Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI MURID

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama orang : ..................................................


Pekerjaan : ..................................................
Alamat : ..................................................
Agama : ..................................................

Bahwa selaku orang tua / wali * ) dari siswa :

Nama : ..................................................
Jenis Kelamin : ..................................................
Diterima dikelas : ..................................................
Hubungan Keluarga dengan Murid : ..................................................

Menyatakan degan sesungguhnya bahwa:

1. Mengizinkan Siswa/i yang Tersebut diatas untuk mengikuti Proses Belajar


Tatap Muka di Kelas TP. 2020/2021 Masa New Normal.
2. Bersedia membimbing dan mengawasi Siswa/i tersebut diatas untuk mentaati
dan mematuhi Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan proses belajar
mengajar, tatap muka di kelas TP. 2020/2021 Masa New Normal.
3. Bersedia mematuhi dan mengikuti Peraturan serta Standar Protokol
Kesehatan yang telah ditetapkan Sekolah.
4. Siswa/i tersebut diatas mengikuti pendidikan sesuai Jadwal yang ditetapkan
Sekolah.
5. Tidak berkeberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti Standar Protokol
yang telah ditetapkan oleh Sekolah. 

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa
tanggung jawab yang penuh.

Kuala Cenaku, ..........................2020


Hormat saya,

Matrai

6000

(.....................................)
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini orang tua / wali * ) dari :

Nama Orang tua : .............................................................


Nama Siswa : .............................................................
Alamat : .............................................................

Dengan ini menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU * ) pembelajaran dengan tatap muka di
SD Negeri 012 Pulau Gelang Kecamatan Kuala Cenaku selama masa Pandemi Covid-19.

Demikianlah surat pernyataan ini saya berikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kuala
Cenaku, ..........................2020
Hormat saya,

Matrai

6000

(.....................................)
*) Coret yang tidak perlu