ASKEP Selulitis
ASKEP Selulitis
Dosen Pembimbing :
Ns.Rebbi Permata Sari, M.kep
Disusun Oleh
Kelompok 3
1. Sella Riska Anggraini
2. Mutiara Putri Utami
3. Haiva Fauzia
4. Irma Rahmayani
KATA PENGANTAR
Puji dan Syukur kami Panjatkan ke Hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat
limpahan Rahmat dan Karunia-Nya sehingga kami dapat menyusun makalah ini yang
berjudul " Asuhan Keperawatan Kepada Klien Dengan Selulitis” tepat pada waktunya.
Tujuan ditulisnya makalah ini untuk memenuhi tugas Sistem Integumen. Kami
menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan baik dari bentuk penyusunan
maupun materinya.
Akhir kata semoga makalah ini dapat memberikan manfaat kepada para pembaca.
Kritik dan saran dari pembaca sangat penulis harapkan untuk penyempurnaan makalah
selanjutnya.
Penulis
DAFTAR ISI
Kata Pengantar ...........................................................................................i
Daftar Isi ....................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN
a. Latar belakang .......................................................................
b. Rumusan masalah ..................................................................
c. Tujuan ....................................................................................
BAB I
PENDAHULUAN
I. Latar Belakang
Bagaimana hasil tinjauan secara teoritis dan kasus terhadap klien dengan selulitis ?
III. Tujuan
Untuk mengetahui bagaimana hasil tinjauan secara teoritis dan kasus terhadap klien
dengan selulitis
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. Konsep Dasar
1. Definisi
Selulitis adalah peradangan akut terutama menyerang jaringan subkutis, biasanya
didahului luka atau trauma dengan penyebab tersering Streptokokus betahemolitikus dan
Stafilokokus aureus. Sellulitis adalah peradangan pada jaringan kulit yang mana cenderung
meluas kearah samping dan ke dalam (Herry, 1996).
Selulitis merupakan inflamasi jaringan subkutan dimana proses inflamasi, yang
umumnya dianggap sebagai penyebab adalah bakteri S.aureus dan atau Streptococcus ( Arif
Muttaqin, hal 68, 2011 ).
Selulitis merupakan suatu penyebaran infeksi bakteri ke dalam kulit dan jaringan di
bawah kulit. Infeksi dapat segera menyebar dan dapat masuk ke dalam pembuluh getah
bening dan aliran darah. Jika hal ini terjadi, infeksi bisa menyebar ke seluruh tubuh.
Selulitis merupakan infeksi pada lapisan kulit yang lebih dalam. Dengan karakteristik
sebagai berikut :
2. Klasifikasi
Selulitis dapat dibagi menjadi 3 yaitu selulitis sirkumskripta serous akut, selulitis
sirkumskripta supuratif akut dan selulitis difus akut.
Selulitis Sirkumskripta Serous Akut
Selulitis yang terbatas pada daerah tertentu yaitu satu atau dua spasia fasial, yang
tidak jelas batasnya.Infeksi bakteri mengandung serous, konsistensinya sangat lunak dan
spongius.Penamaannya berdasarkan ruang anatomi atau spasia yang terlibat.
3. Anatomi Fisiologi
Kulit merupakan pembatas tubuh dengan lingkungan sekitar karena posisinya yang
terletak di bagian paling luar. Luas kulit dewasa 1,5 m2 dengan berat kira-kira 15% berat
badan.
a. Lapisan Epidermis (kutikel)
Lapisan epidermis terdiri dari :
Stratum Korneum (lapisan tanduk)
Lapisan kulit paling luar yang terdiri dari sel gepeng yang mati, tidak berinti,
protoplasmanya berubah menjadi keratin (zat tanduk).
Stratum Lusidum
Terletak di bawah lapisan korneum, lapisan sel gepeng tanpa inti, protoplasmanya
berubah menjadi protein yang disebut eleidin. Lapisan ini lebih jelas tampak pada telapak
tangan dan kaki.
Stratum Granulosum (lapisan keratohialin)
Merupakan 2 atau 3 lapis sel gepeng dengan sitoplasma berbutir kasar dan terdapat
inti di antaranya. Butir kasar terdiri dari keratohialin. Mukosa biasanya tidak mempunyai
lapisan ini.
