B.

KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
Tahap ini merupakan tahap awal dalam proses keperawatan dan menentukan
hasil dari tahap berikutnya. Pengkajian dilakukan secara sistematis mulai dari
pengumpulan data, identifikasi dan evaulasi status kesehatan klien (Nursalam,
2001). Pengkajian data fisik berdasarkan pada pengkajian abdomen dapat
menunjukan benjolan pada lipat paha atau area umbilikal. Keluhan tentang
aktivitas yang mempengaruhi ukuran benjolan. Benjolan mungkin ada secara
spontan atau hanya tampak pada aktivitas yang meningkatkan tekanan intra
abdomen, seperti batuk, bersin, mengangkat berat atau defekasi. Keluhan tentang
ketidaknyamanan. Beberapa ketidaknyamanan dialami karena tegangan yang
meningkatkan tekanan intra abdomen, seperti batuk, bersin, mengangkat berat
atau defekasi. Keluhan tentang ketidaknyamanan. Beberapa ketidaknyamanan
dialami karena tegangan. Nyeri menandakan strangulasi dan kebutuhan terhadap
pembedahan segera. Selain itu manifestasi obstruksi usus dapat dideteksi (bising
usus, nada tinggi sampai tidak ada mual/muntah).Data yang diperoleh atau dikaji
tergantung pada tempat terjadinya, beratnya, apakah akut atau kronik apakah
berpengaruh terhadap struktur disekelilingnya dan banyaknya akar saraf yang
terkompresi atau tertekan. Pengkajian secara teoritis menurut Doengoes (2000)
yang dapat muncul diantaranya:
a) Aktivitas/Istirahat
Gejala : Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat benda berat, duduk,
mengemudi dalam waktu lama. Membutuhkan matras/papan yanag keras saat
tidur. Penurunan rentang gerak dari ekstremitas pada salah satu bagian tubuh.
Tidak mampu melakukan aktivitas yang biasa dilakukan.
Tanda : Atropi otot pada bagian yang terkena. Gangguan dalam berjalan.
b) Eliminasi
Gejala : Konstipasi, mengalami kesulitan dalam defekasi, adanya
inkontinensia atau retensi urine.

14
c) Integritas Ego
Gejala : Ketakutan akan timbulnya paralisis, ansietas masalah pekerjaan,
finansial keluarga.
Tanda : Tampak cemas, depresi menghindar dari keluarga atau orang
terdekat.
d) Neuro Sensori
Gejala : Kesemutan, kekauan, kelemahan dari tangan atau kaki.
Tanda : Penurunan refleks tendon dalam, kelemahan otot, hipotonia. Nyeri
tekan atau spasme otot pada vertebralis. Penurunan persepsi nyeri (sensorik).
e) Nyeri/Kenyamanan
Gejala : Nyeri seperti tertusuk pisau yang akan semakin memburuk dengan
adanya batuk, bersin, membengkokan badan, mengangkat, defekasi,
mengangkat kaki atau fleksi pada leher, nyeri yang tiada hentinya atau adanya
episode nyeri yanag lebih berat secara intermiten. Nyeri yang menjalar pada
kaki, bokong (lumbal) atau bahu/lengan, kaku pada leher atau servikal.
Terdengar adanya suara ‘krek’ saat nyeri bahu timbul/saat trauma atau merasa
‘punggung patah’. Keterbatasan untuk mobilisasi atau membungkuk kedepan.
Tanda : Sikap dengan cara bersandar dari bagian tubuh yang tekena.
Perubahan cara berjalan, berjalan dengan terpincang-pincang, pinggang
terangkat pada bagian tubuh yang terkena. Nyeri pada palpasi.

