LAPORAN PENDAHULUAN

TB PARU DAN DESTROYED LUNG

A. Konsep Penyakit
1. Pengertian
Tuberkulosis Paru Tuberculosis paru adalah penykit menular langsung
yang disebabkan oleh kuman Tuberkulosis (Mycobacterium
Tuberculosis) yang sebagian besar kuman Tuberkulosis menyerang paru-
paru namun dapat juga menyerang organ tubuh lainnya. Kuman tersebut
berbentuk batang yang mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap
asam pada pewarnaan. Oleh karena itu, disebut juga sebagai Basil Tahan
Asam (BTA) dan cepat mati jika terpapar sinar matahari langsung namun
dapat bertahan hidup beberapa jam di tempat yang gelap dan lembab
(Muttaqin, 2012).
Tuberculosis (TBC) adalah infeksius kronik yang biasanya mengenai
paruparu yang disebabkan oleh Mycobacterium Tuberculosis. Bakteri ini
ditularkan oleh droplet nucleus, droplet yang ditularkan melalui udara
dihasilkan ketika orang terinfeksi batuk, bersin, berbicara atau bernyanyi
(Priscilla, 2012).
Tuberkulosis adalah suatu penyakit infeksius yang menyerang paru-
paru yang secara khas ditandai oleh pembentukan granuloma dan
menimbulkan nekrosis jaringan. Penyakit ini bersifat menahun dan dapat
menular dari penderita kepada orang lain (Santa, dkk, 2009).

2. Etiologi
Penyebab tuberkulosis adalah Myobacterium tuberculosae, sejenis kuman
berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-4/Um dan tebal 0,3-0,6/Um.
Tergolong dalam kumanMyobacterium tuberculosae complex adalah :
1.      M. Tuberculosae
2.      Varian Asian
3.      Varian African I
4.      Varian African II
5.      M. bovis.
Sebagian besar kuman terdiri atas asam lemak (lipid). Lipid inilah yang
membuat kuman lebih tahan terhadap asam (asam alkohol) sehingga
disebut bakteri tahan asam (BTA) dan ia juga lebih tahan terhadap
gangguan kimia dan fisis. Kuman dapat tahan hidup pada udara kering
maupun dalam keadaan dingin (dapat tahan bertahun-tahun dalam lemari
es). Hal ini terjadi karena kuman bersifat dormant, tertidur lama selama
bertahun-tahun dan dapat bangkit kembali menjadikan tuberkulosis aktif
lagi. Di dalam jaringan, kuman hidup sebagai parasit intraselular yakni
dalam sitoplasma makrofag. Makrofag yang semula memfagositasi malah
kemudian disenanginya karena banyak mengandung lipid (Asril
Bahar,2001).
Cara penularan TB  (Depkes, 2006)
1. Sumber penularan adalah pasien TB BTA positif.
2. Pada waktu batuk atau bersin, pasien menyebarkan kuman ke udara
dalam bentuk percikan dahak (droplet nuclei). Sekali batuk dapat
menghasilkan sekitar 3000 percikan dahak.
3. Umumnya penularan terjadi dalam ruangan dimana percikan dahak
berada dalam waktu yang lama. Ventilasi dapat mengurangi jumlah
percikan, sementara sinar matahari langsung dapat membunuh
kuman. Percikan dapat bertahan selama beberapa jam dalam
keadaan yang gelap dan lembab.
4. Daya penularan seorang pasien ditentukan oleh banyaknya kuman
yang dikeluarkan dari parunya. Makin tinggi derajat kepositifan
hasil pemeriksaan dahak, makin menular pasien tersebut.
 5. Faktor yang memungkinkan seseorang terpajan kuman TB
ditentukan oleh konsentrasi percikan dalam udara dan lamanya
menghirup udara tersebut.