Stratum Spinosum (stratum Malphigi) atau prickle cell layer (lapisan akanta )
Terdiri dari sel yang berbentuk poligonal, protoplasmanya jernih karena banyak
mengandung glikogen, selnya akan semakin gepeng bila semakin dekat ke permukaan. Di
antara stratum spinosum, terdapat jembatan antar sel (intercellular bridges) yang terdiri dari
protoplasma dan tonofibril atau keratin. Perlekatan antar jembatan ini membentuk penebalan
bulat kecil yang disebut nodulus Bizzozero. Di antara sel spinosum juga terdapat pula sel
Langerhans.
Stratum Basalis
Terdiri dari sel kubus (kolumnar) yang tersusun vertikal pada perbatasan dermo-
epidermal berbaris seperti pagar (palisade). Sel basal bermitosis dan berfungsi reproduktif.
Sel kolumnar
Protoplasma basofilik inti lonjong besar, di hubungkan oleh jembatan antar sel.
Sel pembentuk melanin (melanosit) atau clear cell
Sel berwarna muda, sitoplasma basofilik dan inti gelap, mengandung pigmen
(melanosomes)
b. Lapisan Dermis (korium, kutis vera, true skin)
Terdiri dari lapisan elastik dan fibrosa pada dengan elemen-elemen selular dan folikel
rambut.
Pars Papilare
Bagian yang menonjol ke epidermis, berisi ujung serabut saraf dan pembuluh darah.
Pars Retikulare
Bagian bawah yang menonjol ke subkutan. Terdiri dari serabut penunjang seperti
kolagen, elastin, dan retikulin. Dasar (matriks) lapisan ini terdiri dari cairan kental asam
hialuronat dan kondroitin sulfat, dibagian ini terdapat pula fibroblas. Serabut kolagen
dibentuk oleh fibroblas, selanjutnya membentuk ikatan (bundel) yang mengandung
hidroksiprolin dan hidroksisilin. Kolagen muda bersifat elastin, seiring bertambahnya usia,
menjadi kurang larut dan makin stabil. Retikulin mirip kolagen muda. Serabut elastin
biasanya bergelombang, berbentuk amorf, dan mudah mengembang serta lebih elastis.
c. Lapisan Subkutis (hipodermis)
Lapisan paling dalam, terdiri dari jaringan ikat longgar berisi sel lemak yang bulat,
besar, dengan inti mendesak ke pinggir sitoplasma lemak yang bertambah. Sel ini
berkelompok dan dipisahkan oleh trabekula yang fibrosa. Lapisan sel lemak disebut dengan
panikulus adiposa, berfungsi sebagai cadangan makanan. Di lapisan ini terdapat saraf tepi,
pembuluh darah, dan getah bening. Lapisan lemak berfungsi juga sebagai bantalan,
ketebalannya berbeda pada beberapa kulit. Di kelopak mata dan penis lebih tipis, di perut
lebih tebal (sampai 3 cm).
Vaskularisasi di kuli diatur pleksus superfisialis (terletak di bagian atas dermis) dan
pleksus profunda (terletak di subkutis).
Fisiologi kulit
a) Fungsi Proteksi
Kulit punya bantalan lemak, ketebalan, serabut jaringan penunjang yang dapat
melindungi tubuh dari gangguan :
fisis/ mekanis : tekanan, gesekan, tarikan.
kimiawi : iritan seperti lisol, karbil, asam, alkali kuat
panas : radiasi, sengatan sinar UV
infeksi luar : bakteri, jamur
Beberapa macam perlindungan :
Melanosit melindungi kulit dari pajanan sinar matahari dengan mengadakan tanning
(penggelapan kulit)
Stratum korneum impermeable terhadap berbagai zat kimia dan air.
Keasaman kulit kerna ekskresi keringat dan sebum merupakan perlindungan kimiawi
terhadap infeksi bakteri maupun jamur
Proses keratinisasi sebagai sawar (barrier) mekanis karena sel mati melepaskan diri
secara teratur.
b) Fungsi Absorpsi
Permeabilitas kulit terhadap O2, CO2, dan uap air memungkinkan kulit ikut
mengambil fungsi respirasi. Kemampuan absorbsinya bergantung pada ketebalan kulit,
hidrasi, kelembaban, metabolisme, dan jenis vehikulum. PEnyerapan dapat melalui celah
antar sel, menembus sel epidermis, melalui muara saluran kelenjar.
c) Fungsi Ekskresi
Mengeluarkan zat yang tidak berguna bagi tubuh seperti NaCl, urea, asam urat, dan
amonia. Pada fetus, kelenjar lemak dengan bantuan hormon androgen dari ibunya
memproduksi sebum untuk melindungi kulitnya dari cairan amnion, pada waktu lahir ditemui
sebagai Vernix Caseosa.
d) Fungsi Persepsi
Kulit mengandung ujung saraf sensori di dermis dan subkutis. Saraf sensori lebih
banyak jumlahnya pada daerah yang erotik.
