SEORANG PENDERITA PENYAKIT GRAVE’S DENGAN

TETRAPARESIS: SEBUAH LAPORAN KASUS

N. Diartha Budi Legawa
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Denpasar, Bali

ABSTRAK

Penyakit Grave’s merupakan suatu penyakit autoimun yang melibatkan kelenjar tiroid. Pada
penyakit ini ditemukan adanya autoantibodi di sistem sirkulasi yang mengaktifkan reseptor TSH
yang juga menjadi karakteristik penyakit ini. Gejala klinis yang ditimbulkan berupa
tirotoksikosis, pembesaran kelenjar tiroid, serta gejala-gejala opthalmologis. Tirotoksikosis
dapat menimbulkan berbagai macam gejala, salah satu gejalanyayang jarang ditemukan pada
penyakit grave’s adalah parese dan paralisis. Parese dan paralisis pada penyakit grave’s dapat
disebabkan oleh dua mekanisme, yaitu Thyroid Periodic Paralysis (TPP) dan Tiroid miopati.
Kedua mekanisme penyebab kelemahan tersebut disebabkan karena kadar hormon tiroid yang
tinggi. Pengetahun mengenai penyebab dan penanganan kedua keadaan tersebut sangat penting,
karena pada kasus Thyroid Periodic Paralysis (TPP)dapat diikuti dengan gangguan fungsi
jantung, sehingga memerlukan tindakan tambahan lainnya. Sementara itu pada Tiroid miopati,
penanganannya hanya terfokus pada upaya untuk mencapai kadar hormon tiroid yang normal.
Pada laporan kasus ini akan dibahas pasien laki-laki berusia 45 tahun dengan keluhan
kelemahan pada keempat ekstremitas dengan riwayat mengalami hipertiroid sebelumnya.

Kata Kunci: Penyakit Grave’s, Thyroid Periodic Paralysis (TPP), Tiroid miopati, parese.

A GRAVE’S DISEASE PATIENT WITH TETRAPARESIS: A CASE

REPORT
ABSTRACT
Grave's disease is an autoimmune disease affecting the thyroid gland. There is presence of
autoantibody in circulation system in this disease that activates the TSH receptor, which is also
being the characteristic of the disease. Clinical symptoms that usually found is thyrotoxicosis,
enlargement of the thyroid gland, and may also opthalmologic symptoms. Thyrotoxicosis can
cause many symptoms. One of the rare symptoms of thyrotoxicosis that happendin Grave’s
disease is paresis and paralysis. Parese and paralysis of the grave's disease may be caused by
two mechanisms, the Thyroid Periodic Paralysis (TPP) and thyroid myopathy. Both of those
mechanisms that cause weakness is caused by high levels of thyroid hormone. Knowledge about
the causes and treatment of these two conditions is very important, because in the case of
Thyroid Periodic Paralysis (TPP), the condition can be followed with impaired cardiac function,
thus requiring any additional action. Meanwhile, in thyroid myopathy, the treatment only
focused on efforts to achieve normal thyroid hormone levels. In this case report we will discuss
male patient aged 45 years with complaints of weakness in all extremity and with a history of
hyperthyroidism.

