KEPERAWATAN GERONTIK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. R DENGAN RHEUMATHOID ARTHRITIS

DI PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA GAU MABAJI GOWA

DISUSUN OLEH

ULFA WIDIYA NINGSIH

144 2019 1061

PRECEPTOR INSTITUSI

(AL IHKSAN AGUS.,S.Kep,.Ns.,M.Kep)

KEPERAWATAN GERONTIK
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2020
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. R DENGAN RHEUMATHOID ARTHRITIS DI
PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA GAU MABAJI GOWA

A. KARAKTERISTIK DEMOGRAFI
1. Identitas Diri Klien
Nama lengkap : Tn. R
Tempat/tgl lahir : Makassar, 20 Juli 1950 (70 tahun)
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku bangsa : Bugis
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Tidak bekerja
Masuk panti : Tahun 2018 (± 2 tahun)
Diagnosa Medis : Arthritis Rheumatoid
Alamat : Sudiang, Makassar
Tanggal pengkajian : 21 April 2020
Sumber : Klien dan rekam medik
2. Keluarga/ Orang Lain yang Lebih Penting/Dekat yang Dapat Dihubungi
Nama : Ny.H
Alamat : Sudiang,
No. telp : 081329xxxxxx
Hubungan dengan klien : Keponakan
3. Riwayat Pekerjaan Dan Status Ekonomi
Pekerjaan saat ini : Tidak bekerja
Pekerjaan sebelumnya : Petani
Sumber pendapatan : APBD, sumbangan donatur
Kecukupan pendapatan : Cukup
4. Aktivitas rekreasi
Hobi : Olahraga, jalan-jalan, senam
Bepergian/wisata : Klien mengikuti kegiatan panti
 Keanggotaan organisasi : Tidak mengikuti
5. Riwayat Keluarga
a. Saudara Kandung
Nama Keadaan saat ini Keterangan
Tn. L Meninggal dunia Kakak
Tn. M Meninggal dunia Kakak
Ny. S Hidup Adik
b. Riwayat kematian dalam keluarga (1 tahun terakhir) :
Nama : tidak ada
Umur :-
Penyebab Kematian : -
Kunjungan keluarga : dalam 1 tahun terakhir tidak ada kunjungan

B. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Nutrisi
Frekuensi makan : 3 x sehari
Nafsu makan : Baik
Jenis makanan : Nasi, sayur, lauk, buah, dan snack
Makanan yang tidak disukai : Tidak ada makanan yang tidak disukai
Alergi terhadap makanan : Tidak ada alergi makanan
Pantangan makan : Makanan yang asin/ tinggi garam dan purin
Keluhan makan : Tidak ada keluhan makan
2. Eliminasi
a. BAK
Frekuensi dan waktu : 4 x sehari
Kebiasaan BAK pada malam hari : ya, 1x semalam
Keluhan yang berhubungan dengan BAK : Tidak ada keluhan
b. BAB
Frekuensi dan waktu : 1x dalam 2 hari, pada pagi hari
Konsistensi : Lembek
Keluhan BAB : Tidak ada keluhan
Pengalaman memakai Laxatif/pencahar : belum pernah
3. Personal Hiegiene
a. Mandi:
Frekuensi dan waktu mandi : 2x sehari
Pemakaian sabun : Ya
b. Oral Hiegine
Frekuensi dan waktu gosok gigi : Tidak pernah, tidak ada gigi
Menggunakan pasta gigi : Tidak pernah
c. Cuci Rambut
Frekuensi : 2x seminggu
Penggunaan sampho : Ya
d. Kuku dan tangan
Frekuensi gunting kuku : 1x dalam 2 seminggu
Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun : tidak
4. Istirahat dan Tidur
Lama tidur : Jam 20.00 – 04.00 WIB ( ± 8 jam)
Tidur siang : ± 2 jam
Keluhan tidur : Tidak ada keluhan
5. Kebiasaan mengisi waktu luang
Olahraga : Ya
Nonton TV : Ya
Berkebun/memasak : Tidak
Lain-lain : Tidak ada
6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Merokok : Tidak
Minuman keras : Tidak
Ketergantungan obat : Tidak

7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari

 No Jenis kegiatan Lama waktu
1 Bersih-bersih, cuci baju, mandi 2 jam
2 Duduk-duduk, berbincang- 3 jam
bincang, tiduran
3 Sholat, tidur siang 2 jam
4 Mandi sore, nonton tv, santai 3 jam
5 Makan malam, sholat, tidur 2 Jam