Badan Ruffini di dermis dan subkutis peka rangsangan panas
Badan Krause di dermis peka rangsangan dingin
Badan Taktik Meissner di papila dermis peka rangsangan rabaan
Badan Merkel Ranvier di epidermis peka rangsangan rabaan
Badan Paccini di epidemis peka rangsangan tekanan
e) Fungsi Pengaturan Suhu Tubuh (termoregulasi)
Dengan cara mengeluarkan keringat dan mengerutkan (otot berkontraksi) pembuluh
darah kulit. Kulit kaya pembuluh darah sehingga mendapat nutrisi yang baik. Tonus vaskuler
dipengaruhi oleh saraf simpatis (asetilkolin). Pada bayi, dinding pembuluh darah belum
sempurna sehingga terjadi ekstravasasi cairan dan membuat kulit bayi terlihat lebih
edematosa (banyak mengandung air dan Na).
f) Fungsi Pembentukan Pigmen
Karena terdapat melanosit (sel pembentuk pigmen) yang terdiri dari butiran pigmen
(melanosomes).
g) Fungsi Keratinisasi
Keratinosit dimulai dari sel basal yang mengadakan pembelahan, sel basal yang lain
akan berpindah ke atas dan berubah bentuknya menjadi sel spinosum, makin ke atas sel
makin menjadi gepeng dan bergranula menjadi sel granulosum. Makin lama inti makin
menghilang dan keratinosit menjadi sel tanduk yang amorf. Proses ini berlangsung 14-21 hari
dan memberi perlindungan kulit terhadap infeksi secara mekanis fisiologik.
h) Fungsi Pembentukan Vitamin D
Kulit mengubah 7 dihidroksi kolesterol dengan pertolongan sinar matahari. Tapi
kebutuhan vit D tubuh tidak hanya cukup dari hal tersebut. Pemberian vit D sistemik masih
tetap diperlukan.
4. Etiologi
Penyakit Selulitis umumnya disebabkan oleh infeksi bakteri dan jamur, namun ada
beberapa penyebab lain dari selulitis yaitu :
a. Infeksi bakteri dan jamur
Disebabkan oleh Streptococcus grup A dan Staphylococcus aureus
Pada bayi yang terkena penyakit ini dibabkan oleh Streptococcus grup B
Infeksi dari jamur Aeromonas Hydrophila, tapi Infeksi yang diakibatkan jamur
termasuk jarang.
S. Pneumoniae (Pneumococcus)
b. Penyebab lain
Gigitan binatang, serangga, atau bahkan gigitan manusia.
Kulit kering
Eksim
Kulit yang terbakar atau melepuh
Diabetes
Obesitas atau kegemukan
Pembekakan yang kronis pada kaki
Penyalahgunaan obat-obat terlarang
Menurunnyaa daya tahan tubuh
Cacar air
Malnutrisi
Gagal ginjal
5. Patofisiologi
Invasi bakteri masuk melalui trauma, luka, gigitan serangga berinvasi streptokokus
dan staphylococcus aureus melalui barier epidermal yang rusak menyerang kulit dan
subkutan, masuk ke jaringan yang lebih dalam dan menyebar secara sistemik yang
menyebabkan terjadinya reaksi infeksi/inflamasi yang merupakan respon dari tubuh sehingga
muncul nyeri, pembengkakan kulit, lesi kemerahan dan demam.
Bakteri pathogen yang menembus lapisan luar menimbulkan infeksi pada permukaan
kulit atau menimbulkan peradangan. Penyakit infeksi sering berjangkit pada orang gemuk,
rendah gizi, orang tua dan pada orang dengan diabetes mellitus yang pengobatannya tidak
adekuat.
Gambaran klinis eritema lokal pada kulit dan sistem vena serta limfatik pada ke dua
ekstremitas atas dan bawah. Pada pemeriksaan ditemukan kemerahan yang karakteristi
hangat, nyeri tekan, demam dan bakterimia.