15
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. Pre Operasi
1) Ansietas berhubungan dengan tindakan pembedahan
2) Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan agen pencedera fisik,
kompresi saraf, spasme otot.
3) Mobilitas fisik berhubungan dengan ketidaknyamanan, spasme otot.
(Doenges E. Marilynn. 2000).
B. Intra Operasi
1. Resiko tinggi cidera operasi berhubungan dengan kebutuhan posisi
pembedahan, pemasangan alat elektromedik, kehilangan sensori protektif
sekunder, terhadap anasthesi
C. Post Operasi
1) Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan insisi pembedahan
2) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan adanya keterbatasan rentang
gerak dan ketakutan bergerak akibat dari respon nyeri dan prosedur
infasive.
3) Ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake tidak adekuat
4) Kurang pengetahuan berhubungan dengan potensial komplikasi
Gastrointestinal yang berkenaan dengan adanya hernia post operasi dan
kurangnya informasi
5) Resiko tinggi infeksi luka operasi berhubungan dengan insisi pembedahan

3. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

a) Rencana Tindakan Pre operasi
1) Ansietas berhubungan dengan prosedur pembedahan
Tujuan keperawatan:
Setelah dilakukan tindakan 1x 20 menit keperawatan dengan kriteria waktu
yang telah ditentukan cemas berkurang.
Kriteria hasil :
a. Menyatakan kecemasan berkurang sampai dengan hilang

16
 b. Ekspresi wajah rileks
c. Tanda-tanda vital normal (Tekanan darah 110-130 MmHg, nadi 60-
100x/m, RR 16-22x/m, suhu 36-37oC)
d. Menyatakan kesiapan operasi
Rencana Tindakan :
1. Kaji tingkat kecemasan, catat perilaku pasien (gelisah, kontak mata,
menolak)
Rasional : untuk mengetahui tingkat kecemasan klien
2. Berikan lingkungan yang tenang dan anjurkan tetap rileks
Rasional : lingkungan yang tenang dapat membantu pasien rileks
3. Berikan kesempatan mengungkapkan pertanyaan dan berikan
umpan balik
Rasional : mendengarkan keluhan klien dapat mengurangi
kecemasan
4. Libatkan orang terdekat pasien untuk memberikan suport mental
Rasional : dukungan kelurga dan orang terdekat dapat membantu
klien lebih rileks
5. Libatkan keluarga untuk mendampingi pasien berdoa sebelum
operasi
Rasional : pendekatan secara spiritual dapat membantu klien lebih
rileks
6. Berikan penkes mengenai prosedur persiapan pembedahan
Rasional : penjelsan tentang prosedur yang akan dilakukan sangat
peenting karna klien dapat menerima gambaran operasi yang akan
dilakukan
7. Kolaborasi dengan dokter Pemberian sedative sesuai indikasi
Rasional : pemberian obat obatan dapat membantu klien dalam
mengurangi kecemasan

2) Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan agen pencedera fisik,

kompresi saraf, spasme otot.

17
Tujuan keperawatan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan nyeri dapat
berkurang sampai hilang.
Kriteria hasil :
a. Ekspresi wajah pasien rileks dan tidak menahan nyeri
b. Klien menyatakan nyeri berkurang sampai hilang, skala nyeri
berkurang
c. Tanda–tanda vital dalam batas normal ( Tekanan darah 110-130
MmHg, nadi 60-100x/m, RR 16-22x/m, suhu 36-37oC)
Rencana Tindakan :
1) Monitor tanda–tanda vital pasien sesuai kondisi pasien dan jadwal
Rasional: Tanda-tanda vital merupakan pedoman terhadap
perubahan pada kondisi klien dan abnormalitas pada kondisi klien
2) Kaji nyeri meliputi lokasi, frekuensi, kwalitas dan skala nyeri
pasien
Rasional: Mengetahui status nyeri pada klien
3) Posisikan yang nyaman dengan sokong/tinggikan dengan ganjal
pada
posisi anatomi ekstremitas yang sakit dan kurangi pergerakan dini
pada area luka operasi
Rasional: Latihan aktivitas bertahan mengurangi respon nyeri tapi
tetap pertahan kenyamanan klien dan mengurangi rasa nyeri klien
4) Ajarkan tekhnik relaksasi dan dextrasi nafas dalam untuk
mengurangi nyeri saat nyeri muncul
5) Rasional: Nafas dalam dan tekhnik relaksasi mengurangi nyeri
secara bertahap dan dapat dilakukan mandiri.
6) Anjurkan pada keluarga untuk memberikan massase pada area
abdomen yang nyeri tapi bukan area luka operasi.
7) Rasional: Relaksasi dan pengalihan merupakan rasa mengalihkan
rasa nyeri dan menciptakan kenyamanan klien
8) Kolaborasi dengan tim medis dalam program therapy analgetik