3. Klasifikasi
Menurut Depkes (2006), klasifikasi penyakit TB dan tipe pasien
digolongkan:
1.   Klasifikasi berdasarkan organ tubuh yang terkena:
a. Tuberkulosis paru. Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang
menyerang jaringan (parenkim) paru. tidak termasuk pleura
(selaput paru) dan kelenjar pada hilus.
b. Tuberkulosis ekstra paru. Tuberkulosis yang menyerang organ
tubuh lain selain paru, misalnya pleura, selaput otak, selaput
jantung (pericardium), kelenjar lymfe, tulang, persendian, kulit,
usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin, dan lain-lain.
2.   Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan dahak mikroskopis, yaitu
pada TB Paru:
a. Tuberkulosis paru BTA positif.
1) Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya
BTA positif.
2)  1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto toraks
dada menunjukkan gambaran tuberkulosis.
3)  1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan biakan
kuman TB positif.
4) 1 atau lebih spesimen dahak hasilnya positif setelah 3
spesimen dahak SPS pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya
BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelah pemberian
antibiotika non OAT.
b. Tuberkulosis paru BTA negatif
 Kasus yang tidak memenuhi definisi pada TB paru BTA positif.
Kriteria diagnostik TB paru BTA negatif harus meliputi:
1) Paling tidak 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negatif
2) Foto toraks abnormal menunjukkan gambaran tuberkulosis.
3) Tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT.
4) Ditentukan (dipertimbangkan) oleh dokter untuk diberi
pengobatan.
3.   Klasifikasi berdasarkan tingkat keparahan penyakit
a. TB paru BTA negatif foto toraks positif dibagi berdasarkan
tingkat keparahan penyakitnya, yaitu bentuk berat dan ringan.
Bentuk berat bila gambaran foto toraks memperlihatkan
gambaran kerusakan paru yang luas (misalnya proses “far
advanced”), dan atau keadaan umum pasien buruk.
b. TB ekstra-paru dibagi berdasarkan pada tingkat keparahan
penyakitnya, yaitu:
1) TB ekstra paru ringan, misalnya: TB kelenjar limfe, pleuritis
eksudativa unilateral, tulang (kecuali tulang belakang),
sendi, dan kelenjar adrenal.
2) TB ekstra-paru berat, misalnya: meningitis, milier,
perikarditis, peritonitis, pleuritis eksudativa bilateral, TB
tulang belakang, TB usus, TB saluran kemih dan alat
kelamin.
4.   Tipe Pasien
Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya.
Ada beberapa tipe pasien yaitu:
a. Kasus baru
Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau
sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu).
b. Kasus kambuh (Relaps)
 Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat
pengobatan tuberculosis dan telah dinyatakan sembuh atau
pengobatan lengkap, didiagnosis kembali dengan BTA positif
(apusan atau kultur).
c. Kasus setelah putus berobat (Default )
Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan
atau lebih dengan BTA positif.
d. Kasus setelah gagal (failure)
Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif
atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih
selama pengobatan.
e. Kasus Pindahan (Transfer In)
Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki
register TB lain untuk melanjutkan pengobatannya.
f. Kasus lain :
Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas.
Dalam kelompok ini termasuk Kasus Kronik, yaitu pasien
dengan hasil pemeriksaan masih BTA positif setelah selesai
pengobatan ulangan.

4. Patofisiologi & Pathway

Tempat masuk kuman M.tuberculosis adalah saluran pernafasan, saluran
pencernaan, dan luka terbuka pada kulit. Kebanyakan infeksi tuberkulosis
terjadi melalui udara (airborne), yaitu melalui inhalasi droplet yang
mengandung kuman-kuman basil tuberkel yang berasal dari orang yang
terinfeksi. Saluran pencernaan merupakan tempat masuk utama jenis
bovin, yang penyebarannya melalui susu yang terkontaminasi.
Tuberkulosis adalh penyakit yang dikendalikan oleh respon imunitas
perantara sel. Sel efektornya adalah makrofag, sedangkan limfosit
(biasanya sel T) adalah sel imunoresponsifnya. Tipe imunitas seperti ini
biasanya lokal, melibatkan makrofag yang diaktifkan di tempat infeksi
oleh limfosit dan limfokinnya. Respon ini disebut sebagai reaksi
hipersensitivitas (lambat)
Nekrosis bagian sentral lesi memberikan gambaran yang relatif padat dan
seperti keju, lesi nekrosis ini disebut nekrosis kaseosa. Daerah yang
mengalami nekrosis kaseosa dan jaringan granulasi di sekitarnya yang
terdiri dari sel epiteloid dan fibroblast, menimbulkan respon berbeda.
Jaringan granulasi menjadi lebih fibrosa membentuk jaringan parut yang
akhirnya akan membentuk suatu kapsul yang mengelilingi tuberkel. Lesi
primer paru-paru dinamakan fokus Gohn dan gabungan terserangnya
kelenjar getah bening regional dan lesi primer dinamakankompleks
Gohn   respon lain yang dapat terjadi pada daerah nekrosis adalah
pencairan, dimana bahan cair lepas kedalam bronkus dan menimbulkan
kavitas. Materi tuberkular yang dilepaskan dari dinding kavitas akan
masuk ke dalam percabangan trakeobronkhial. Proses ini dapat akan
terulang kembali ke bagian lain dari paru-paru, atau basil dapat terbawa
sampai ke laring, telinga tengah atau usus. Kavitas yang kecil dapat
menutup sekalipun tanpa pengobatan dan meninggalkan jaringan parut
bila peradangan mereda lumen bronkus dapat menyempit dan tertutup
oleh jaringan parut yang terdapat dekat perbatasan rongga bronkus. Bahan
perkejuan dapat mengental sehingga tidak dapat mengalir melalui saluran
penghubung sehingga kavitas penuh dengan bahan perkejuan dan lesi
mirip dengan lesi berkapsul yang tidak terlepas keadaan ini dapat
menimbulkan gejala dalam waktu lama atau membentuk lagi hubungan
dengan bronkus dan menjadi tempat peradangan aktif. Penyakit dapat
menyebar melalui getah bening atau pembuluh darah. Organisme yang
lolos dari kelenjar getah bening akan mencapai aliran darah dalam jumlah
kecil dapat menimbulkan lesi pada berbagai organ lain. Jenis penyebaran
 ini dikenal sebagai penyebaran limfohematogen, yang biasanya sembuh
sendiri. Penyebaran hematogen merupakan suatu fenomena akut yang
biasanya menyebabkan tuberkulosis milier. Ini terjadi apabila fokus
nekrotik merusak pembuluh darah sehingga banyak organisme masuk
kedalam sistem vaskular dan tersebar ke organ-organ tubuh.

