SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Achmad Rifqhi Setiawan

Tempat/ Tgl. Lahir : Jakarta, 3 Agustus 2001

Alamat : Jl. Merin Rt 03/04 Meruya Selatan Kembangan Jakarta Barat DKI
Jakarta

Asal sekolah : SMAN 101 Jakarta

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat surat ini dibuat saya dalam kondisi sehat, normal
dan tidak mengidap penyakit berat apapun. Disamping itu saya juga menyatakan dalam
kondisi tidak buta warna.
Surat ini merupakan surat sementara selama kondisi pandemi Covid-19 dan kebijakan 'tetap
di rumah' berlangsung.
Selanjutnya, saat proses penerimaan Mahasiswa Baru di Politeknik ATK, Saya akan
menyampaikan Surat Keterangan Sehat dan Bebas Buta warna resmi dari dokter atau
petugas medis yang bewenang di pusat pelayanan kesehatan.
Apabila terbukti saat diperiksa medis bahwa pernyataan surat keterangan sehat dan bebas
buta warna tidak sesuai, maka saya bersedia menerima konsekuensi dan pinalti yang
berlaku di Politeknik ATK Yogyakarta.

Demikian surat pernyataan ini saya buat yang sebenar-benarnya dan dapat digunakan
sebagai mana mestinya.
Jakarta , 5 Mei 2020
Mengetahui Hormat saya,
Orang Tua /Wali

Materai
6000

(...................................................... (......................................................)
)