PEMERINTAH KOTA KENDARI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABUNAWAS

Jl.Ki Hajar Dewantara No. 30 Telp. 0401-321694 Kendari

Kendari, 2 Maret 2011

Nomor : Kepada

Lampiran : Yth. Bapak Walikota Kendari

Perihal : Permintaan Izin Cerai Di –

Kendari

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ahmadi Binti Sahudo

NIP : 19801012 200701 1 011

Pangkat / GOl : Pengatur Muda, II/a

Tempat tanggal lahir : Kendari, 12 Oktober 1980

Agama : Islam

Jabatan : Staf RSUD Abunawas Kota Kendari

Alamat : Jl. Ronga II No. 16 B Kel. Kolotumba Kec. Mandonga

Dengan ini mengajukan izin untuk melakukan perceraian dengan istri :

Nama : Selvi Susilowaty Binti Sugito

Tempat, tanggal lahir : Surabaya, 15 Mei 1983

Agama : Islam

Alamat : Jl. RE. Martadinata Kel. Matta

Adapun alas an melakukan perceraian adalah sebagai berikut :

a. Termohon tidak mau mendengarkan nasehat pemohon

b. Termohon langsung meninggalkan rumah tanpa izin pemohon jika termohon marah pada pemohon.
c. Termohon selalu melakukan pekerjaan yang bisa membuat malu pemohon tanpa sepengetahuan
pemohon.
d. Termohon selalu melawan orang tua pemohon tanpa ada alasan yang jelas
e. Termohon lebih mendengarkan saudara Adik perempuannya dari pada orang tuanya dan pemohon.

Mengetahui

Direktur RSUD Abunawas Yang Bermohon

Kota Kendari

Ahmadi

dr. Hj. Asridah Mukaddim, M.Kes NIP 19801012 200701 1 011

NIP 19651127 199903 2 005

 Kendari, 21 Februari 2011

Kepada

Perihal : Permohonan Izin Cerai Yth. Direktur RSUD Abunawas

Kota Kendari

Di –

Kendari

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ahmadi Binti Sahudo

NIP : 19801012 200701 1 011

Pangkat / GOl : Pengatur Muda, II/a

Tempat tanggal lahir : Kendari, 12 Oktober 1980

Agama : Islam

Jabatan : Staf RSUD Abunawas Kota Kendari

Alamat : Jl. Ronga II No. 16 B Kel. Kolotumba Kec. Mandonga

Dengan ini mengajukan izin untuk melakukan perceraian dengan istri :

Nama : Selvi Susilowaty Binti Sugito

Tempat, tanggal lahir : Surabaya, 15 Mei 1983

Agama : Islam

Alamat : Jl. RE. Martadinata Kel. Matta

Adapun alas an melakukan perceraian adalah sebagai berikut :

a. Termohon tidak mau mendengarkan nasehat pemohon

b. Termohon langsung meninggalkan rumah tanpa izin pemohon jika termohon marah pada pemohon.
c. Termohon selalu melakukan pekerjaan yang bisa membuat malu pemohon tanpa sepengetahuan
pemohon.
d. Termohon selalu melawan orang tua pemohon tanpa ada alasan yang jelas
e. Termohon lebih mendengarkan saudara Adik perempuannya dari pada orang tuanya dan pemohon.
Yang Bermohon

Ahmadi

NIP 19801012 200701 1 011

 PEMERINTAH KOTA KENDARI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABUNAWAS
Jl.Ki Hajar Dewantara No. 30 Telp. 0401-321694 Kendari

Kendari, Februari 2013

Nomor : Kepada

Lampiran : Yth. Bapak Walikota Kendari

Perihal : Permintaan Izin Cerai Di –

Kendari

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muspirah, AMK Binti Jahi

NIP : 19850828 201101 2 024

Pangkat / GOl : Pengatur, II/c

Tempat tanggal lahir : Sinjai, 28 Agustus 1985

Agama : Islam

Jabatan : Staf RSUD Abunawas Kota Kendari

Alamat : BTN Baruga Permai Kel. Baruga Kec. Baruga

Dengan ini mengajukan izin untuk melakukan perceraian dengan Suami :