Pathway
5. Tanda & gejala
1.   Tanda
a. Penurunan berat badan
b. Anoreksia
c. Dispneu
d. Sputum purulen/hijau, mukoid/kuning
2.   Gejala
a.    Demam Biasanya menyerupai demam influenza. Keadaan ini
sangat dipengaruhi oleh daya tahan tubuh penderita dengan
berat-ringannya infeksi kuman TBC yang masuk.
b.    Batuk Terjadi karena adanya infeksi pada bronkus. Sifat batuk
dimulai dari batuk kering kemudian setelah timbul peradangan
menjadi batuk produktif (menghasilkan sputum). Pada keadaan
lanjut berupa batuk darah karena terdapat pembuluh darah yang
pecah. Kebanyakan batuk darah pada ulkus dinding bronkus.
c.    Sesak Nafas Sesak nafas akan ditemukan pada penyakit yang
sudah lanjut dimana infiltrasinya sudah setengah bagian paru.
d.     Nyeri Dada Timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura
(menimbulkan pleuritis)
e.     Malaise Dapat berupa anoreksia, tidak ada nafsu makan, berat
badan turun, sakit kepala, meriang, nyeri otot dan keringat
malam.

6. Komplikasi
         Kerusakan jaringan paru yang masif
         Gagal napas
         Fistula bronkopleural
         Pneumotoraks
          Efusi Pleura
         Pneumonia
         Infeksi organ tubuh lain oleh focus mikrobakterial kecil
         Penyakit hati terjadi sekunder akibat terapi obat

7. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Radiologi
Tuberkulosis paru mempunyai gambaran patologis, manifestasi dini
berupa suatu koplek kelenjar getah bening parenkim dan lesi resi
TB biasanya terdapat di apeks dan segmen posterior lobus atas paru
– paru atau pada segmen superior lobus bawah. (Dr. dr. Soeparman.
1998). Hal 719)
2.    Pemeriksaan laboratorium
a.    Darah
Adanya kurang darah, ada sel – sel darah putting yang
meningkatkan serta laju endap darah meningkat terjadi pada
proses aktif. (Head Al Sagaff. 1995. Hal 91)
b.  Sputum
Ditemukan adanya Basil tahan Asam (BTA) pada sputum
yang terdapat pada penderita tuberkulosis paru yang biasanya
diambil pada pagi hari. (DR. Dr. Soeparman dkk, 1998. Hal
719, Barbara. T. long. Long. Hal 447, th 1996)
c.  Test Tuberkulosis
Test tuberkulosis memberikan bukti apakah orang yang dites
telah mengalami infeksi atau belum. Tes menggunakan dua
jenis bahan yang diberikan yaitu : Old tuberkulosis (OT) dan
Purifled Protein Derivative (PPD) yang diberikan dengan
sebuah jarum pendek (1/2 inci) no 24 – 26, dengan cara
mecubit daerah lengan atas dalam 0,1 yang
 mempunyai  kekuatan dosis 0,0001 mg/dosis atau 5
tuberkulosis unit (5 TU). Reaksi dianggap bermakna jika
diameter 10 mm atau lebih reaksi antara 5 – 9 mm dianggap
meragukan dan harus di ulang lagi. Hasil akan diketahui
selama 48 – 72 jam tuberkulosis disuntikkan.

8. Penatalaksanaan Medik
1. Tujuan Pengobatan
Pengobatan TB bertujuan untuk menyembuhkan pasien, mencegah
kematian, mencegah kekambuhan, memutuskan rantai penularan dan
mencegah terjadinya resistensi kuman terhadap OAT.
2.    Prinsip pengobatan
Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai
berikut:
a.    OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis
obat, dalam jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori
pengobatan. Jangan gunakan OAT tunggal (monoterapi) .
Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT – KDT) lebih
menguntungkan dan sangat dianjurkan.
b.    Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan
pengawasan langsung (DOT = Directly Observed Treatment)
oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO).
c.    Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan
lanjutan.
1)      Tahap awal (intensif)
  Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat
setiap hari dan perlu diawasi secara langsung untuk
mencegah terjadinya resistensi obat.
 Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan
secara tepat, biasanya pasien menular menjadi tidak
menular dalam kurun waktu 2 minggu.
 Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA
negatif (konversi) dalam 2 bulan.
2)      Tahap Lanjutan
 Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih
sedikit, namun dalam jangka waktu yang lebih lama
 Tahap lanjutan penting untuk membunuh
kuman persister sehingga mencegah terjadinya
kekambuhan

LULUH PARU (DESTROYED LUNG)

Luluh paru unilaretal adalah penyebab morbitas dan komplikasi yang sering
ditemukan. Tumor paru primer, massa di mediastinum, abnormalitas vaskular,
dan infeksi pulmonal destruktif progresif diduga menjadi faktor predominan dari
kelainan paru ini. Tuberculosis menjadi 83,3 % penyebab luluh paru.6