C. STATUS KESEHATAN
1. Status Kesehatan Saat Ini
a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir:
Klien mengeluh nyeri pada kedua lututnya
b. Gejala yang dirasakan:
Nyeri senut-senut saat digerakkan dengan skala 4, nyeri terasa hilang-timbul.
c. Faktor pencetus:
Usia klien yang sudah cukup tua dengan factor predisposisi klien pernah jatuh
saat di rumah.
d. Timbul keluhan:
Timbul keluhan secara bertahap dan semakin sakit.
e. Waktu mulai timbulnya keluhan : ± 1,5 tahun
f. Upaya mengatasi
Pergi periksa ke klinik pengobatan yang ada dipanti pada hari senin dan kamis
dan biasanya klien mengoleskan balsem atau minyak pada daerah yang sakit.
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah diderita: Hipertensi
b. Riwayat alergi : Tidak ada riwayat alergi
c. Riwayat kecelakaan : Jatuh terpeleset 2x dalam 10 tahun
d. Riwayat dirawat di rumah sakit: Tidak pernah
e. Riwayat pemakaian obat : Tidak ada

3. Pengkajian/Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum:
Keadaan umum baik, kesadaran composmentis
 Tanda-tanda Vital
TD: 150/90mmHg, N: 76x/menit, RR: 24x/menit, S:365 ºC
b. BB/TB : 49 Kg / 150 cm, BMI: 21,8
c. Rambut
Beruban, distribusi merata, sebagian rambut rontok, rambut bersih.
d. Mata
Simetris kiri dan kanan, sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, fungsi
penglihatan baik
e. Telinga
Simetris kanan dan kiri, tidak terjadi penurunan fungsi pendengaran, tidak ada
penumpukan serumen
f. Mulut, gigi, dan bibir
Mulut bersih, tidak luka atau sariawan, mukosa bibir lembab, gigi ompong
g. Dada
Paru :
I: Pengembangan dada kanan = kiri, tidak ada retraksi, tidak menggunakan otot
bantu pernafasan
P: Fremitus focal kanan = kiri
P: Sonor seluruh lapang paru
A: Suara napas vesikuler
Jantung :
I: Ictus cordis tidak tampak
P: Ictus cordis teraba kuat
P: Pekak seluruh lapang jantung
A: S1 dan S2 reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan
h. Abdomen :
I: Tidak ada asites, Tidak ada jejas/lesi
A: Peristaltik usus 12x per menit
P: Tympani
P: Tidak ada pembesaran hati dan limfe, tidak ada nyeri tekan
i. Kulit:
 Warna sawo matang, kriput/ tidak elastis, capillary refil 2 detik, integritas kulit
utuh
j. Ekstremitas atas
Tangan kanan dan kiri dapat bergerak bebas
k. Ekstremitas bawah
Lutut kanan dan kiri terasa nyeri, tidak ada udem, kekuata n otot
5 5
5 5
D. HASIL PENGKAJIAN KHUSUS
1. Masalah kesehatan kronis
Klien memiliki penyakit rematik
2. Fungsi kognitif:
Hasil dari pengkajian SPMQ klien mampu menjawab pertanyaan dengan 2 kesalahan
dan 8 benar, sehingga klien memiliki fungsi kognitif yang masih baik
3. Status fungsional:
a. Pengkajian MNA dengan skor 12 (Baik)
b. Pengkajian ADL Katz dengan skore 6 (Independent)
c. Pengkajian keseimbangan dan gaya berjalan dengan prosentase 50% (Sedang)
4. Status psikologi
Pengkajian geriatric depression scale dengan score 1 untuk respon yang sesuai (klien
tidak menunjukkan depresi)
Pengkajian Hamilton dengan score 9 (Kecemasan ringan)
5. Dukungan keluarga
Tidak ada kunjungan keluarga

E. LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL

1. Kebersihan dan kerapihan ruangan
 Ruangan atau kamar klien bersih dan tertata rapi, tempat tidur dan almari klien selalu
rapi, tidak ada tumpukan baju kotor atau tumpukan iring atau barang kotor lainnya.
2. Penerangan
Terdapat lampu pada setiap ruangan termasuk kamar klien, terdapat genting kaca
untuk membantu penerangan dikamar klien di siang hari.
3. Sirkulasi udara
Sirkulasi baik dan terdapat ventilasi.
4. Keadaan kamar mandi dan WC
Kamar mandi dan WC sedikit jauh dengan kamar klien, cukup bersih.
5. Pembuangan air kotor
Terdapat saluran pembuangan air kotor.
6. Sumber air minum
Air minum klien tersedia di dapur dan klien dapat mengambilnya secara mandiri.
7. Pembuangan sampah
Pembuangan sampah terdapat didepan kamar setiap kelompok.
8. Sumber pencemaran
Tidak ada sumber pencemaran udara, air dan tanah.
9. Penataan halaman
Halaman panti tertata rapi.
10. Privasi
Privasi klien terjaga
11. Resiko injury
Lantai ruangan tidak licin dan penerangan cukup.

ANALISA DATA
NAMA : Tn.R RUANGAN : -
UMUR : 70 Tahun DIAGNOSA:Arthritis Rheumatoid
NO. RM: - ALAMAT : Sudiang, Makassar

Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem

1. Data Subjektif : Kerusakan lapisan sendi yaitu Nyeri Kronis
- Klien mengatakan membran synovium
nyeri pada kedua
lututnya.
Peradangan berlangsung terus
Data Objektif : menerus
- KU : Baik
P : Usia klien yang sudah
cukup tua dengan Factor Terdapat penimbunan sel
predisposisi klien pernah darah putih dan pembentukan
jatuh saat dirumah. jaringan parut
Q : Nyeri yang dirasakan
senu-senut saat digerakkan
R : Nyeri pada kedua Membran synovium
lututnya hipeartropi dan menebal
S : Skala nyeri 4
T : Keluhan hilang timbul
=1,5 Tahun Menghambat aliran darah ke
Tanda-Tanda Vital sendi
- TD : 150/90 mmHg
- N : 76 x/ Menit
Nekrosi merusak jaringan
sendi

Nyeri
2. Data Subjektif : - Kerusakan kartilago Risiko Jatuh

Data Objektif :
- Usia klien yang Tendon dan ligamen melemah
sudah cukup tua
kurang lebih 65
tahun dengan faktor Riwayat Jatuh
predisposisi klien
pernah jatuh pada
saat di rumah. Risiko Jatuh
- Kamar mandi dan
WC sedikit jauh
dengan kamar klien
- Keseimbangan dan
gaya berjalan
 dengan prasentase
50% (Sedang)
- Riwayat
Kecelakaan: Jatuh
terpeleset 2kali
dalam 10 Tahun
- Tanda-Tanda Vital :
TD : 150/90 mmHg
ND : 76 X/Menit
RR : 24 X/Menit
 INTERVENSI
Nama : Tn. R No. RM :-
Umur : 70 Tahun Dx . Medis : Arthritis Rheumatoid
Ruang Rawat : - Alamat : Sudiang, Makassar

TGL/JAM NO. DIAGNOSA RENCANA TTD

Tujuan/ Kriteria Hasil Intervensi Nama
1. Nyeri Kronis b/d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
kondisi keperawatan selama 3x24 jam Observasi :
Mosculoskeletal diharapakan nyeri dapat 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
Kronik berkurang dengan kriteria hasil : durasi dan kualitas nyeri.
- Keluhan nyeri Menurun 2. Identifikasi Skala Nyeri
3. Identifikasi faktor yang memperberat
- Skala nyeri 0 dan meringankan nyeri.
4. Identifikasi respon nyeri secara
verbal.
Terapeutik :
5. Berikan tehnik non farmakologi
untuk mengurangi nyeri.
6. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi :
7. Jelaskan strategis meredahkan nyeri.
8. Ajarkan tehnik non farmakologi
untuk mengurangi nyeri.
Kolaborasi :
9. Kolaborasi dalam pemberian obat
analgetik
2. Risiko Jatuh b/d
Riwayat Jatuh Setelah dilakukan tindakan
dan usia kurang keperawatan selama 3x24 jam
lebih 65 tahun diharapakan tingkat jatuh dapat
menurun dengan kriteria hasil :
- Menciptakan lingkungan
yang aman
- Klien tidak jatuh saat
berdiri maupun berjalan
- Klien dapat
menggunakan pegangan
tangan disekitar
Pencegahan Jatuh
Observasi :
1. Identifikasi faktor risiko jatuh (mis.
usia >65 tahun, penurunan tingkat
kesadaran, defisit kognitif, hipotensi
ortostatik, gangguan keseimbangan,
gangguan penglihatan, neuropati)
2. Identifikasi faktor lingkungan yang
meningkatkan risiko jatuh (mis. Lantai
licin, penerangan kurang)
Terapeutik :
3. Gunakan alat bantu berjalan (mis.
Kursi roda, walker)
4. Atur tempat tidur mekanisme pada
posisi terendah
5. Dekatkan bel pemanggil dalam
jangkauan pasien
Edukasi :
6.Anjurkan menggunakan alas kaki
yang tidak licin
7. Anjurkan berkosentrasi untuk
menjaga keseimbangan tubuh.
8. Anjurkan melebarkan jarak kedua
kaki untuk meningkatkan keseimbangan
saat berdiri
 IMPLEMENTASI HARI I

