No.

KOMPONEN KRITERIA NILAI BOBOT

HASIL PENILAIAN (NO.KK)
RUMAH YG DINILAI
I KOMPONEN 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
RUMAH
1. Langit-langit a. Tidak ada 0
b. Ada, kotor, sulit dibersihkan dan rawan 1
kecelakaan
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2
2. Dinding a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman 1
bamboo/ilalang)
b. Semi permanen/ setengah tembok/ 2
pasangan bata atau batu yang tidak di
plester/ papan kedap air
c. Permanaen (tembok/ pasangan batu 3
atau bata yang di plester, papan kedap
air
3 Lantai a. Tanah 0
b. Papan/ anyamana bambu dekat dengan 1
tana/ plesteran/ yang retak dan berdebu
c. Diplester/ ubin/ keramik/ papan (rumah 2
panggung)
4. Jendela kamar tidur a. Tidak ada 0
b. Ada 1
5 Jendela ruang a. Tidak ada 0
keluarga
b. Ada 1
6 Ventilasi a. Tidak ada 0
b. Ada, luas ventilasi permanen <10% dari 1
luas ventilasi
c. Ada, luas ventilasi permanen >10% dari 2
luas lantai.
7. Lubang asap dapur a. Tidak ada 0
b. Ada, lubang ventilasi dapur <10% dari 1
 luas lantai dapur
c. Ada, lubang ventilasi >10% dari luas 2
lantai dapur (asap keluar dengan
sempurna) atau ada exhaust fan ada
peralatan lain yang sejenis
8 Pencahayaan a. Tidak terang, tidak dapat di pergunakan 0
untuk membaca
b. Kurang terang. Sehingga, kurang jelas 1
untuk membaca dengan normal
c. Terang dan tidak silau sehingga, dapat 2
dipergunakan untuk membaca dengan
normal.
II SARANA SANITASI 25
1. Sarana Air Bersih a. Tidak ada 0
(SGL/ SPT/ PP/ KU/
PAH)
b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak 1
memenuhi syarat kesehatan
c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi 2
syarat kesehatan
d. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat 3
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat
kesehatan
2. Jamban (Sarana a. Tidak ada 0
pembuangan
kotoran)
b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, 1
disalurkan ke sungai/kolam
c. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, 2
(leher angsa) disalurkan ke sungai/kolam
d. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, 3
septic tank
e. ada, leher angsa, septic tank 4
3. Sarana a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak 0
 pembuangan air teratur di halaman rumah
limbah (SPAL)
b. Ada, diresapkan tapi mencemari sumber 1
air (jarak dengan sumber air <10 m)
c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
d. Ada, diresapkan dan tidak mencemari 3
sumber air (>10m)
e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup 4
(saluran kota) untuk diolah lebih lanjut
4. Saran pembuangan a. Tidak ada 0
(tempat sampah)
b. Ada, tetapi tidak kedap air 1
c. Ada, kedap air dan tidak tertutup 2
d. Ada, kedap air dan tertutup 3
III PERILAKU 44
PENGHUNI
1. Membuka jendela a. Tidak pernah dibuka 0
kamar tidur
b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2
2. Membuka jendela a. Tidak pernah dibuka 0
ruang keluarga
b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2
3. Membersihkan a. Tidak pernah 0
rumah dan
halaman
b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari 2
4. Membuang tinja a. Dibuang ke sungai/ kebun/ 0
bayi dan balita ke kolam/sembarangan
jamban
b. Kadang-kadang ke jamban 1
 c. Setiap hari dibuang ke jamban 2
5. Membuang sampah a. Dibuang ke sungai/kolam/sembarangan 0
pada tempat
sampah
b. Kadang-kadang dibuang ke tempat 1
sampah
c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah 2
TOTAL HASIL PENILAIAN