18
 Rasional: Program terapi sebagai system kolaboratif dalam
menyelesaikan masalah nyeri.

3) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidaknyamanan, spasme

otot.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan 2x 24 jam diharapkan gangguan
mobilitas fisik teratasi.
Kriteria hasil :
a. Klien meningkat dalam aktivitas
b. Mengerti tujuan dan peningkatan mobilitas
c. Mengungkapkan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan
kemampuan dalam berpindah
d. Memperagakan penggunaan alat bantu untuk mobilisasi
Rencana Tindakan :
1) Kaji keterbatasan ekstremitas bagian bawah pasien
Rasioanal : untuk mengetahui sejauh mana keterbatasan pada
ektremitas
2) Bantu pasien melakukan mobilisasi bertahap
Rasional : mengurangi resiko cedera pada klien
3) Berikan penkes tentang cara mobilisasi bertahap
Rasional : meningkatkan kemampuan klien dalam memobilisasi
4) Libatkan keluarga saat mengajarkan cara mobilisasi bertahap
Rasional : meningkatkan kemampuan keluarga dalam merawat klien
5) Kolaborasi pemberian analgetik bila saat mobilisasi terasa nyeri
Rasional :mengurangi nyeri pada klien saat mobilisasi

b) Rencana Tindakan Intra Operasi

1. Resiko tinggi cidera operasi berhubungan dengan kebutuhan posisi pembedahan,
pemasangan alat cauter , kehilangan sensori protektif sekunder, terhadap anasthesi
Tujuan keperawatan :
setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x30 menit diharapkan resiko tinggi
cedera tidak terjadi.

19
 Kriteria hasil :
a. Tidak terdapat tanda luka bakar( kemerahan, nyeri )
b. Pasien terbebas dari cidera selama operasi (luka bakar, injury, dislokasi sendi)
Rencana Tindakan :
1. Kaji apakah pasien mempunyai faktor resiko sebelumnya, mis : kedinginan
luka bakar, injury.
Rasional : meminimalisir fakor risiko yang terdapat pada pasien
2. Kaji kondisi pasien seperti kemampuan rentang gerak, abnormalitas
fisik,status sirkulasi.
Rasional : agar mengetahui kemampuan klien dan membantu mengurangi
cidera
3. Bila mungkin selalu tanyakan kepada pasien apa ada rasa terbakar panas,
selama dalam pembaringan
Rasional : sebagai informasi data atau gejala yg didapat
4. Kurangi kerentanan terhadap cidera jaringan/anggota tubuh:
a) Luruskan leher dan tulang belakang secara bersamaan
b) Jangan abduksikan sendi lebih dari 90°
c) Pasang alat elektromedik; elektrokoagulasi sesuai dengan protokol
Rasional : mengurangi risiko pada pasien saat pergerakan
5. Berikan penkes tentang efek dari penekanan yang lama saat pembaringan
Rasional : Agar klien memahami perawatan dan dapat mengurangi efek
cedera
6. Kolaborasi dengan ahli anasthesi, untuk memindahkan pasien/merubah
posisi pasien yang sudah dianasthesi
Rasional : meminta persetujuan dokter anastesi saat merubah atau
memposisikan klien sebagai salah satu faktor yang penting

c) Rencana Tindakan Post Operasi

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan insisi pembedahan
Tujuan keperawatan :