Perkijuan, liquefaksi, pembentukan kavitas, penghancuran paru progresif, dan

fibrosis adalah pertanda khas dari tuberkulosis reinfeksi.Apikal dan sub apikal
adalah area yang rentan dimana tuberkel-tuberkel bertahan hidup dan
menyebabkan lesi destruktif.6

Tuberkulosis apikal terjadi umumnya pada reaktivasi endogen maupun reaktivasi

eksogen. Destruksi jaringan tidak hanya terbatas pada lobus atas saja dan
 destruksi paru masiv unilateral ditemukan terjadi setelah infeksi TB primer
maupun infeksi berulang.6

Berikut adalah penyebab-penyebab terbanyak luluh paru/destroyed lung:6

 Tuberkulosis paru (83,3%)

 Karsinoma bronkogenik (12,1%)
 Tumor mediastinum (3%)
 Aneurisma aorta

Destruksi paru tuberkulosis unilateral dapat merupakan infeksi primer atau

reinfeksi.Pasien-pasien tersebut dapat dilaporkan pada saat pertama diagnosis atau
setelah menyelesaikan pengobatan atau tidak merespon pada pengobatan anti-
tuberculosis karena resistensi obat.6

TB paru jarang menyebabkan kerusakan paru yang ekstensif dan progresif, baik
pada 1 ataupun 2 paru. Luluh paru tuberkulosis dihasilkan dari TB progresif
selama bertahun-tahun dan pengobatan yang tidak adekuat, dan biasanya
mengarah pada obstruksi bronkus dengan kombinasi kollaps distal, nekrosis dan
infeksi sekunder. Destruksi parenkim ekstensif karena TB dan pengurangan
volume paru dan jalan napas biasa dijumpai pada pasien dengan luluh paru.6

Manifestasi klinisnya adalah dyspnea progresif, hemoptisis, dan penurunan berat

badan. Pasien TB dengan luluh paru memiliki manifestasi klinis serupa dengan
PPOK tapi berbeda patofisiologinya.6

Penyebab kematian pada TB dengan luluh paru adalah hemoptisis masif dan gagal
napas pada TB yang tereaktivasi dan/atau superinfeksi bakteri, dan mortalitasnya
biasanya tinggi.6

Gambaran radiologik yang menunjukkan kerusakan jaringan paru yang berat,

biasanya secara klinis disebut luluhparu .Gambaran radiologik luluh paru terdiri
 dari atelektasis, ektasis/ multikaviti dan fibrosis parenkim paru. Sulituntuk
menilai aktiviti lesi atau penyakit hanya berdasarkan gambaran radiologik
tersebut.

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Keperawatan
1. Pengumpulan data
Dalam pengumpulan data ada urutan – urutan kegiatan yang
dilakukan yaitu :
a.      Identitas klien
Nama, umur, kuman TBC menyerang semua umur, jenis
kelamin, tempat tinggal (alamat), pekerjaan, pendidikan dan
status ekonomi menengah kebawah dan satitasi kesehatan
yang kurang ditunjang dengan padatnya penduduk dan pernah
punya riwayat kontak dengan penderita TB patu yang lain.
b.      Riwayat penyakit sekarang
Meliputi keluhan atau gangguan yang sehubungan dengan
penyakit yang di rasakan saat ini. Dengan adanya sesak napas,
batuk, nyeri dada, keringat malam, nafsu makan menurun dan
suhu badan meningkat mendorong penderita untuk mencari
pengonbatan.
c.       Riwayat penyakit dahulu
Keadaan atau penyakit – penyakit yang pernah diderita oleh
penderita yang mungkin sehubungan dengan tuberkulosis
paru antara lain ISPA efusi pleura serta tuberkulosis paru
yang kembali aktif.
d.      Riwayat penyakit keluarga
 Mencari diantara anggota keluarga pada tuberkulosis paru
yang menderita penyakit tersebut sehingga sehingga
diteruskan penularannya.
e.       Riwayat psikososial
Pada penderita yang status ekonominya menengah ke bawah
dan sanitasi kesehatan yang kurang ditunjang dengan
padatnya penduduk dan pernah punya riwayat kontak dengan
penderita tuberkulosis paru yang lain
f.       Pola fungsi kesehatan
1)      Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Pada klien dengan TB paru biasanya tinggal didaerah
yang berdesak – desakan, kurang cahaya matahari,
kurang ventilasi udara dan tinggal dirumah yang
sumpek.
2)      Pola nutrisi dan metabolik
Pada klien dengan TB paru biasanya mengeluh
anoreksia, nafsu makan menurun.
3)      Pola eliminasi
Klien TB paru tidak mengalami perubahan atau
kesulitan dalam miksi maupun defekasi
4)      Pola aktivitas dan latihan
Dengan adanya batuk, sesak napas dan nyeri dada akan
menganggu aktivitas
5)      Pola tidur dan istirahat
Dengan adanya sesak napas dan nyeri dada pada
penderita TB paru mengakibatkan terganggunya
kenyamanan tidur dan istirahat.
6)      Pola hubungan dan peran
 Klien dengan TB paru akan mengalami perasaan asolasi
karena penyakit menular.
7)      Pola sensori dan kognitif
Daya panca indera (penciuman, perabaan, rasa,
penglihatan, dan pendengaran) tidak ada gangguan.
8)      Pola persepsi dan konsep diri
Karena nyeri dan sesak napas biasanya akan
meningkatkan emosi dan rasa kawatir klien tentang
penyakitnya.
9)      Pola reproduksi dan seksual
Pada penderita TB paru pada pola reproduksi dan
seksual akan berubah karena kelemahan dan nyeri dada.
10)   Pola penanggulangan stress
Dengan adanya proses pengobatan yang lama maka
akan mengakibatkan stress pada penderita yang bisa
mengkibatkan penolakan terhadap pengobatan.
11)   Pola tata nilai dan kepercayaan
Karena sesak napas, nyeri dada dan batuk menyebabkan
terganggunya aktifitas ibadah klien.
g.      Pemeriksaan fisik
Berdasarkan sistem – sistem tubuh
1)      Sistem integumen
Pada kulit terjadi sianosis, dingin dan lembab, tugor
kulit menurun
2)      Sistem pernapasan
Pada sistem pernapasan pada saat pemeriksaan fisik
  inspeksi :  adanya tanda – tanda penarikan paru,
diafragma, pergerakan napas yang tertinggal, suara
napas melemah.
 Palpasi   : Fremitus suara meningkat.
 Perkusi      : Suara ketok redup.
 Auskultasi : Suara napas brokial dengan atau tanpa
ronki basah, kasar dan yang nyaring.
3)      Sistem pengindraan
Pada klien TB paru untuk pengindraan tidak ada
kelainan
4)      Sistem kordiovaskuler
Adanya takipnea, takikardia, sianosis, bunyi P2 syang
mengeras.
5)      Sistem gastrointestinal
Adanya nafsu makan menurun, anoreksia, berat badan
turun.
6)      Sistem muskuloskeletal
Adanya keterbatasan aktivitas akibat kelemahan, kurang
tidur dan keadaan sehari – hari yang kurang
meyenangkan.
7)      Sistem neurologis
Kesadaran penderita yaitu komposments dengan GCS :
456
8)      Sistem genetalia
Biasanya klien tidak mengalami kelainan pada genitalia

