Anda di halaman 1dari 2

Kuesioner untuk PTSD (NCPTSD 2013)

Tuliskan Tanda check list (√) pada kolom yang tersedia untuk pilihan
jawaban yang tepat menurut saudara.
• SL: Selalu
*Tanda/gejala terjadi berulang-ulang dan pasti secara periodik
• SR: Sering
* Tanda/gejala tidak selalu berulang secara periodik
tetapi frekuensinya lebih banyak terjadi bila dibandingkan
dengan kadang-kadang
• KD : Kadang-kadang
* Contoh: sekitar 2-3 kali setahun
• JR : Jarang
* Contoh: sekitar 1 kali setahun
• TP : Tidak Pernah

No Pertanyaan TP JR KD SR SL
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Berkali-kali terganggu dengan kenangan
atau bayang-bayang tentang kejadian
gempa bumi 28 Maret 2005?

2. Mimpi yang mengganggu berulang-ulang


tentang kejadian gempa bumi tersebut?
3. Seringkali merasa seakan kejadian tersebut
muncul kembali?

4. Mudah tersinggung ketika ada seseorang


yang mengingatkan kembali pada kejadian
gempa bumi tersebut?

5. Merasakan jantug berdebar/berkeringat


dingin ketika ada sesuatu yang
mengingatkan kembali pada kejadian
gempa bumi tersebut?

6. Menghindari memikirkan/membicarakan
segala sesuatu yang berhubungan dengan
kejadian gempa bumi tersebut?
7. Menghindari aktivitas yang mengingatkan
kembali pada kejadian gempa bumi
tersebut?
8. Mengalami kesulitan dalam mengingat
bagian-bagian penting dari pengalaman
mengenai kejadian gempa bumi tersebut?
9. Kurangnya minat dalam melakukan hal-hal
yang dulunya disenangi?

10. Merasa jauh ataupun dikucilkan orang-


orang sekitar?

11. Tidak mampu merasakan kasih sayang dari


orang-orang sekitar?

12. Saya merasa masa depan saya suram?

13. Sulit tidur ataupun sering terjaga di malam


hari?

14. Tidak mampu mengontrol marah?

15. Sulit berkonsentrasi?

16. Selalu waspada atau berjaga-jaga secara


berlebihan?

17. Gugup atau gampang merasa khawatir?