20
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan nyeri dapat
berkurang sampai hilang.
Kriteria hasil :
a. Ekspresi wajah pasien rileks dan tidak menahan nyeri
b. Klien menyatakan nyeri berkurang sampai hilang, skala nyeri berkurang
c. Tanda–tanda vital dalam batas normal (Tekanan darah 110-130 MmHg, nadi
60-100x/m, RR 16-22x/m, suhu 36-37oC)
Rencana Tindakan :
1. Monitor tanda–tanda vital pasien sesuai kondisi pasien dan jadwal
Rasional: Tanda-tanda vital merupakan pedoman terhadap perubahan
pada kondisi klien dan abnormalitas pada kondisi klien
2. Kaji nyeri meliputi lokasi, frekuensi, kwalitas dan skala nyeri pasien
Rasional: Mengetahui status nyeri pada klien
3. Posisikan yang nyaman dengan sokong/tinggikan dengan ganjal pada
posisi anatomi ekstremitas yang sakit dan kurangi pergerakan dini pada
area luka operasi
Rasional: Latihan aktivitas bertahan mengurangi respon nyeri tapi tetap
pertahan kenyamanan klien dan mengurangi rasa nyeri klien
4. Ajarkan tekhnik relaksasi dan dextrasi nafas dalam untuk mengurangi
nyeri saat nyeri muncul
Rasional: Nafas dalam dan tekhnik relaksasi mengurangi nyeri secara
bertahap dan dapat dilakukan mandiri.
5. Anjurkan pada keluarga untuk memberikan massase pada area abdomen
yang nyeri tapi bukan area luka operasi.
Rasional: Relaksasi dan pengalihan merupakan rasa mengalihkan rasa
nyeri dan menciptakan kenyamanan klien
6. Kolaborasi dengan tim medis dalam program therapy analgetik
Rasional: Program terapi sebagai system kolaboratif dalam
menyelesaikan masalah nyeri.

21
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan adanya keterbatasan rentang gerak dan
ketakutan bergerak akibat dari respon nyeri dan prosedur infasive.
Tujuan keperawatan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x 24 jam diharapkan masalah
Intoleransi aktifitas dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan
Kriteria hasil :
a) Klien tidak lemah
b) Klien dapat melakukan aktifitas secara mandiri
c) Klien tidak takut bergerak lagi dan mau beraktivitas mandiri.
Rencana tindakan :
1) Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktifitas.
Rasional: Mempengaruhi pilihan intervensi/bantuan.
2) Pantau tekanan darah, nadi, pernapasan selama dan sesudah aktifitas.
Rasional: Manifestasi kardiopulmonal dari upaya jantung dan paru untuk
membawa jumlah oksigen adekuat ke jaringan
3) Bantu klien dalam memilih posisi yang nyaman untuk istirahat dan tidur.
Rasional: Membantu klien seperlunya dalam latihan beraktivitas
4) Dorong partisipasi klien dalam semua aktifitas sesuai kemampuan
individual.
Rasional: Melatih klien untuk beraktivitas secara mandiri dan
meningkatkan kemampuan klien.
5) Dorong dukungan dan bantuan keluarga/orang terdekat dalam latihan
gerak.
Rasional: Melatih klien beraktivitas dan kemandirian klien dalam
memenuhi kebutuhan sehari-hari
6) Berikan lingkungan tenang dan mempertahankan tirah baring.
Rasional: Meningkatkan kenyaman dan kecemasan klien.
7) Bantu aktifitas atau ambulasi pasien sesuai dengan kebutuhan
Rasional: Meningkatkan kemandirian klien dalam beraktivitas
Memperbaiki kondisi klien