2. Diagnosa & Rencana Keperawatan

 a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi
sekret kental atau sekret darah
b.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan
membran alveoler-kapiler
c.       Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan anoreksia
d.      Nyeri Akut berhubungan dengan nyeri dada pleuritis
e.       Hipertemia berhubungan dengan proses inflamasi

N DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI

O KEPERAWATAN KRITERIA HASIL

1 Bersihan Jalan Nafas tidak Kriteria Hasil : Airway suction

Efektif v Mendemonstrasikan §  Pastikan
batuk efektif dan kebutuhan oral /
Definisi : Ketidakmampuan suara nafas yang tracheal
untuk membersihkan sekresi atau bersih, tidak ada suctioning
obstruksi dari saluran pernafasan sianosis dan dyspneu §   Auskultasi
untuk mempertahankan (mampu suara nafas
kebersihan jalan nafas. mengeluarkan sebelum dan
sputum, mampu sesudah
Batasan Karakteristik : bernafas dengan suctioning.
-         Dispneu, Penurunan suara mudah, tidak ada §  Informasikan
nafas pursed lips) pada klien dan
-         Orthopneu v Menunjukkan jalan keluarga tentang
-         Cyanosis nafas yang paten suctioning
-         Kelainan suara nafas (klien tidak merasa §  Minta klien
(rales, wheezing) tercekik, irama nafas, nafas dalam
-         Kesulitan berbicara frekuensi pernafasan sebelum suction
-         Batuk, tidak efekotif atau dalam rentang dilakukan.
tidak ada normal, tidak ada §  Berikan O2
-         Mata melebar suara nafas abnormal) dengan
-         Produksi sputum v Mampu menggunakan
-         Gelisah mengidentifikasikan nasal untuk
-         Perubahan frekuensi dan dan mencegah factor memfasilitasi
irama nafas yang dapat suksion
menghambat jalan nasotrakeal
Faktor-faktor yang berhubungan: nafas §  Gunakan alat
-         Lingkungan : merokok, yang steril sitiap
menghirup asap rokok, perokok melakukan
pasif-POK, infeksi tindakan
-         Fisiologis : disfungsi §  Anjurkan
neuromuskular, hiperplasia pasien untuk
dinding bronkus, alergi jalan istirahat dan
nafas, asma. napas dalam
-         Obstruksi jalan nafas : setelah kateter
spasme jalan nafas, sekresi dikeluarkan dari
tertahan, banyaknya mukus, nasotrakeal
adanya jalan nafas buatan, §  Monitor status
sekresi bronkus, adanya eksudat oksigen pasien
di alveolus, adanya benda asing §  Ajarkan
di jalan nafas. keluarga
bagaimana cara
melakukan
suksion
§  Hentikan
suksion dan
berikan oksigen
apabila pasien
menunjukkan
bradikardi,
peningkatan
saturasi O2, dll.