Keywords: Grave's Disease, Thyroid Periodic Paralysis (TPP), thyroid myopathy, paresis.
PENDAHULUAN akibatterjadinyatirotoksikosis, seperti
misalnya penurunan berat badan, sulit
Penyakit grave’s merupakan salah satu
tidur, tremor, serta pada keadaan yang
jenis penyakit autoimun yang gejala
berat dapat terjadi krisis tiroid.1,2Pada
klinisnya khas yang berkaitan dengan
kasus tertentu gejala yang timbul juga
tirotoksikosis, pembesaran kelenjar
dapat berupa kelemahan anggota badan
tiroid, serta gejala-gejala opthalmologi
yang muncul secara tiba – tiba. Keluhan
seperti eksopthalmus hingga
ini biasanya jarang ditemukan, namun
diplopia.1,2Peyakit grave’s terjadi pada
jika terjadi dapat diikuti dengan
0.5% populasi dan sebagian besar
gangguan kontraki otot jantung,
diderita oleh wanita. Jika dibandingkan
sehingga dapat mengancam nyawa
dengan penyebab hipertiroid
pasien.4
lainnya,penyakit grave’s merupakan
penyebab tersering dari hipertiroidisme, Terdapat dua mekanisme terjadinya
yaitu 70-80% dari kasus kelemahan pada pasien tirotoksikosis,
hipertiroidisme. Penyakit ini disebabkan yaitu Thyroid Periodic Paralysis(TPP)
karena adanya antibodi yang kerjanya dan Tiroid miopati. Angka kejadian
menyerupai Thyroid Stimulating keduanya sangat kecil.4Mekanisme
Hormone (TSH) yang beredar dalam terjadinya meliputi gangguan
sirkulasi. Antibodi tersebut kemudian keseimbangan ion kalium, serta
merangsang Reseptor TSH yang berada perombakan sel otot akibat kurangnya
di kelenjar tiroid, sehingga terjadi sumber energi. Penanganannya yaitu
peningkatan produksi hormon tiroid. dengan menjaga hormon tiroid agar
dalam rentang normal. Pada keadaan
Penyebab timbulnya penyakit grave’s
thyroid periodic paralsis(TPP),
masih belum diketahui secara pasti,
terutama saat keadaan gawat darurat,
namun terdapat beberapa faktor yang
kadang diperlukan pemberian kalium
berhubungan dengan peningkatan angka
tambahan.4,5
kejadiannyaseperti pada seorang
perokok.3Gejala penyakit ini sangat Walaupun keadaan parese pada
khas, yang meliputi gejala penyakit grave’s merupakan keadaan
dermatologis, dan gejala opthalmologis yang sangat jarang, namun pengetahuan
yang disertaigejala-gejala yang muncul tentang keadaan ini sangat diperlukan,
untuk dapat memberikan penanganan duabulan yang lalu benjolan tersebut
serta terapi yang tepat. Pada laporan mengecil.Pasien juga mengeluhkan
kasus ini akan dibahas pasien laki-laki adanya penurunan berat badan yang
berusia 45 tahun dengan keluhan cukup drastis dalam dua bulan terakhir,
kelemahan pada keempat ekstremitas yaitu menurun dari 58 kg menjadi 34
dengan riwayat mengalami hipertiroid kg. Pasien mengatakan nafsu makan
sebelumnya dan minum juga menurun yang
dirasakan sejak dua bulan yang lalu.
ILUSTRASI KASUS
Buang air besar dikatakan
Pasien laki-laki berusia 45 tahun datang meningkat,namunbuang air kecil masih
untuk memeriksakan dirinya ke UGD normal. Pasien memiliki riwayat
RSUP Sanglah dengan keluhan lemas hipertiroid sejak sepuluh tahun yang
yang dirasakan pada keempat lalu dan telah diberikan PTU dan
ekstremitas. Lemas tersebut sudah propanolol.Namun sejak dua bulan
dirasakan sejak dua minggu yang lalu terakhri pasien tidak meminum obatnya
dan terjadi secara terus menerus dan beralih ke pengobatan herbal.
sepanjang hari dan semakin lama Pasien tidak merokok maupun minum
semakin memberat, hingga minuman beralkohol.
mengganggu aktivitasnya sehari-hari.
Dari pemeriksaan fisik pasien
Lemas dirasakan lebih berat pada
didapatkan kompos mentis, dengan
tungkai bawahnya, sehingga pasien
tekanan darah 120/75 mmHg, Nadi 10
tidak dapat berjalan. Keluhan lemasnya
x/menit, Respirasi 22x/menit, Suhu
tersebut tidak membaik setelah pasien
Axila 36,80C, dan VAS 0. BMI pasien
beristirahat. Pasien juga mengatakan
didapatkan 13,28 kg/m2. Pada
sebelum terjadinya lemas pasien sempat
pemeriksaan status general pasien
mengeluhkan nafsu makan yang
didapatkan pada konjungtiva tidak
menurun. Pasien juga mengeluh sulit
tampak anemis, dan ikterus juga tidak
tidur yang dialami pasien sejak dua
ditemukan. