Retirada de la sonda de drenaje.

1.Primer día.
2.Segundo día.
3.Tercer día.
4.Cuarto día.
5.Quinto día.
6.Más de cinco días.

27.Complicaciones de la cirugía. 1)No ,2)Si.

51
 1.Reacumulación. Si.____ No____.
2.Pneumoencéfalo. Si.____ No____.
3.Empiema subdural. Si.____ No____.
4.Absceso cerebral. Si.____ No____.
5.Sepsis de la herida. Si.____ No____.
6.Fístula de LCR. Si.____ No____.
7.HIP. Si.____ No____.
8.Fallo de la reexpansión. Si.____ No____.
9.Epilepsia. Si.____ No____.

28.Complicaciones médicas.
1.Infecciones Respiratorias.
2.Shock séptico.
3.Meningoencefalitis.
4.Enf.Cardiovascular.

29.Forma de tratamiento de la reacumulación.

0.No tratamiento.
1.Recolocación del drenaje y ampliación del agujero de trépano..
2.Nuevo trépano y drenaje subdural.
3.Craniectomía y membranectomía
4.Punción percutánea a través del trépano.

30.Estadía hospitalaria después de la cirugía.

1.Menos de 5 días.
2.de 5 a 15 días.
3.de 15 días a un mes.
4.Más de un mes.

31.Estado al egreso.
1.Vivo.
2.Fallecido.

32.Mortalidad.
1.Médica.
2.Quirúrgica.

33.Causas de muerte.
52
 0.No fallece.
1.IMA.
2.EAP:
3.TEP:
4.Arritmias cardiacas.
5.Enfermedades Respiratorias.
6.SDA.
7.FMO.
8.Sepsis generalizada.
9.Edema cerebral.
10.Hemorragia incontrolable.
11.Sangramiento transoperatorio.

34.Estado clínico al egreso según Markwalder.

0.No tuvo egreso.
1.grado 0.
2.grado 1.
3.grado 2.
4.grado 3.
5.grado 4.

35.Secuelas al egreso.
0.No tuvo egreso.
1.Presentes.
2.Ausentes.

36.Control tomográfico postoperatorio.

1.Se realizó.
2.No se realizó.

53