LAPORAN KASUS

ALERGI OBAT

DISUSUN OLEH

dr. Ivan Aulia Rizka

STASE BANGSAL
NOVEMBER 2019 – MARET 2020

PENDAMPING
dr. Indriantoro Haditomo

PROGRAM INTERNSIP
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH TEGAL
2019/2020

1
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS
ALERGI OBAT

Diajukan untuk memenuhi syarat program internsip

Di Rumah Sakit Umum Daerah Kardinah Tegal

Disusun oleh :
dr. Ivan Aulia Rizka

Tegal,

dr. Indriantoro Haditomo

.................................

2
 PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. IR
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 11 tahun
No. CM : 903XXX
Alamat : Tegal selatan
Agama : Islam
Pekerjaan : Sekolah
Tanggal masuk : 06/02/2020, Jam 09.52

II. ANAMNESA
- Diperoleh dari : Pasien sendiri
(autoanamnesis) dan ibu
pasien (alloanamnesis)
- Keluhan Utama : Gatal-gatal
- Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluhkan gatal di tangan dan
kaki kanan serta demam. Awalnya pada saat pertama datang ke IGD
paisen mengalami gatal seluruh badan dan bengkak pada wajahnya. Gatal
dan bengkak muncul setelah pasien mengkonsumsi obat dari praktek
dokter. Pada saat itu pasien mengeluhkan demam, BAB cair dan muntah
1x. Pasien dan ibunya mempunyai riwayat alergi sulfa namun pasien lupa
memberi tahu dokter saat periksa. Pasien menyangkal adanya sesak nafas,
batuk, BAB dan BAK dalam batas normal.
- Riwayat Penyakit Dahulu :
- Pasien mengatakan baru mengalami keluhan serupa
- Riwayat Penyakit Keluarga :
- Riwayat alergi obat : ibu pasien
- Riwayat Penyakit serupa : disangkal
- Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

3
 - Riwayat Tekanan Darah Tinggi : disangkal
- Riwayat Penyakit gula (DM) : disangkal
- Riwayat Pribadi dan Lingkungan
Pasien adalah seorang pelajar. Pasien menyangkal adanya keluhan yang
sama pada keluarga dan teman di lingkungan sekolahnya. Riwayat alergi
obat sulfa (+)

III. PEMERIKSAAN FISIK (06/02/2020)

 Berat badan 33 kg
 Tinggi badan 110 cm
 Kesan umum : Sedang
 Kesadaran :Compos Mentis
 Vital sign : N : 88 kali/menit, isi dan tegangan cukup,reguler
RR : 20 kali/menit
Suhu : 37.7 ˚C
 Kepala : Mesochepal
 Mata : Conjungtiva anemis negatif, sklera ikterik
negatif
 Hidung : sekret negatif
 Telinga :sekret negatif
 Mulut : sianosis negatif
 Leher : JVP tidak meningkat, perbesaran limfonodi
negatif
 Thoraks
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Tidak teraba ictus cordis
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung S1-S2 reguler
Paru

4
 Inspeksi : simetris, retraksi negatif
Palpasi : pengembangan dinding dada simetris
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (positif/ positif)
ronkhi negatif/ negatif, wheezing negatif
 Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus positif
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, tidak ada nyeri tekan
 Extremitas :akral hangat nadi teraba kuat angkat,
regular, simetris, oedem negatif, capillary
refill time < 2 detik
 Status lokalis : Makulopapular eritema Regio antebrachii dextra
et cruris dextra

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
Hematologi (06/02/2020, pukul 08.30):
 Hb : 11.0 g/dL
 Leu : 13.0 /uL
 Ht : 31 % (L)
 Tro : 352.000 /uL
 Eritrosit : 4.36 juta/uL (H)
 RDW : 14.1 %
 MCV : 72.0 U (L)
 MCH : 25.2 pcg (L)
 MCHC : 35.0 g/dl
 Hitung Jenis Leukosit:
 Eosinofil :0%
 Basofil : 0.1 %