Nama : Chairul Sani, A.Md bin H. Sirajuddin

Tempat, tanggal lahir : Sinjai, 11 Mei 1984

Agama : Islam

Alamat : Desa Tongke-tongke Kec. Sinjai Timur

Adapun alasan saya mengajukan gugatan cerai kepada suami saya yakni karena saya dan suami saya
tidak ada kecocokan lagi, sehingga berakibat pisah tempat tinggal sejak bulan April 2012 sampai
sekarang dan suami saya meninggalkan saya.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa paksaan/tekanan dari siapapun dan
mohon untuk ditindak lanjuti terima kasih.

Mengetahui

Direktur RSUD Abunawas Yang Bermohon

Kota Kendari

Muspirah, Amk
dr. Hj. Asridah Mukaddim, M.Kes NIP 19850828 201101 2 024
NIP 19651127 199903 2 005
 Kendari, Februari 2013

Kepada

Perihal : Permohonan Izin Cerai Yth. Direktur RSUD Abunawas

Kota Kendari

Di –

Kendari

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muspirah, AMK Binti Jahi

NIP : 19850828 201101 2 024

Pangkat / GOl : Pengatur, II/c

Tempat tanggal lahir : Sinjai, 28 Agustus 1985

Agama : Islam

Jabatan : Staf RSUD Abunawas Kota Kendari

Alamat : BTN Baruga Permai Kel. Baruga Kec. Baruga

Dengan ini mengajukan izin untuk melakukan perceraian dengan Suami :

Nama : Chairul Sani, A.Md bin H. Sirajuddin

Tempat, tanggal lahir : Sinjai, 11 Mei 1984

Agama : Islam

Alamat : Desa Tongke-tongke Kec. Sinjai Timur

Adapun alasan saya mengajukan gugatan cerai kepada suami saya yakni karena saya dan suami saya
tidak ada kecocokan lagi, sehingga berakibat pisah tempat tinggal sejak bulan April 2012 sampai
sekarang dan suami saya meninggalkan saya.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa paksaan/tekanan dari siapapun dan
mohon untuk ditindak lanjuti terima kasih.

Yang Bermohon
 Muspirah, Amk

NIP 19850828 201101 2 024

No :
Lampiran :- Kepada
Perihal : Permohonan Izin Cerai Yth. Bapak Walikota Kendari
Di-
Kendari
Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Kartini Erawati, AMK
Nip : 19790422 201001 2 010
Pekerjaan : Staf RSUD Abunawas Kota Kendari
Agama : Islam
Alamat : Asrama Kodim Kampung Salo
Dengan ini mengajukan permintaan agar saya diizinkan untuk melakukan perceraian dengan
suami saya.
Nama : Puad
NRP : 31000265290678
Pekerjaan : TNI-AD
Agama : Islam
Alamat : Asrama Kodim Kampung Salo

Adapun yang menjadi alasan-alasan yang mendasari permintaan izin untuk melakukan
perceraian
a. Bahwa rumah tangga saya sering terjadi pertengkaran yang mengakibatkan suasana rumah
tangga saya tidak harmonis.
b. Banwa suami saya tidak memperhatikan rumah tangga, sehingga rumah tangga kami tidak
terurus.
c. Pada hari jumat tanggal 4 Juli 2014 suami saya telah meninggalkan rumah dan tidak
memberikan nafkah.

Sehubungan dengan perihal tersebut diatas, kiranya kami dapat direstui untuk mengajukan
gugatan cerai atas suami saya, demi ketentraman hidup kami.
Demikian surat permohonan ini , atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui Kendari, 22 September 2014

Direktur RSUD Abunawas Yang bermohon,
Kota Kendari

dr. Hj. Asridah Mukaddim, M.Kes Kartini Erawati, AMK

NIP 19651127 199903 2 005 NIP 19790422 201001 2 010

Tembusan:
1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kota Kendari.
2. Arsip.