Selulitis yang tidak berkomplikasi paling sering disebabkan oleh streptokokus grup A,
streptokokus lain atau staphilokokus aereus, kecuali jika luka yang terkait berkembang
bakterimia, etiologi microbial yang pasti sulit ditentukan, untuk abses lokalisata yang
mempunyai gejala sebagai lesi kultur pus atau bahan yang diaspirasi diperlukan. Meskipun
etiologi abses ini biasanya adalah stapilokokus, abses ini kadang disebabkan oleh campuran
bakteri aerob dan anaerob yang lebih kompleks. Bau busuk dan pewarnaan gram pus
menunjukkan adanya organisme campuran.
Ulkus kulit yang tidak nyeri sering terjadi. Lesi ini dangkal dan berindurasi dan dapat
mengalami infeksi. Etiologinya tidak jelas, tetapi mungkin merupakan hasil perubahan
peradangan benda asing, nekrosis dan infeksi derajat rendah.
6. Manifestasi Klinis
Selulitis menyebabkan kemerahan atau peradangan yang terlokalisasi. Kulit tampak
merah, bengkak, licin disertai nyeri tekan dan teraba hangat. Ruam kulit muncul secara tiba-
tiba dan memiliki batas yang tegas. Bisa disertai memar dan lepuhan-lepuhan kecil. Gejala
lainnya adalah :
Demam
Nyeri kepala
Nyeri otot
Tidak enak badan
Malaise
Edema
Lesi
7. Komplikasi
Bakteremia
Nanah atau local Abscess
Superinfeksi oleh bakteri gram negative
Lymphangitis
Trombophlebitis
Sellulitis pada muka atau Facial cellulites pada anak menyebabkan meningitis sebesar
8%.
Dimana dapat menyebabkan kematian jaringan (Gangrene), dan dimana harus
melakukan amputasi yang mana mempunyai resiko kematian hingga 25%.
8. Penatalaksanaan
Pengobatan yang tepat dapat mencegah penyebaran infeksi ke darah dan organ
lainnya. Diberikan penicillin atau obat sejenis penicillin (misalnya cloxacillin).
Jika infeksinya ringan, diberikan sediaan per-oral (ditelan). Biasanya sebelum diberikan
sediaan per-oral, terlebih dahulu diberikan suntikan antibiotik jika:
Penderita berusia lanjut
Selulitis menyebar dengan segera ke bagian tubuh lainnya
Demam tinggi.
Jika selulitis menyerang tungkai, sebaiknya tungkai dibiarkan dalam posisi terangkat
dan dikompres dingin untuk mengurangi nyeri dan pembengkakan.
Pencegahan Selulitis :
Jika memiliki luka
a. Bersihkan luka setiap hari dengan sabun dan air
b. Oleskan antibiotic
c. Tutupi luka dengan perban
d. Sering-sering mengganti perban tersebut
e. Perhatikan jika ada tanda-tanda infeksi
Jika kulit masih normal
a. Lembabkan kulit secara teratur
b. Potong kuku jari tangan dan kaki secara hati-hati
c. Lindungi tangan dan kaki
d. Rawat secara tepat infeksi kulit pada bagian superficial
9. WOC
B. ASKEP Teoritis
1. Pengkajian
c. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum Klien
Tingkat kesadaran : Biasanya Composmentis
Berat badan : Biasanya normal
Tinggi badan : Biasanya normal
2. Tanda-Tanda Vital
TD : Biasanya menurun (< 120/80mmHg)
Nadi : Biasanya menurun (<90x/i)
RR : Biasanya normal (18-24 x/i)
Suhu : Biasanya meningkat (>37.5 °C)
3. Pemeriksaan Head to Toe
Kepala
Inspeksi : Bentuk, karakteristik rambut serta kebersihan kepala
Palpasi : Adanya massa, benjolan ataupun lesi
Mata
Inspeksi : Sklera, conjungtiva, iris, kornea serta reflek pupil dan tanda-tanda
iritasi
Telinga
Inspeksi : Daun telinga, liang telinga, membran tympani, adanya serumen serta
pendarahan
Hidung
Inspeksi : Lihat kesimetrisan, membran mukosa, tes penciuman serta alergi
terhadap sesuatu
Mulut
Inspeksi : Kebersihan mulut, mukosa mulut, lidah, gigi dan tonsil
Leher
Inspeksi : Kesimetrisan leher, pembesaran kelenjar tyroid dan JVP
Palpasi : Arteri carotis, vena jugularis, kelenjar tyroid, adanya massa atau
benjolan
Thorax / Paru
Inspeksi : Bentuk thorax, pola nafas dan otot bantu nafas
Palpasi : Vocal remitus
Perkusi : Batas paru kanan dan kiri
Auskutasi : Suara nafas
Kardiovaskuler
Inspeksi : Ictus cordis
Palpasi : Ictus cordis
Perkusi : Batas jantung kanan dan kiri
Auskultasi : Batas jantung I dan II
Abdomen
Inspeksi : Asites atau tidak
Palpasi : Adanya massa atau nyeri tekan
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Bising usus
Kulit
Inspeksi : Warna kulit, turgor kulit, adanya jaringan parut atau lesi dan CRT.