NO. DX HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

1. Nyeri Kronis b/d Manajemen Nyeri SOAP DIAGNOSA KE- 1
kondisi Observasi : S : Klien mengatakan nyeri pada daerah
Mosculoskeletal 09.00 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, kedua lututnya masih sakit
Kronis dan kualitas nyeri. O:- Klien mengatakan nyeri hilang timbul
Jumat,22-042020 H: Nyeri pada kedua lututnya, kualitas nyeri A: masalah belum teratasi
09.25 hilang timbul. P : lanjutkan intervensi
2. Mengidentifikasi skala nyeri 1. Mengidentifikasi lokasi,
H: Skala nyeri 4 karakteristik,durasi dan kualitas nyeri.
3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat 2. Mengidentifikasi skala nyeri
09.40 dan meringankan nyeri 3. Mengidentifikasi faktor yang
H: Klien mengatakan pada saat di gerakkan memperberat dan meringankan nyeri
4. Mengidentifikasi respon nyeri secara verbal 4. Mengidentikasi respon nyeri secara
H: Klien tampak kesakitan. verbal
Terapeutik : 5. Memberikan tehnik non farmakologi
5. Memberikan tehnik non farmakologi untuk untuk mengurangi nyeri
mengurangi nyeri 6. Memfasilitasi istrahat dan tidur
12.00 H: Klien tampak memperhatikan cara 7. Menjelaskan strategis meredahkan
perawat mengajarkan tehnik relaksasi napas nyeri
 dalam. 8. Mengajarkan tehnik non farmakologi
13.30 6. Memfasilitasi istirahat dan tidur untuk mengurangi nyeri
H: Klien tampak tidur di kasur 9. Kolaborasi dalam pemberian obat
analgetik.

Edukasi :
7. Menjelaskan strategis meredahkan nyeri
H: Mengajarkan tehnik relaksasi napas
dalam
8. Mengajarkan tehnik non farmakologi untuk
mengurangi nyeri
H: klien tambah mengikuti
2. Risiko jatuh b/d Kolaborasi :
riwayat jatuh 9. Kolaborasi dalam pemberian obat analgetik
dan usia kurang H: Pemberian obat melalui intravena yaitu
lebih 65 tahun 15.00 ketorolac

Pencegah Jatuh SOAP DIAGNOSA KE- 2

Observasi : S:-
1. Mengidentifikasi fakror risiko jatuh O: - Klien tampak menggunak kursi roda
H : Klien mengatakan pada saat berjalan A: masalah belum teratasi
15.30 2. Mengidentifikasi faktor lingkungan yang P : Lanjutkan intervensi
meningkatkan risiko jatuh 1. Mengidentifikasi faktor risiko jatuh
H : Kamar mandi dan lantai 2. Mengodentifikasi faktor lingkungan
Terapeutik : yang meningkatkan risiko jatuh
3. Menggunakan alat bantu 3. Menggunakan alat bantu
H : Klien nampak menggunakan kursi roda 4. Mengatur tempat tidur mekanisme
16.00 4. Mengatur tempat tidur mekanisme pada posisi pada posisi yang terendah
terendah 5. Mendekatkan bel pemanggil dalam
H : Klien nampak tidur di tempat tidur yang agak jangkauan pasien
rendah 6. Menganjurkan menggunakan alas kaki
16.15 5. Mendekatkan bel pemanggil dalam jangkauan tidak licin
pasien 7. Menganjurkan berkosentrasi untuk
 H : Bel nampak di dekat pasien menjaga keseimbangan tubuh
Edukasi : 8. Menganjurkan melebarkan jarak
16.45 6. Menganjurkan menggunakan alas kaki yang kedua kaki untuk meningkatkan
tidak licin keseimbangan saat berdiri.
H : Klien nampak tidak menggunakan alas kaki
16.55 yang licin
7. Menganjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
keseimbangan tubuh
H : klien nampak tertatih-tatih pada saat berjalan
8. Menganjurkan melebarkan jarak kadua kaki
untuk meningkatkan keseimbangan saat berdiri
H : klien nampak melebarkan kakinya pada saat
berjalan.

