RESUME KEPERAWATAN GADAR

NYHA III & SNH

Nama Mahasiswa : Rini Oktavia Ramawati

Nim : 190510048

Ruang : IGD

I. PENGKAJIAN
a. Identitas klien
Nama : Tn. N
Umur : 73 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Diagnose medis : Nyha III & SNH
Tanggal masuk : 08/08/2020
Tanggal pengkajian : 08/08/2020 jam 10.00 wib
Alamat : Bekasi
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. G
Umur : 35 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan klien : Anak
Alamat : Bekasi
II. PEMERIKSAAN
1. Primary Survey
a. Airway : Terdapat secret dijalan nafas, terpasang mayo , bunyi suara nafas ronkhi
b. Breathing : RR 38 x/menit, bentuk dada simetris , tampak pergerakan dinding dadasaat
bernafas, otot bantu pernafasan
c. Circulation : TD 100/60 mmHG, Nadi 72 x/menit, Suhu 35,4 C, CRT >2etik, akral dingin,
mukosa bibir kering
2. Secondary Survey
a. Keluhan Utama : Klien datang dengan penurunan kesadaran
b. Riwayat Penyakit Sekarang : Keluarga mengatakan klien penurunan kesadaran kurang lebih
6 hari yang lalu sebelum masuk IGD Rs permata bekasi.
c. Riwayat Penyakit Dahulu : Keluarga mengatakan Klien pernah dirawat dengan sakit yang
sama kurang lebih 2 tahun yang lalu. Dahulu klien mengeluh sesak nafas dan sekarang sudah
terjadi komplikasi paru dan jantung.
d. Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga pasien mengatakan dari keluarga tidak ada yang
memiliki riwayat penyakit yang sama dengan pasien.
 3. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Lemah
2. Vital Sign : TD 100/60 mmHg, Nadi 72 x/menit, RR 38 x/menit, Suhu 35,4
C, SpO2 98% dengan Nk 5 Lpm.
3. Sistem pernapasan : Terdapat secret dijalan nafas, terpasang mayo , bunyi suara
nafas ronkhi
4. Sistem Kardiovaskuler : terdapat suara tambahan bunyi jantung S3
5. System Pencernaan : Terdapat nyeri tekan uluhati, Abdomen tegang, bising usus
lemah, turgor tidak elastis
6. Sistem Muskuloskeletal : Kekuatan otot 3 3 , pitting edema
3 3
7. Sistem Perkemihan : Urine berwarna pekat, Klien susah BAK
8. Sistem Endokrin : Tak tampak pembesaran kelenjar tiroid
9. Sistem Integumen : Warna kulit sawo matang, tak tampak lecet
10. System Persyarafan : Klien tampak lemah, pusing, lethargi
11. Terapy medis :
 IVFD Rl 20 tpm
 Inj. Ceftriaxon 1 gr
 Inj. Ranitidine 50 mg
 Inj. Furosemid 20 mg
 Amlodipin 10 mg
 Inhalasi Nebu Ventolin 1 respul/8 jam
III. ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Keluarga mengatakan klien sudah lama Penurunan ekspansi Ketidakefektifan
menderita jantung dan gejala yang dialami paru-paru pola nafas
sesak nafas

DO :
 Klien tampak sesak nafas
 Nafas cepat dan pendek
 Terlihat otot bantu nafas
 Menggunkan Nk 5 lpm
 TTV : TD 100/60 mmHg, Nadi 72
x/menit, RR 38 x/menit, Suhu 35,4 C,
SpO2 98%.
2. DS : - Penurunan curah Penurunan perfusi
jantung jaringan
DO :
 Klien tampak sesak nafas
 Penurunan kesadaran (sopor)
 GCS 11 E3M5V3
 Pitting edema
  CRT > 2 detik
 Akral dingin
 Hasil ro/thorak cardiomegally
 TTV : TD 100/60 mmHg, Nadi 72
x/menit, RR 38 x/menit, Suhu35,4 C,
SpO2 98%.

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas b.d Penurunan ekspansi paru
2. Penurunan perfusi jaringan b.d Penurunan curah jantung

V. NURSING CARE PLANNING

NO. DATA TUJUAN JAM ACTION RESPON PARAF

DX
1. Setelah dilakukan 10.0 1. Observasi Ku dan TTV 1.GCS 11 E3M5V3
tindakan keperawatan 0 dan GCS 2. Klien kooperatif
selama 1 x 15 menit 2. Memposisikan pasien 3. Saturasi oksigen
pola nafas efektif semifowler turun tanpa support
dengan kriteria hasil : 3. Memonitor saturasi oksigen
 TTV normal oksigen 4. Klien kooperatif
 Sesak 4. Memasang infuse RL 5. Klien bicara
berkurang 20 tpm ngelantur.
 Tidak tampak 5. Memberikan obat inj.
otot bantu Ceftriaxon 1 gr, inj.
nafas Furosemide 1 ampul,
amlodipin10 mg,
ranitidine 1 ampul.

2. Setelah dilakukan 10.1 1. Memonitor frekuensi 1. Terdapat bunyi

tindakan keperawatan 5 dan irama jantung
selama 1 X 15 menit
diharapkan Gangguan
perfusi jaringan
berkurang dengan
kriteria hasil :
 TTV normal
 Akral hangat
 CRT < 2 detik
 Tidak sianosis
tambahan suara
2. Mengobservasi warna jantung S3
dan suhu kulit 2.Klien tidak sianosis
3. Ukur haluaran urine 3.Klien belum BAK
dan catat berat jenisnya dan sudah terpasang
4. Kolaborasi cairan IV DC
sesuai indikasi 4.Klien kooperatif

VI. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan penunjang tanggal 08/08/2020 didapatkan :
 a. Hb : 13,2 g/dl
b. Trombosit : 215.000
c. Hematokrit : 40 %
d. Leukosit : 7300
e. Ureum : 49,0 mg/dl
f. Kreatinin : 2,63 mg/dl
g. Hasil EKG : Abnormal QRS-T, consider primary T wave abnormality
h. Hasil CT scan : Infark diregio temporal sinistra, edema cerebri.
VII. EVALUASI PASIEN

No. DX EVALUASI
1. S : Klien masih mengalami penurunan kesadaran

O:
 GCS 12 E3M5V4
 Nafas cepat berkurang
 Menggunakan NK 5 Lpm
 TTV : TD 110/80 mmHg, Nadi 87 x/menit, RR 32 x/menit, Suhu 36,4C

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan di ruang rawat ICU

2. S:-

O:
 GCS E3M5V4
 Akral hangat
 CRT < 2 detik
 Pitting edema
 TTV : TD 110/80 mmHg, Nadi 87 x/menit, RR 32 x/menit, Suhu 36,4C

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan di ruang rawat ICU