Gejala awal berupa kemerahan dan nyeri tekan yang terasa di suatu daerah yang kecil
di kulit. Kulit yang terinfeksi menjadi panas dan bengkak, dan tampak seperti kulit
jeruk yang mengelupas (peau d’orange). Pada kulit yang terinfeksi bisa ditemukan
lepuhan kecil berisi cairan (vesikel) atau lepuhan besar berisi cairan (bula), yang bisa
pecah.
Ekstremitas
Kaji nyeri, kekuatan dan tonus otot
2. Diagnosa
Nyeri akut
Kerusakan integritas kulit
Ganguan citra tubuh
3. Intervensi
4. Implementasi
Implementasi merupakan wujud nyata dari rencana keperawatan yang telah dibuat
sebelumnya.
5. Evaluasi
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Nama : Tn. I
Umur : 43 tahun
Agama : Islam
Suku : Minang
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Sumber Informasi
Nama : Ny. O
Klien masuk RS pada tanggal 7 Agustus 2017, klien mengatakan bahwa ia merasakan
nyeri pada kaki kanannya, kaki bengkak sehingga menyebabkan klien sulit untuk berjalan,
selain itu klien juga mengatakan bahwa ia mengalami demam tinggi dan malaise.
Saat di lakukan pengkajian pada tanggal 7 Agustus 2017 klien mengatakan bahwa
nyeri pada kaki kanannya, nyeri bersifat hilang timbul dengan rasa tumpul namun terdapat
nyeri tekan pada kaki kanan klien, klien tampak meringis dan gelisah menahan nyeri tersebut.
Selain itu klien juga mengatakan bahwa ia mengalami kesulitan untuk berjalan, klien
mengeluh kesakitan tiap kali berjalan, klien juga mengatakan bahwa ia membutuhkan
bantuan orang lain untuk berjalan. Kaki klien tampak bengkak, memerah dan berisi cairan,
selain itu klien juga menggunakan kursi roda sebagai alat bantu. Klien mengatakan bahwa ia
mengalami demam tinggi dan malaise,klien juga mengatakan bahwa badannya terasa panas
saat diraba. Klien tampak lemas, saat di palpasi badan klien terasa panas.
TD : 110/70mmHg S : 38.5°C
N : 76x/i RR : 20x/i
Q : Tumpul
R : Kaki kanan
S:6
T : Hilang timbul
Palpasi : Adanya edema dan berisi cairan pada kaki kanan klien
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan pernah jatuh 3 tahun yang lalu. Saat jatuh kaki pertama yang napak
adalah kaki kanan, lalu klien periksa ke dokter karena merasa nyeri, kesleo. Dokter hanya
mengatakan kesleo dan di beri obat. Sejak saat itu kaki sebelah kanan klien sering mengalami
nyeri. Saat nyeri klien hanya beli obat di apotek, minum jamu/herbal. Namun seiring
berjalannya waktu, rasa nyeri yang dialaminya semakin parah itulah mengapa pada 7 Agustus
2017 klien datang ke RS untuk berobat.
Klien mengatakan bahwa dahulu kakeknya pernah mengalami penyakit yang sama,
klien tidak mengetahui nama penyakitnya, namun tanda dan gejala yang dimilikinya sama
persis dengan kakeknya.
Genogram
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
-------- : Tinggal satu rumah
III. Pengkajian Saat Ini
1. Tanda-Tanda Vital
TD : 110/70mmHg S : 38.5°C
N : 76x/i RR : 20x/i
2. Pemeriksaan Kepala
Inspeksi :Bentuk bulat, rambut hitam sedikit ikal, kepala bersih tidak ada
ketombe namun sedikit berminyak.
Palpasi :Tidak ada massa, benjolan ataupun lesi
3. Pemeriksaan Mata
Inspeksi :Sklera an ikterik dan conjungtiva an anemis
4. Telinga
Inspeksi :Daun telinga dan liang telinga bersih
5. Hidung :Hidung simetris, membran mukosa kering dan bersih, tidak ada alergi
6. Mulut dan Tenggorokan
Inspeksi :Mulut bersih, mukosa bibir kering, lidah dan gigih bersih
7. Leher
Inspeksi : Normal tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
8. Thorax/Paru
Inspeksi :Bentuk normal, warna kulit sawo matang
Palpasi :Vocal remitus tidak teaba
Perkusi :Sonor
Auskultasi :Suara nafas vesikuler
9. Kardiovaskuler
Inspeksi :Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi :Ictus cordis tidak teraba
Perkusi :Batas jantung kanan di RIC II LPSD dan batas jantung kiri di RIC IV
LMCS
Auskultasi :Bunyi jantung I dan II normal
10. Abdomen
Inspeksi :Perut normal dan tidak membuncit
Palpasi :Tidak ada massa ataupun nyeri tekan
Perkusi :Tympani (-)
Auskultasi :Bising usus 5x/i
11. Neuorologi
Tingkat kesadaran composmentis, GCS 15 (E:4, V:5, M:6)
12. Kulit :Warna kulit sawo matang, adanya pembengkakan pada kaki kanan
klien, bengkak disertai warna kemerahan dan berisi cairan, turgor kulit kering, CRT 3
detik.
13. Ekstremitas :Adanya pembengkakan pada kaki kanan klien.
5. Informasi Penunjang
1. Diagnosa Medik : Selulitis
2. Therapy Pengobatan : Ranitidine (2x1), Ondansentron (2x1), Dexketoprofen (2x1)
3. Pemeriksaan Diagonostik
Laboratorium :
- Hemoglobin 12.5gr/dl (14-18 gr/dl)
- Leukosit 12.900 mm3 (5.000-10.000 mm3)
- Trombosit 450.000 mm3(150-400.000 mm3)
- Hematokrit 48% (40-48%)
B. Analisa Data
Do :
Klien tampak meringis
Klien tampak gelisah
P : Adanya pembengkakan kronis pada kaki
kanan
Q : Tumpul
R : Kaki kanan
S:6
T : Hilang timbul
Inspeksi : Terdapat
ketidaksimetrisan antara kaki kanan
dan kiri klien dikarenakan adanya
pembengkakan pada kaki kanan,
selain itu terdapat warna
kemerahan disekitar edema pada
kaki kanan klien.
N : 76x/i RR : 20x/i
C. Diagnosa Keperawatan
PENUTUP
A. Kesimpulan
Berdasarkan hasil pengkajian pada Tn. I dengan Selulitis, diperoleh data bahwa klien
mengatakan bahwa nyeri pada kaki kanannya, nyeri bersifat hilang timbul dengan rasa
tumpul namun terdapat nyeri tekan pada kaki kanan klien, klien tampak meringis dan gelisah
menahan nyeri tersebut. Selain itu klien juga mengatakan bahwa ia mengalami kesulitan
untuk berjalan, klien mengeluh kesakitan tiap kali berjalan, klien juga mengatakan bahwa ia
membutuhkan bantuan orang lain untuk berjalan. Kaki klien tampak bengkak, memerah dan
berisi cairan, selain itu klien juga menggunakan kursi roda sebagai alat bantu. Klien
mengatakan bahwa ia mengalami demam tinggi dan malaise,klien juga mengatakan bahwa
badannya terasa panas saat diraba. Klien tampak lemas, saat di palpasi badan klien terasa
panas.
Adapun rencana tindakan yang akan dilakukan antara lain adalah mengkaji nyeri
secara komprehensif sesuai dengan P Q R S T. Yang menyebabkan nyeri yaitu karena adanya
pembengkakan kronis pada kaki kanan klien. Adapun kualitas nyeri yaitu tumpul dengan sifat
nyeri tekan. Wilayah dari nyeri yaitu di kaki kanan klien. Skala nyeri yaitu 6 dengan waktu
yang bersifat hilang timbul. Selain mengkaji nyeri penulis juga telah mengajarkan teknik
relaksasi berupa nafas dalam untuk membantu klien mengatasi nyeri nya, mengukur Vital
Sign klien, serta mengajarkan teknik ambulasi pada klien.
B. Saran
Untuk perawat :
Huda Amin Nurarif dan Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis NANDA & NIC NOC. Jogjakarta : Mediaction.