IMPLEMENTASI HARI II

NO. HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

DX
1. Nyeri Kronis b/d Manajemen Nyeri SOAP DIAGNOSA KE- 1
kondisi Observasi : S : Klien mengatakan nyeri pada daerah
Mosculoskeletal 14.30 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
kedua lututnya sudah berkurang
Kronis dan kualitas nyeri. O:- Klien mengatakan nyeri hilang timbul
Jumat,23-04-2020 H: Nyeri pada kedua lututnya sudah berkurang, - Skala nyeri 3
kualitas nyeri hilang timbul. A: masalah belum teratasi
2. Mengidentifikasi skala nyeri P : lanjutkan intervensi
15.00 H: Skala nyeri 3 1. Mengidentifikasi lokasi,
10. 3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
karakteristik,durasi dan kualitas nyeri.
16.10 meringankan nyeri 2. Mengidentifikasi skala nyeri
H: Klien mengatakan pada saat di gerakkan 3. Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan meringankan nyeri
16.30 4.Mengidentifikasi respon nyeri secara verbal 4. Mengidentikasi respon nyeri secara verbal
H: Klien tampak lebih tenang 5. Memberikan tehnik non farmakologi
Terapeutik : untuk mengurangi nyeri
17.00 5. Memberikan tehnik non farmakologi untuk 6. Memfasilitasi istrahat dan tidur
mengurangi nyeri 7. Menjelaskan strategis meredahkan nyeri
H: Klien tampak memperhatikan cara perawat 8. Mengajarkan tehnik non farmakologi
18.40 mengajarkan tehnik relaksasi napas dalam. untuk mengurangi nyeri
6. Memfasilitasi istirahat dan tidur 9. Kolaborasi dalam pemberian obat
H: Klien tampak tidur di kasur analgetik.
Edukasi :
20.00 7. Menjelaskan strategis meredahkan nyeri
H: Mengajarkan tehnik relaksasi napas dalam
8. Mengajarkan tehnik non farmakologi untuk
mengurangi nyeri
H: klien tambah mengikuti
Kolaborasi :
2. Risiko jatuh b/d 9. Kolaborasi dalam pemberian obat analgetik
riwayat jatuh dan H: Pemberian obat melalui intravena yaitu
usia kurang lebih 14.30 ketorolac
65 tahun
15.10 Pencegah Jatuh
Observasi :
1. Mengidentifikasi fakror risiko jatuh SOAP DIAGNOSA KE- 2
H : Klien mengatakan pada saat berjalan S:-
15.40 2. Mengidentifikasi faktor lingkungan yang O: - Klien tampak berjalan sedikit demi
meningkatkan risiko jatuh sedikit memegang tembok.
H : Kamar mandi dan lantai A: masalah belum teratasi
Terapeutik : P : Lanjutkan intervensi
16.20 3. Menggunakan alat bantu 1.Mengidentifikasi faktor risiko jatuh
H : Tak tampak menggunakan kursi roda 2.Mengodentifikasi faktor lingkungan yang
4. Mengatur tempat tidur mekanisme pada posisi meningkatkan risiko jatuh
terendah 3.Menggunakan alat bantu
H : Klien nampak tidur di tempat tidur yang agak 4.Mengatur tempat tidur mekanisme pada
rendah posisi yang terendah
19.00 5. Mendekatkan bel pemanggil dalam jangkauan 5.Mendekatkan bel pemanggil dalam
pasien jangkauan pasien
H : Bel nampak di dekat pasien 6. Menganjurkan menggunakan alas kaki
Edukasi : tidak licin
19.20 6. Menganjurkan menggunakan alas kaki yang 7. Menganjurkan berkosentrasi untuk
tidak licin menjaga keseimbangan tubuh
H : Klien nampak tidak menggunakan alas kaki 8. Menganjurkan melebarkan jarak kedua
20.30 yang licin kaki untuk meningkatkan keseimbangan saat
7. Menganjurkan berkonsentrasi untuk menjaga berdiri.
keseimbangan tubuh
H : klien nampak tertatih-tatih pada saat berjalan
8. Menganjurkan melebarkan jarak kadua kaki
untuk meningkatkan keseimbangan saat berdiri
H : klien nampak melebarkan kakinya pada saat
berjalan.
 IMPLEMENTASI HARI III