22
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
tidak adekuat
Tujuan keperawatan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x24 jam diharapkan masalah
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi
Kriteria Hasil:
a) Tidak ada tanda tanda mal nutrsi
b) Tidak ada mual muntah
c) Tidak ada penurunan berat badan
d) Nafsu makan meningkat
e) Hb dan albumin dalam nilai normal
Rencana Tindakan :
1. Kaji status nutrisi pasien, berat badan dan derajat kekurangan berat badan,
kemampuan/ketidakmampuan menelan, , riwayat mual/muntah atau
diare.adanya tanda tanda mal nutrisi, mual muntah
Rasional : Berguna dalam mendefinisijan ferajat/luasnya masalah dan
pilihan  intervensi yang tepat
2. kaji makanan yang disukai/ tak disukai.
Rasional : Membantu dalam mengidentifikasi kebutuhan/kekuatan khusus.
Pertimbangan keinginan individu dapat memperbaiki masukan diet.
3. Awasi masukan/pengeluaran dan berat badan secara periodik.
Rasional : Membantu dalam mengidentifikasi kebutuhan/kekuatan khusus.
Pertimbangan keinginan individu dapat memperbaiki masukan diet.
4. Kaji adanya anoreksia, mual, dan muntah dan catat kemungkinan hubungan
dengan obat awasi frekuensi, volume, konsistensi feses
Rasional : Dapat mempengaruhi pilihan diet dan mengidentifikasi area
pemecahan masalah untuk meningkatkan pemasukan/penggunaan nutrien.
5. Dorong makan sedikit dan sering dengan makanan tinggi protein dan
karbohidrat
Rasional : Maksimalkan masukan nutrisi tanpa kelemahan yang tak
perlu/kebutuhan energi dari makanan banyak dan menurunkan iritasi gaster

23
 6. Koloborasi dengan ahli gizi untuk menentukan komposisi diet
Rasional :
Memberikan bantuan dalam perencanaan diet dengan nutrisi adekuat untuk
kebutuhan metabolik dan diet

4. Kurang pengetahuan klien dan keluarga: potensial komplikasi Gastrointestinal yang

berkenaan dengan adanya hernia post operasi dan kurangnya informasi
Tujuan:
Keluarga mampu merawat mengenal masalah hernia dan pencegahan komplikasi
dan perawatan pasien post operasi.
Kriteria hasil:
a. Keluarga mampu menyebutkan mengenai masalah hernia.
b. Keluarga mampu menyebutkan pengertian, tanda gejala dan perawatan hernia.
Rencana Tindakan :
1. Kaji pengetahuan keluarga tentang pengertian, tanda gejala, penyebab dan
perawatan hernia.
Rasional: mengetahui tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang
penyakit yang diderita klien
2. Beri penyuluhan pada klien dan keluarga tentang penyakit hernia
( pengertian, tanda gejala, komplikasi dan perawatan)
Rasional : agar keluarga memahami bagaimana pencegahan komplikasi dan
perawatan setelah oparasi
3. Evaluasi kembali semua hal yang telah dilakukan bersama keluarga.
Rasional: memvalidasi pemahaman dan informasi yang sudah diketahui
kelurga.

5. Resiko infeksi luka operasi berhubungan dengan insisi pembedahan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan resiko infeksi
tidak terjadi.
Kriteria hasil :
a. Tanda-tanda vital dalam batas normal

24
b. Tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka operasi
c. Hasil laboratorium dalam batas normal (Lekosit)
Rencana Tindakan :
1. Monitor tanda-tanda vital ( tekanan darah, suhu, nadi RR)
Rasional :
2. Kaji adanya tanda-tanda infeksi pada luka operasi (rubor, kalor, dolor,
tumor, dan fungsiolesa)
Rasional : menentukan adanya gejala awal pada daerah luka operasi
3. Lakukan teknik septik aseptik selama perawatan luka
Rasional : membantu menekan dan mencegah factor risiko infeksi
4. Berikan penkes mengenai pentingnya diet TKTP untuk proses
penyembuhan luka
Rasional : pendidikan pada klien dan keluarga mengenai kebutuhan
nutrisi sangat diperlukan dalam mempercepat proses penyembuhan luka
5. Libatkan keluarga mengenai perawatan luka operasi
Rasional : agar klien dan keluarga dapat melakukannya secara mandiri
saat klien pulang.
6. Koloborasi dengan dokter untuk pemberian antiobiotik
7. Rasional : pemberian obat obatan perlu untuk menangani masalah infeksi
pada area luka

25