C.

WOC (Web of Causation) Stroke Non Hemoragik (SNH)

Faktor risiko yang dapat dimodifikasi: Faktor risiko yang tidak dapat
1. Hipertensi dimodifikasi:
2. Diabetes mellitus 1. Usia
3. Penyakit jantung
2. Jenis kelamin
4. Hiperkolesterolemi
3. Genetik
5. Obesitas
6. Merokok 4. Ras
7. Konsumsi alkohol
8. Kontrasepsi oral
9. Minum kopi

Terbentuknya trombus arterial dan emboli

Penyumbatan pembuluh darah

Pola napas Suplai oksigen ke otak menurun

tidak efektif
(D.0005)

Syok Metabolisme Penumpukan

Iskemik jaringan pada otak anaerob asam laktat
neurogenik
meningkat

Hipoksia
Risiko perfusi Peningkatan TIK
serebral tidak efektif
(D.0017)
Nyeri akut
(D.0077)
 MANIFESTASI KLINIS
1. Kehilangan motorik
2. Kehilangan komunikasi
3. Gangguan persepsi
4. Kerusakan fungsi kognitif dan
STROKE NON HEMORAGIK (SNH) efek psikologik
5. Disfungsi kandung kemih

Iskemik pada arteri serebral anterior Iskemik pada arteri serebral medial Iskemik pada arteri serebral posterior

Gangguan promotor area Gangguan visual area

Gangguan Gangguan Refleks batuk
Broncha’s gustatory area menurun
Kerusakan neuromuskuler motorspeech
area
Diplopia Gangguan
Terjadi penglihatan atau
Disartria, afasia Disfagia penumpukan pergerakan bola
sputum atau mata
Hemiplegia Hemiparesis sekret
Gangguan Defisit nutrisi
komunikasi (D.0019)
verbal Bersihan jalan
Gangguan Gangguan napas tidak Gangguan
integritas kulit mobilitas fisik (D.0119)
efektif persepsi sensori
(D.0149) (D.0054) (D.0001) (D.0085)

Risiko jatuh
(D.0143)
Gangguan Gangguan Mobilitas Gangguan Defisit Nutrisi Bersihan Jalan Gangguan Persepsi
Integritas Kulit Fisik Komunikasi Verbal Intervensi : Napas Tidak Efektif Sensori
Intervensi : Intervensi : Intervensi : 1. Identifikasi status Intervensi : Intervensi :
1. Identifikasi 1. Identifikasi adaya 1. Monitor proses nutrisi 1. Monitor pola 1. Monitor tingkat
penyebab nyeri atau kognitif, 2. Identifikasi napas kemandirian
gangguan keluhan fisik anatomis, dan perlunya 2. Monitor bunyi 2. Identifikasi
integritas kulit lainnya fisiologis yang penggunaan napas tambahan kebutuhan alat
2. Ubah posisi tiap 2. Identifikasi berkaitan dengan selang 3. Monitor sputum bantu kebersihan
2 jam jika tirah toleransi fisik bicara nasogastrik 4. Berikan semi diri, berpakaian,
baring melakukan 2. Gunakan metode 3. Monitor berat fowler atau berhias, dan makan
3. Gunakan produk pergerakan komunikasi badan fowler 3. Siapkan keperluan
berbahan 3. Monitor alternatif 4. Berikan makanan 5. Berikan minum pribadi
petrolium atau frekuensi jantung 3. Modifikasi tinggi kalori dan hangat 4. Dampingi dalam
minyak pada dan tekanan lingkungan untuk tinggi protein 6. Lakukan melakukan
kulit kering darah sebelum meminimalkan 5. Berikan fisioterapi dada perawatan diri
4. Anjurkan memulai bantuan suplemen 7. Berikan oksigen sampai mandiri
menggunakan mobilisasi 4. Ukangi apa yang makanan 8. Lakukan 5. Fasilitasi
pelembab 4. Fasilitasi disampaikan 6. Kolaborasi dalam penghisapan kemandirian, bantu
5. Anjurkan minum aktivitas pasien pemberian lendir jika tidak mampu
air yang cukup mobilisasi 5. Gunakan juru medikasi 9. Ajarkan teknik melakukan
6. Anjurkan dengan alat bantu bicara, jika perlu sebelum maka, batuk efektif perawatan diri
meningkatkan 5. Libatkan 6. Anjurkan bicara jika perlu 10. Kolaborasi 6. Jadwalkan rutinitas
asupan nutrisi keluarga untuk perlahan 7. Kolaborasi pemberian perawatan diri
7. Anjurkan mandi membanru pasien 7. Rujuk ke ahli dengan ahli gizi bronkodilator, 7. Anjurkan
dan dalam patologi atau untuk ekspektoran, melakukan
menggunakan meningkatkan terapis menentukan mukolitik, jika perawatan diri
sabun pergerakan jumlah kalori dan perlu secara konsisten
secukupnya 6. Anjurkan jenis nutrien yang sesuai kemampuan
melakukan dibutuhkan, jika
mobilisasi dini perlu
Pola Napas Tidak Nyeri Akut Risiko Perfusi
Efektif Intervensi : Serebral Ttidak
Intervensi : 1. Identifikasi lokasi, Efektif
1. Monitor karakteristik, Intervensi :
frekuensi, irama, durasi, frekuensi, 1. Identifikasi
kedalaman, dan kualitas dan penyebab
upaya napas intensitas nyeri peningkatan TIK
2. Monitor pola 2. Identifikasi skala 2. Monitor tanda
napas nyeri atau gejala
3. Monitor adanya 3. Identifikasi respon peningkatan TIK
produksi sputum nyeri non verbal 3. Monitor MAP
4. Monitor adanya 4. Identifikasi faktor 4. Berikan posisi
sumbatan jalan yang memperberat semi fowler
napas dan memperingan 5. Hindari
5. Auskultasi suara nyeri pemberian cairan
napas 5. Berikan teknik non IV hipotonik
6. Monitor saturasi farmakologis untuk 6. Cegah terjadinya
oksigen mengurangi rasa kejang
7. Atur interval nyeri 7. Kolaborasi dalam
pemantauan 6. Fasilitasi istirahat pemberian sedasi
respirasi sesuai dan tidur dan anti
kondisi pasien 7. Ajarkan teknik non konvulsan, jika
8. Jelaskan tujuan farmakologis untuk perlu
dan prosedur mengurangi rasa 8. Kolaborasi
pemantauan nyeri pemberian
8. Kolaborasi diuretik osmosis,
pemberian jika perlu
analgetik, jika perlu
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Perencanaan Keperawatan
No. Diagnosa Keperawaatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
1. Nyeri Akut (D. 0077) Kontrol Nyeri Manajemen Nyeri
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x8 Observasi:
Definisi: jam diharapkan tindakan untuk meredakan pengalaman  Identifikasi lokasi,
Pengalaman sensorik atau sensorik atau emosional yang tidak menyenangkan karakteristik, durasi, frekuensi,
emosional yang berkaitan akibat kerusakan jaringan meningkat. kualitas, intensitas nyeri.
dengan kerusakan jaringan Kriteria Hasil : Terapeutik:
aktual atau fungsional, No Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat  Berikan teknik non
. menuru Meningkat
dengan onset mendadak farmakologis untuk
n
atau lambat dan 1. Melaporkan Nyeri Tekontrol mengurangi rasa nyeri (mis.
1 2 3 4 5
berintensitas ringan hingga 2. Kemampuan Mengenali Onset Nyeri hipnosis, akupresur, terapi
1 2 3 4 5
berat yang berlangsung 3. Kemampuan Mengenali Penyebab Nyeri musik, terapi pijat,
1 2 3 4 5
kurang dari 3 bulan. 4. Kemampuan Menggunakan Teknik Non Farmakologis aromaterapi, kompres
1 2 3 4 5
hangat/dingin)
 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan
nyeri
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

Terapi Relaksasi
Observasi
 Identifikasi teknik relaksasi
yang pernah efektif digunakan
 Monitor respon terhadap terapi
relaksasi
Terapeutik
 Ciptakan lingkungan tenang
dan tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu ruang
 nyaman, jika memungkinkan
 Gunakan pakaian longgar
Edukasi
 Jelaskan tujuan, manfaat,
batasan, dan jenis relaksasi
yang tersedia (mis. Musik,
meditasi, napas dalam,
relaksasi otot progresif)
2. Pola Napas Tidak Efektif Pola Napas Pemantauan Respirasi
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x8 Observasi
jam diharapkan pola napas membaik  Monitor frekuensi, irama,

Kriteria Hasil : kedalaman, dan upaya napas

No Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun  Monitor pola napas

. meningkat Menururn  Monitor adanya produksi sputum
1. Dispnea
1 2 3 4 5  Monitor adanya sumbatan jalan
2. Penggunaann Otot Bantu Pernapasan
1 2 3 4 5 napas
3. Pernapasan Cuping Hidung
1 2 3 4 5
 Auskultasi suara napas
 Monitor saturasi oksigen
Terapeutik
 Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
 pemantauan
3. Risiko Perfusi Serebral Perfusi Serebral Manajemen Peningkatan TIK
Tidak Efektif Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x8 Observasi
jam diharapkan tidak terjadi risiko perfusi serebral  Identifikasi penyebab

tidak efektif. peningkatan TIK

 Monitor tanda atau gejala
Kriteria Hasil :
peningkatan TIK
No Meningka Cukup Sedan Cukup Menurun
. t meningkat g Menurun  Monitor MAP
1. Tekanan Intrakranial
1 2 3 4 5 Terapeutik
2. Sakit kepala
 Berikan posisi semi fowler
1 2 3 4 5
3. Gelisah  Hindari pemberian cairan IV
1 2 3 4 5
4. Kecemasan hipotonik
1 2 3 4 5
5. Agitasi  Cegah terjadinya kejang
1 2 3 4 5
Kolaborasi
 Kolaborasi dalam pemberian
sedasi dan anti konvulsan, jika
perlu
 Kolaborasi pemberian diuretik
osmosis, jika perlu

