NAMA SEKOLAH :

ALAMAT :
KECAMATAN :

NO JENIS PENILAIAN KRITERIA ADA/MENERAPKAN

1 MEMILIKI UKS Standar

Ada Tanda KTR

2 MENERAPKAN KTR (KAWASAN Tidak ada yang merokok/tidak

TANPA ROKOK) ditemukan puntung rokok
tidak ada asbak

Memiliki RTH,Arena Bermain,

3 SEKOLAH RAMAH ANAK
Keamanan Lingkungan

4 SARANA OLAHRGA ADA ATAU TIDAK ADA

PENINGKATAN KEGIATAN
5 YA ATAU TIDAK
AKTIFITAS FISIK/OLAHRAGA

6 MEMILIKI SANITASI ADA ATAU TIDAK ADA

* Catatan : 1. Data dikirim ke WA 082345647478

2.Bagi Sekolah yang Pembangunan UKS dibawah tahun 2017 - 2019
silahkan diubah format dengan tahun yg sebenarnya
3. Data Paling lambat dikirim pada TGL 3 - 10 - 2019
TIDAK ADA/BELUM TAHUN
MENERAPKAN 2017 2018 2019

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

........, .............2019
KEPALA SEKOLAH

NIP.