Airway
Management
·         Buka
jalan nafas,
guanakan teknik
chin lift atau jaw
thrust bila perlu
·         Posisikan
pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
·         Identifikas
i pasien perlunya
pemasangan alat
jalan nafas
buatan
·         Pasang
mayo bila perlu
·         Lakukan
fisioterapi dada
jika perlu
 ·         Keluarkan
sekret dengan
batuk atau
suction
·         Auskultasi
suara nafas, catat
adanya suara
tambahan
·         Lakukan
suction pada
mayo
·         Berikan
bronkodilator
bila perlu
·         Berikan
pelembab udara
Kassa basah
NaCl Lembab
·         Atur
intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
·         Monitor
respirasi dan
status O2
2 Gangguan Pertukaran gas v Respiratory Status : Airway
Gas exchange Management
Definisi : Kelebihan atau v  Respiratory Status : ·         Buka
kekurangan dalam oksigenasi ventilation jalan nafas,
dan atau pengeluaran v  Vital Sign Status guanakan teknik
karbondioksida di dalam Kriteria Hasil : chin lift atau jaw
membran kapiler alveoli v  Mendemonstrasika thrust bila perlu
n peningkatan ·         Posisikan
Batasan karakteristik : ventilasi dan pasien untuk
è Gangguan penglihatan oksigenasi yang memaksimalkan
è Penurunan CO2 adekuat ventilasi
è Takikardi v  Memelihara ·         Identifikas
è Hiperkapnia kebersihan paru paru i pasien perlunya
è Keletihan dan bebas dari tanda pemasangan alat
è somnolen tanda distress jalan nafas
è Iritabilitas pernafasan buatan
è Hypoxia v   Mendemonstrasika ·         Pasang
è kebingungan n batuk efektif dan mayo bila perlu
è Dyspnoe suara nafas yang ·         Lakukan
è nasal faring bersih, tidak ada fisioterapi dada
è AGD Normal sianosis dan dyspneu jika perlu
è sianosis (mampu ·         Keluarkan
è warna kulit abnormal (pucat, mengeluarkan sekret dengan
kehitaman) sputum, mampu batuk atau
è Hipoksemia bernafas dengan suction
è hiperkarbia mudah, tidak ada ·         Auskultasi
è sakit kepala ketika bangun pursed lips) suara nafas, catat
èfrekuensi dan kedalaman nafas v   Tanda tanda vital adanya suara
abnormal dalam rentang normal tambahan
·         Lakukan
Faktor faktor yang suction pada
berhubungan : mayo
è ketidakseimbangan perfusi ·         Berika
ventilasi bronkodilator
è perubahan membran kapiler- bial perlu
alveolar ·         Barikan
pelembab udara
·         Atur
intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
·         Monitor
respirasi dan
status O2