4. Gangguan Integritas Integritas Kulit dan Jaringan Perawatan Integritas Kulit

Kulit Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x8 Observasi
jam diharapkan integritas jaringan kulit dan jaringan  Identifikasi penyebab gangguan
integritas kulit
 meningkat Terapeutik
Kriteria Hasil :  Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah
No Meningka Cukup Sedan Cukup Menurun baring
. t meningkat g Menurun  Gunakan produk berbahan
1. Kerusakan jaringan kulit
1 2 3 4 5 petrolium atau minyak pada kulit
2. Kerusakan lapisan kulit
1 2 3 4 5 kering
3. Nyeri
1 2 3 4 5
Edukasi
4. Kemerahan  Anjurkan menggunakan
1 2 3 4 5
pelembab
 Anjurkan minum air yang cukup
 Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
 Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun secukupnya

5. Gangguan Mobilitas Mobilitas Fisik Dukungan Mobilisasi

Fisik Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x8 Observasi
jam diharapkan mobilitas fisik meningkat  Identifikasi adaya nyeri atau
Kriteria Hasil : keluhan fisik lainnya
No Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat  Identifikasi toleransi fisik
. menurun Meningkat melakukan pergerakan
1. Pergerakan ekstremitas
1 2 3 4 5  Monitor frekuensi jantung dan
2. Kekuatan otot
1 2 3 4 5 tekanan darah sebelum memulai
3. Rentang gerak (ROM)
 1 2 3 4 5 mobilisasi
Terapeutik
 Fasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu
 Libatkan keluarga untuk
membanru pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi
 Anjurkan melakukan mobilisasi
dini
6. Gangguan Komunikasi Komunikasi Verbal Promosi Komunikasi: Defisit
Verbal Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x8 Bicara
jam diharapkan kemampuan komunikasi verbal Observasi
meningkat  Monitor proses kognitif,
Kriteria Hasil : anatomis, dan fisiologis yang
No Meningka Cukup Sedan Cukup Menurun berkaitan dengan bicara
. t meningkat g Menurun Terapeutik
1. Afasia
1 2 3 4 5  Gunakan metode komunikasi
2. Disfasia
1 2 3 4 5 alternatif
3. Apraksia
1 2 3 4 5  Modifikasi lingkungan untuk
4. Pelo meminimalkan bantuan
1 2 3 4 5
 Ukangi apa yang disampaikan
pasien
  Gunakan juru bicara, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan bicara perlahan
Kolaborasi
 Rujuk ke ahli patologi atau
terapis
7. Defisit Nutrisi Status Nutrisi Manajemen Nutrisi
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x8 Observasi
jam diharapkan status nutrisi membaik  Identifikasi status nutrisi
Kriteria Hasil :  Identifikasi perlunya penggunaan
No Meningka Cukup Sedan Cukup Menurun selang nasogastrik
. t meningkat g Menurun  Monitor berat badan
1. Porsi makan dihabiskan
1 2 3 4 5 Terapeutik
2. Kekuatan otot mengunyah
1 2 3 4 5  Berikan makanan tinggi kalori
3. Kekuatan otot menelan
1 2 3 4 5 dan tinggi protein
 Berikan suplemen makanan
Kolaborasi
 Kolaborasi dalam pemberian
medikasi sebelum maka, jika
perlu
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrien yang dibutuhkan,
 jika perlu
8. Bersihan Jalan Napas Bersihan Jalan Napas Manajemen Jalan Napas
Tidak Efektif Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x8 Observasi
jam diharapkan kemampuan membersihkan sekret atau  Monitor pola napas (Frekuensi,
obstruksi jalan napas tetap paten. kedalaman, usaha napas)
Kriteria Hasil :  Monitor bunyi napas (mis.
No Meningka Cukup Sedan Cukup Menurun Gurgling, mengi, wheezing,
. t meningkat g Menurun
1. Mengi ronki kering).
1 2 3 4 5
2. Wheezing  Monitor sputum (Jumlah,
1 2 3 4 5
3. Sianosis warna, aroma)
1 2 3 4 5
4. Dispnea Terapeutik
1 2 3 4 5
 Pertahankan kepatenan jalan
napas dengan head-tilt dan
chin-lift.
 Posisikan semi fowler atau
fowler.
 Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik.
 Berikan oksigen, jika perlu.
Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari jika tidak
 kontraindikasi. (Sesuai anjuran
dokter)
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.
9. Gangguan Persepsi Status Neurologis  Monitor tingkat kemandirian
Sensori Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x8  Identifikasi kebutuhan alat bantu
jam diharapkan status neurologis membaik kebersihan diri, berpakaian,

Kriteria Hasil : berhias, dan makan

 Siapkan keperluan pribadi

No Meningka Cukup Sedan Cukup Menurun  Dampingi dalam melakukan

. t meningkat g Menurun perawatan diri sampai mandiri
1. Pandangan kabur
1 2 3 4 5  Fasilitasi kemandirian, bantu jika
2. Parastesia
1 2 3 4 5 tidak mampu melakukan
perawatan diri
 Jadwalkan rutinitas perawatan
diri
 Anjurkan melakukan perawatan
diri secara konsisten sesuai
kemampuan