Akreditasi Klinik.

2019

KLINIK ELSHADAI
Jln. Mangga No. 58 Kaliombo Kota Kediri - Kode Pos 64126
Telp. 081357586818 - Email. elshadaiclinic@gmail.com - Fb. Klinik Elshadai
Pelayanan Pasien Umum & BPJS - Poli Umum - Poli Gigi - Apotek -Skincare

SURVEY KEPUASAN PASIEN

Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :

Petunjuk Pengisian Kuisioner :

1. Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan.
2. Isilah tingkat kepuasan untuk setiap kolom yang memberikan pelayanan untuk anda, jika
salah satu kolom dalam kuisioner ini tidak anda masuki lewati saja.
3. Check list ( √ ) di kolom yang disediakan, :
a. SP : Sangat Puas
b. P : Puas
c. TP : Tidak Puas
d. STP : Sangat Tidak Puas

Tingkat Kepuasan
NO Pertanyaan Nilai
SP P TP STP

PELAYANAN PENDAFTARAN

1 Menurut anda, apakah waktu tunggu pelayanan 30

menit ?

2 Menurut Anda, apakah sikap petugas melayani

dengan 5S (senyum, salam,sapa,sopan, santun) ?

Saran :

JAM PENDAFTARAN
 Akreditasi Klinik. 2019

1 Menurut Anda, apakah jam pendaftaran sudah sesuai ?

Saran :
PENYAMPAIAN ALUR PENDAFTARAN

1 Menurut Anda, apakah petugas sudah menjelaskan

alur pendaftaran yang ada diklinik ?

Saran :
PENYAMPAIAN INFORMASI YANG DIBUTUHKAN PASIEN

1 Menurut Anda, apakah Petugas sudah menjelaskan

lebih banyak informasi tentang pelayanan pendaftaran ?

Saran :

Compliance rate (CR) : …………………………………%