Respiratory
Monitoring
·         Monitor
rata – rata,
kedalaman,
irama dan usaha
respirasi
·         Catat
pergerakan
dada,amati
kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan,
retraksi otot
supraclavicular
dan intercostal
·         Monitor
suara nafas,
seperti dengkur
·         Monitor
pola nafas :
bradipena,
takipenia,
kussmaul,
hiperventilasi,
cheyne stokes,
biot
·         Catat
lokasi trakea
·         Monitor
kelelahan otot
diagfragma
(gerakan
paradoksis)
·         Auskultasi
suara nafas, catat
area penurunan /
tidak adanya
ventilasi dan
suara tambahan
·         Tentukan
 kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi
crakles dan
ronkhi pada
jalan napas
utama
·         auskultasi
suara paru
setelah tindakan
untuk
mengetahui
hasilnya
3 Ketidakseimbangan nutrisi v  Nutritional Status : Nutrition
kurang dari kebutuhan tubuh food and Fluid Intake Management
Kriteria Hasil : §  Kaji adanya
Definisi : Intake nutrisi tidak v  Adanya alergi makanan
cukup untuk keperluan peningkatan berat §  Kolaborasi
metabolisme tubuh. badan sesuai dengan dengan ahli gizi
tujuan untuk
Batasan karakteristik : v  Berat badan ideal menentukan
-    Berat badan 20 % atau lebih sesuai dengan tinggi jumlah kalori
di bawah ideal badan dan nutrisi yang
-    Dilaporkan adanya intake v  Mampu dibutuhkan
makanan yang kurang dari RDA mengidentifikasi pasien.
(Recomended Daily Allowance) kebutuhan nutrisi §  Anjurkan
-    Membran mukosa dan v  Tidak ada tanda pasien untuk
konjungtiva pucat tanda malnutrisi meningkatkan
-    Kelemahan otot yang v  Tidak terjadi intake Fe
digunakan untuk penurunan berat §  Anjurkan
menelan/mengunyah badan yang berarti pasien untuk
-    Luka, inflamasi pada rongga meningkatkan
mulut protein dan
-    Mudah merasa kenyang, vitamin C
sesaat setelah mengunyah §  Berikan
makanan substansi gula
-    Dilaporkan atau fakta adanya §  Yakinkan diet
kekurangan makanan yang dimakan
-    Dilaporkan adanya perubahan mengandung
sensasi rasa tinggi serat
-    Perasaan ketidakmampuan untuk mencegah
untuk mengunyah makanan konstipasi
-    Miskonsepsi §  Berikan
-    Kehilangan BB dengan makanan yang
makanan cukup terpilih ( sudah
-    Keengganan untuk makan dikonsultasikan
-    Kram pada abdomen dengan ahli gizi)
-    Tonus otot jelek §  Ajarkan
-    Nyeri abdominal dengan atau pasien
tanpa patologi bagaimana
-    Kurang berminat terhadap membuat catatan
makanan makanan harian.
-    Pembuluh darah kapiler §  Monitor
mulai rapuh jumlah nutrisi
-    Diare dan atau steatorrhea dan kandungan
-    Kehilangan rambut yang kalori
cukup banyak (rontok) §  Berikan
-    Suara usus hiperaktif informasi
-    Kurangnya informasi, tentang
misinformasi kebutuhan
nutrisi
Faktor-faktor yang §  Kaji
berhubungan : kemampuan
Ketidakmampuan pemasukan pasien untuk
atau mencerna makanan atau mendapatkan
mengabsorpsi zat-zat gizi nutrisi yang
berhubungan dengan faktor dibutuhkan
biologis, psikologis atau
ekonomi. Nutrition
Monitoring
§  BB pasien
dalam batas
normal
§  Monitor
adanya
penurunan berat
badan
§  Monitor tipe
dan jumlah
aktivitas yang
biasa dilakukan
§  Monitor
interaksi anak
atau orangtua
selama makan
§  Monitor
lingkungan
selama makan
§  Jadwalkan
pengobatan  dan
tindakan tidak
selama jam
makan
§  Monitor kulit
kering dan
perubahan
pigmentasi
§  Monitor
turgor kulit
§  Monitor
kekeringan,
rambut kusam,
dan mudah patah
§  Monitor mual
dan muntah
§  Monitor kadar
albumin, total
protein, Hb, dan
kadar Ht
§  Monitor
makanan
kesukaan
§  Monitor
 pertumbuhan
dan
perkembangan
§  Monitor
pucat,
kemerahan, dan
kekeringan
jaringan
konjungtiva
§  Monitor kalori
dan intake
nuntrisi
§  Catat adanya
edema,
hiperemik,
hipertonik papila
lidah dan cavitas
oral.
§  Catat jika
lidah berwarna
magenta, scarlet
4 Hipertermia Thermoregulation Fever treatment
Kriteria Hasil : §  Monitor suhu
Definisi : suhu tubuh naik diatas v  Suhu tubuh dalam sesering
rentang normal rentang normal mungkin
v  Nadi dan RR dalam §  Monitor IWL
Batasan Karakteristik: rentang normal §  Monitor
·         kenaikan suhu tubuh v  Tidak ada warna dan suhu
diatas rentang normal perubahan warna kulit kulit
·         serangan atau konvulsi dan tidak ada pusing, §  Monitor
(kejang) merasa nyaman tekanan darah,
·         kulit kemerahan nadi dan RR
·         pertambahan RR §  Monitor
·         takikardi penurunan
·         saat disentuh tangan terasa tingkat
hangat kesadaran
§  Monitor
Faktor faktor yang WBC, Hb, dan
berhubungan : Hct
-          penyakit/ trauma §  Monitor
-          peningkatan metabolisme intake dan
-          aktivitas yang berlebih output
-          pengaruh §  Berikan anti
medikasi/anastesi piretik
-          ketidakmampuan/penurun §  Berikan
an kemampuan untuk pengobatan
berkeringat untuk mengatasi
-          terpapar dilingkungan penyebab
panas demam
-          dehidrasi §  Selimuti
-          pakaian yang tidak tepat pasien
§  Lakukan tapid
sponge
§  Berikan cairan
intravena
§  Kompres
pasien pada lipat
paha dan aksila
§  Tingkatkan
sirkulasi udara
§  Berikan
pengobatan
untuk mencegah
terjadinya
menggigil

Temperature
regulation
§  Monitor suhu
minimal tiap 2
jam
§  Rencanakan
monitoring suhu
secara kontinyu
§  Monitor TD,
nadi, dan RR
§  Monitor
warna dan suhu
kulit
§  Monitor
tanda-tanda
hipertermi dan
hipotermi
§  Tingkatkan
intake cairan dan
nutrisi
§  Selimuti
pasien untuk
mencegah
hilangnya
kehangatan
tubuh
§  Ajarkan pada
pasien cara
mencegah
keletihan akibat
panas
§  Diskusikan
tentang
pentingnya
pengaturan suhu
dan
kemungkinan
efek negatif dari
kedinginan
§  Beritahukan
tentang indikasi
terjadinya
keletihan dan
penanganan
emergency yang
diperlukan
§  Ajarkan
indikasi dari
hipotermi dan
penanganan
yang diperlukan
§  Berikan anti
piretik jika perlu