5
  Netrofil : 73.2 % (H)
 Limfosit : 23.2 % (L)
 Monosit : 3.2 %

V. DAFTAR MASALAH
 Anamnesis
- Gatal-gatal pada kaki dan tangan
- Demam
 Pemeriksaan fisik
- Suhu : 37.7 C
- Status lokalis : makulopapular regio
 Pemeriksaan penunjang
- Laboratorium darah
Hb : 9.7 gr/dl (L)
Ht : 32 % (L)
Eritrosit : 5.43 juta/uL (H)
RDW : 15.6 % (H)
MCV : 58.4 U (L)
MCH : 17.9 pcg (L)
MCHC : 30.6 g/dl (L)

VI. DIAGNOSIS
- Alergi obat
- Bacterial infection

VII. PENATALAKSANAAN
Non-medikamentosa :
 Rawat inap
 Pantau KU dan Tanda Vital
Medikamentosa :
 IVFD RL 20 tpm

6
  PO. Cefixime 2x100 mg
 PO. CTM 3x1 tab
 PO. Rhelafen forte 3x1 cth k/p demam

VIII. PROGNOSIS
Dubia ad bonam

IX. FOLLOW UP

- Tanggal 06/01/2020, jam 08.30

S/ Gatal masih terasa pada lengan kanan, paha dan kaki kanan, demam
O/ KU Lemas, Compos Mentis
 Vital sign : N : 84 kali/menit, isi dan tegangan cukup,reguler
RR : 20 kali/menit
Suhu : 37.0 ˚C
Pulmo : Suara dasar vesikuler positif, rhonki negatif
Abdomen : Supel, bunyi usus positif, nyeri tekan tidak ada
Extremitas : akral hangat, CRT<2 detik
Status lokalis : makulopapular eritema regio antebrachii extra et cruris
dextra
A/ Alergi obat
Bacterial infection
P/ Non-medikamentosa :
 Lanjut rawat inap
 Pantau KU dan Tanda Vital
Medikamentosa :
 IVFD RL 20 tpm
 PO. Cefixime 2x100 mg
 PO. CTM 3x1 tab
 PO. Rhelafen forte 3x1 cth

7
- Tanggal 07/02/2020, jam 08.00
S/ Gatal masih terasa pada lengan kanan, demam (-)
O/ KU Lemas, Compos Mentis
 Vital sign : N : 80 kali/menit, isi dan tegangan cukup,reguler
RR : 20 kali/menit
Suhu : 37.0 ˚C
Pulmo : Suara dasar vesikuler positif, rhonki negatif
Abdomen : Supel, bunyi usus positif, nyeri tekan tidak ada
Extremitas : akral hangat, CRT<2 detik
Status lokalis : makulopapular eritema regio antebrachii extra
A/ Alergi obat
Bacterial infection
P/ Non-medikamentosa :
 Lanjut rawat inap
 Pantau KU dan Tanda Vital
Medikamentosa :
 IVFD RL 20 tpm
 PO. Cefixime 2x100 mg
 PO. CTM 3x1 tab
 PO. Rhelafen forte 3x1 cth k/p

- Tanggal 08/02/2020, jam 08.00

S/ Gatal sudah berkurang, demam (-)
O/ KU Lemas, Compos Mentis
 Vital sign : N : 80 kali/menit, isi dan tegangan cukup,reguler
RR : 20 kali/menit
Suhu : 37.0 ˚C
Pulmo : Suara dasar vesikuler positif, rhonki negatif
Abdomen : Supel, bunyi usus positif, nyeri tekan tidak ada
Extremitas : akral hangat, CRT<2 detik

8
A/ Alergi obat
Bacterial infection

P/ Non-medikamentosa :
 Boleh pulang
 Saran lakukan tes alergi
 Pantau KU dan Tanda Vital
Medikamentosa :
 IVFD RL 20 tpm
 PO. Cefixime 2x100 mg
 PO. CTM 3x1 tab
 PO. Rhelafen forte 3x1 cth k/p