NO. HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

DX
1 Nyeri Kronis b/d 21.20 Manajemen Nyeri SOAP DIAGNOSA KE- 1
kondisi Observasi : S : Klien mengatakan nyeri pada daerah
Mosculoskeletal 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, kedua lututnya sudah membaik
Kronis dan kualitas nyeri. O:- Klien mengatakan sudah tidak nyeri
Jumat,24-04-2020 H: Nyeri pada kedua lututnya sudah membaik - Skala nyeri 0
2. Mengidentifikasi skala nyeri A: masalah teratasi
H: Skala nyeri 0 P : Intervensi dihentikan
22.0011. 3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
meringankan nyeri
H: Klien mengatakan sudah tidak nyeri pada saat
berjalan

22.10 4.Mengidentifikasi respon nyeri secara verbal

H: Klien tampak lebih tenang
 Terapeutik :
5. Memberikan tehnik non farmakologi untuk
mengurangi nyeri
H: Klien tampak memperhatikan cara perawat
05.00 mengajarkan tehnik relaksasi napas dalam.
6. Memfasilitasi istirahat dan tidur
05.00 H: Klien tampak tidur di kasur yang datar

Edukasi :
06.30 7. Menjelaskan strategis meredahkan nyeri
H: Mengajarkan tehnik relaksasi napas dalam
8. Mengajarkan tehnik non farmakologi untuk
mengurangi nyeri
H: klien nampak sudah melakukan secara mandiri
2. Risiko Jatuh b/d Kolaborasi : SOAP DIAGNOSA KE- 2
riwayat jatuh dan 9. Kolaborasi dalam pemberian obat analgetik S:-
usia kurang lebih 21.20 H: Pemberian obat melalui intravena yaitu O: - Klien tampak berjalan dan berdiri secra
65 tahun ketorolac mandiri
Jumat,24-04-2020 A: masalah belum teratasi
Pencegah Jatuh P :Pertahankan intervensi
Observasi : 1.Mengidentifikasi faktor risiko jatuh
1. Mengidentifikasi fakror risiko jatuh 2.Mengodentifikasi faktor lingkungan yang
H : Klien mengatakan sadah tidak merasakan jatuh meningkatkan risiko jatuh
22.35 pada saat berjalan 3.Menggunakan alat bantu
2. Mengidentifikasi faktor lingkungan yang 4.Mengatur tempat tidur mekanisme pada
meningkatkan risiko jatuh posisi yang terendah
22.40 H : kamar mandi 5.Mendekatkan bel pemanggil dalam
Terapeutik : jangkauan pasien
3. Menggunakan alat bantu 6. Menganjurkan menggunakan alas kaki
H : Tak tampak tak menggunakan alat bantu saat tidak licin
berjalan 7. Menganjurkan berkosentrasi untuk
4. Mengatur tempat tidur mekanisme pada posisi menjaga keseimbangan tubuh
terendah 8. Menganjurkan melebarkan jarak kedua
 H : Klien nampak tidur di tempat tidur yang agak kaki untuk meningkatkan keseimbangan saat
06.30 rendah berdiri.
5. Mendekatkan bel pemanggil dalam jangkauan
pasien
H : Bel nampak di dekat pasien
07.00 Edukasi :
6. Menganjurkan menggunakan alas kaki yang
tidak licin
H : Klien nampak tidak menggunakan alas kaki
yang licin
7. Menganjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
keseimbangan tubuh
H : klien nampak berhati-hati saat melakukan
aktifitas
8. Menganjurkan melebarkan jarak kadua kaki
untuk meningkatkan keseimbangan saat berdiri
H : klien nampak melebarkan kakinya pada saat
berjalan sesekali saat berjalan.