Vital sign
Monitoring
Monitor TD,
nadi, suhu, dan
RR
Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
Monitor VS saat
pasien
berbaring,
duduk, atau
berdiri
Auskultasi TD
pada kedua
lengan dan
bandingkan
Monitor TD,
nadi, RR,
sebelum, selama,
dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas
dari nadi
Monitor
frekuensi dan
irama
pernapasan
Monitor suara
paru
Monitor pola
pernapasan
abnormal
Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban
kulit
Monitor sianosis
perifer
Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi
yang melebar,
bradikardi,
peningkatan
sistolik)
Identifikasi
penyebab dari
 perubahan vital
sign
5 Nyeri v  Pain Level, Pain
v  Pain control, Management
Definisi : v  Comfort level §  Lakukan
Sensori yang tidak Kriteria Hasil : pengkajian nyeri
menyenangkan dan pengalaman v  Mampu mengontrol secara
emosional yang muncul secara nyeri (tahu penyebab komprehensif
aktual atau potensial kerusakan nyeri, mampu termasuk lokasi,
jaringan atau menggambarkan menggunakan tehnik karakteristik,
adanya kerusakan (Asosiasi nonfarmakologi untuk durasi,
Studi Nyeri Internasional): mengurangi nyeri, frekuensi,
serangan mendadak atau pelan mencari bantuan) kualitas dan
intensitasnya dari ringan sampai v  Melaporkan bahwa faktor presipitasi
berat yang dapat diantisipasi nyeri berkurang §  Observasi
dengan akhir yang dapat dengan menggunakan reaksi nonverbal
diprediksi dan dengan durasi manajemen nyeri dari
kurang dari 6 bulan. v  Mampu mengenali ketidaknyamana
nyeri (skala, n
Batasan karakteristik : intensitas, frekuensi §  Gunakan
-          Laporan secara verbal dan tanda nyeri) teknik
atau non verbal v  Menyatakan rasa komunikasi
-          Fakta dari observasi nyaman setelah nyeri terapeutik untuk
-          Posisi antalgic untuk berkurang mengetahui
menghindari nyeri v  Tanda vital dalam pengalaman
-          Gerakan melindungi rentang normal nyeri pasien
-          Tingkah laku berhati-hati §  Kaji kultur
-          Muka topeng yang
-          Gangguan tidur (mata mempengaruhi
sayu, tampak capek, sulit atau respon nyeri
gerakan kacau, menyeringai) §  Evaluasi
-          Terfokus pada diri sendiri pengalaman
-          Fokus menyempit nyeri masa
(penurunan persepsi waktu, lampau
kerusakan proses berpikir, §  Evaluasi
penurunan interaksi dengan bersama pasien
orang dan lingkungan) dan tim
-          Tingkah laku distraksi, kesehatan lain
contoh : jalan-jalan, menemui tentang
orang lain dan/atau aktivitas, ketidakefektifan
aktivitas berulang-ulang) kontrol nyeri
-          Respon autonom (seperti masa lampau
diaphoresis, perubahan tekanan §  Bantu pasien
darah, perubahan nafas, nadi dan dan keluarga
dilatasi pupil) untuk mencari
-          Perubahan autonomic dan menemukan
dalam tonus otot (mungkin dukungan
dalam rentang dari lemah ke §  Kontrol
kaku) lingkungan yang
-          Tingkah laku ekspresif dapat
(contoh : gelisah, merintih, mempengaruhi
menangis, waspada, iritabel, nyeri seperti
nafas panjang/berkeluh kesah) suhu ruangan,
-          Perubahan dalam nafsu pencahayaan dan
makan dan minum kebisingan
§  Kurangi
Faktor yang berhubungan : faktor presipitasi
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, nyeri
psikologis) §  Pilih dan
lakukan
penanganan
nyeri
(farmakologi,
non farmakologi
dan inter
personal)
§  Kaji tipe dan
sumber nyeri
untuk
menentukan
intervensi
§  Ajarkan
tentang teknik
non farmakologi
§  Berikan
analgetik untuk
mengurangi
nyeri
§  Evaluasi
keefektifan
kontrol nyeri
§  Tingkatkan
istirahat
§  Kolaborasikan
dengan dokter
jika ada keluhan
dan tindakan
nyeri tidak
berhasil
§  Monitor
penerimaan
pasien tentang
manajemen
nyeri

Analgesic
Administration
§  Tentukan
lokasi,
karakteristik,
kualitas, dan
derajat nyeri
sebelum
pemberian obat
§  Cek instruksi
dokter tentang
jenis obat, dosis,
dan frekuensi
§  Cek riwayat
alergi
§  Pilih
analgesik yang
diperlukan atau
kombinasi dari
analgesik ketika
pemberian lebih
dari satu
§  Tentukan
pilihan analgesik
tergantung tipe
dan beratnya
nyeri
§  Tentukan
analgesik
pilihan, rute
pemberian, dan
dosis optimal
§  Pilih rute
pemberian
secara IV, IM
untuk
pengobatan
nyeri secara
teratur
§  Monitor vital
sign sebelum
dan sesudah
pemberian
analgesik
pertama kali
§  Berikan
 analgesik tepat
waktu terutama
saat nyeri hebat
§  Evaluasi
efektivitas
analgesik, tanda
dan gejala (efek
samping)
3.

DAFTAR PUSTAKA
Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC

Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2006. Pedoman Nasional

Penanggulangan Tuberkulosis.Depkes RI : Jakarta.

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second

Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media

Aesculapius

Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second

Edition. New Jersey:Upper Saddle River

Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. 2001. Buku Ajar Ilmu

Penyakit Dalam edisi ketiga. Balai Penerbit FKUI : Jakarta.

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta:

Prima Medika