FORMAT PENGKAJIAN POSTNATAL

KEPERAWATAN MATERNITAS
Nama Mahasiswa : Hasan Ena NIM :20190305031
Tempat Praktek :- Tgl : 21 Agustus 2020

1. DATA UMUM

Inisial klien : Ny. L Inisial suami : Tn. W

Usia : 30 Tahun Usia suami : 35 Tahun

Status perkawinan : Menikah Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Agama :Islam

Suku bangsa : Jawa

Alamat : Beji Pagak 02/02 pasuruan

Riwayat Kehamilan Dan Persalinan Yang lalu

No Tahun Tipe Penolong Jenis BB Keadaan Komplikasi

persalina kelamin lahir bayi saat nifas
n lahir

1 2016 spontan bidan Laki- 3100 sehat -

laki

Dst

Pengalaman menyusui : Ya/ tidak Berapa lama: 2 tahun

A. Riwayat Kehamilan Saat Ini

1. Berapa kali periksa hamil : 4 Kali

2. Masalah kehamilan : tidak ada

B. Riwayat Persalinan Riwayat Ginekologi

1. Jenis persalinan : Spontan (Let.kep/ Let.Su)

 Tindakan (forceps/ ekstraksi vakum)

SC a.i (atas indikasi) : Ketuban Pecah Dini

(KPD)

Tanggal/jam 7 Januari 2019 jam 16:40

2. Jenis kelamin bayi : L/P, BB 2900 gr PB 40 cm, A/S:........

3. Perdarahan : 450 cc

4. Masalah dalam persalinan : tidak ada

C. Riwayat Ginekologi

1. Masalah ginekologi : ............................................................................

2. Riwayat KB : pasien melaksanakan Program KB dengan

menggunakan KB suntik sejak 2017

II. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

A. Status Obstetri : P:1 A: 0 H: 30 Minggu

Bayi rawat gabung : Ya/tidak

Jika tidak, alasannya : ..............................................................................................

B. Keadaan umum Baik Kesadaran : Compos Mentis

BB: 80 kg TB: 158 Cm

Tanda vital : TD: 120/90 mmHg Nadi : 84 x/menit

S: 36,9 oC RR: 20x/menit

C. Kepala Leher

1. Kepala : bentuk kepala simetris, tidak ada lesi, tidak ada benjolan
maupun nyeri tekan

2. Mata :pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, palpebra normal,

ketajaman penglihatan baik.

3. Hidung : bentuk hidung normal, mukosa hidung lembab, ketajaman

penciuman normal, tidak ada kelainan pada hidung.

4. Mulut : bentuk simetris, mukosa bibir lembab, fungsi pengecapan

baik.
 5. Telinga : bentuk simetris, ketajaman pendengaran baik, serumen dalam
batas normal, pasien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

6. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, nadi carotis teraba

7. Masalah khusus : tidak ada masalah

D. Dada

1. Jantung : irama jantung reguler, bunyi jantung S1-S2 tunggal

2. Paru : pola napas teratur, tidak ada retraksi otot bantu nafas, suara
nafas vesikuler.

3. Payudara : simetris kiri dan kanan, membesar

4. Putting susu : hyperpigmentasi, kondisi aerolla normal puting menonjol dan

tampak berkerak

5. Pengeluaran ASI : ASI belum keluar

6. Masalah khusus : Kurang pengetahuan ibu tentang perawatan payudara,

ketidakefektifan pemberian ASI

E. Abdomen

1. Involusi uterus : baik (teraba keras dan bundar)

2. Kandung kemih : penuh/ kosong

3. Diastasis rektus abdominis : ................................................................................

4. Fungsi pencernaan : normal

5. Lain-lain : terdapat luka post op dengan posisi lateral dan panjang

kurang lebih 10 cm, luka masih basah dan tertutup kassa steril, pasien belum
dapat mika-miki

6. Masalah khusus : Neri akut, hambatan mobilatas fisik

F. Perineum dan genital

1. Vagina : integritas kulit : lembab Edema: tidak ada

Memar : tidak ada Hematom : tidak ada

2. Perineum : utuh/ episiotomi/ ruptur

Tanda REEDA : R : kemerahan : Ya/ tidak

E : bengkak : Ya/ tidak

 E : echimosis : Ya/ tidak

D : discharge : Ya/ tidak

A : approximate : Ya/ tidak

Kebersihan:

3. Lokia

Jumlah : 11 Pembalut penuh sehari

Jenis/ warna : rubra/merah

Konsistensi : cair

4. Hemoroid

Derajat :- Lokasi : -

Berapa lama : - Nyeri/tidak : -

5. Masalah khusus : tidak ada

G. Eksremitas

1. Eksremitas atas : Edema: Ya/ tidak

2. Eksremitas : Nyeri : Ya/ tidak

Varises : Ya/tidak, lokasi: ..........................................................

Tanda Homan (Homan’s Sign) : +/-

3. Masalah khusus : tidak ada masalah

H. Eliminasi

1. Urine : Kebiasaan BAK: pasien biasanya BAK 5-6 kali perhari.

BAK saat ini : tidak diketahui karena pasien menggunakan kateter

2. BAB : Kebiasaan BAB: 1 x/ hari

BAB saat ini : belum BAB Konstipasi : Ya/ tidak

I. Istirahat dan Kenyamanan

1. Pola tidur : Kebiasaan mendengarkan musik lama: 7 jam, frekuensi:

siang 2 jam, malam 5 jam

Pola tidur saat ini : tidur siang 2 jam tidur malam 7 jam.
 2. Keluhan ketidaknyamanan : Ya/tidak, lokasi : abdomen, bekas post op

Sifat : nyeri Intensitas: skala nyeri 7

J. Mobilisasi dan latihan

1. Tingkat mobilisasi : ketergantungan parsial

2. Kekuatan otot : 5 5

3 3

3. Latihan senam : rentang pasif

4. Masalah khusus : Hambatan mobilitas fisik

K. Nutrisi dan Cairan

1. Asupan nutrisi : pasien makan 3 x sehari nafsu makan: baik/ tidak

2. Asupan cairan : 8 gelas/hari cukup/ kurang
3. Masalah khusus : tidak ada masalah
L. Keadaan Mental

1. Adaptasi psikologis : ibu senang karena anggota keluarganya

bertambah

2. Penerimaan terhadap bayi : pasien dapat menerima bayinya seta merasa

senang karena dapat melahirkan bayi keduanya dengan sehat dan tidak cacat.

3. Masalah khusus : tidak ada masalah

M. Kemampuan Menyusui : Pasien belum dapat menyusui bayinya

dikarenakan ASI belum keluar

N. Obat- obatan :

 Injeksi Cefozoline 2X1 gr

 Injeksi Ranitidine 2X50 mg
 Injeksi Metoclopramid 3X10 mg
 Injeksi Ketorolac 3X30 mg
 Injeksi Kalnex 3X500 mg
 IVDL RL 1.500 cc/24 jam

O. Keadaan umum ibu

Tanda vital : TD: 120/90 mmHg Nadi: 84 x/ menit

S : 36,9oC RR : 20 x/ menit

P. Jenis Persalinan : Sectio Caesarea (SC) atas indikasi KTD

 Q. Proses Persalinan : Kala I : fase laten, pembukaan serviks berlangsung

lambat sampai pembukaan 3 cm dalam 7 jam

Kala II : pasien dibawa ke ruang bedah untuk

dilakukan operasi selama ± 60 menit

Kala III : pasien dibawa ke ruang bedah untuk

dilakukan operasi

R. Komplikasi persalinan : Ibu: tidak ada Janin: tidak ada

S. Lamanya ketuban pecah : Kondisi ketuban : Ketuban Pecah Dini

III. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

A. Lahir tanggal : 7 Januari 2019

B. Kelahiran : Tunggal/ Gemeli

C. Tindakan resusitasi :-

D. Plasenta : Berat : ................. gr Tali pusat: panjang: ................cm

Ukuran : .................... Jumlah pembuluh darah: .............

Kelainan : ..................................................................................

NILAI APGAR

TANDA NILAI JUMLAH

0 1 2

Denyut jantung ( ) Tidak ada ( ) < 100 (  ) > 100 2

Usaha napas ( ) Tidak ada ( ) Lambat ( ) menangis 2

kuat

Tonus otot ( ) Lumpuh ( ) ekstremitas ( ) gerakan 2

fleksi sedikit aktif

Reflex ( ) Tidak ( ) gerakan (  ) reaksi 2

 bereaksi sedikit melawan

Warna ( ) Biru/ pucat ( ) tubuh ( ) kemerahan 2

kemerahan

IV. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi
Darah Lengkap

Leukosit (WBC) 19,86

Neutrofil 18,5 3,70-10,1
Limfosit 1,0
Monosit 0,3
Eosinofil 0,0
Basofil 0,0
Neutrofil % H 93,0 % 39,3 – 73,7
Limfosit % L 4,9 % 18,0 – 48,3
Monosit % L 1,8 % 4,40 – 12,7
Eosinofil % L 0,0 % 0,600 – 7,30
Basofil% 0,2 % 0,00 – 1,70
Eritrosit (RBC) 4,458 108 / μL 4,2 – 11,0
Hemoglobin (Hb) 12,34 g/dl 12,0 – 16,0
Hematocrit (HCT) L 35,52 % 38-47
MCV L 79,67 μm3 81,1 – 96,0
MCH 27,67 pg 27,0 - 31,2
MOCH 34,73 g/dl 31,8 – 35,4
RDW L 10,42 % 11,5 – 14,5
PLT 364 103/ μL 155 -366
MPV 7,432 fL 6,90 – 10,6

V. PERENCANAAN PULANG :
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................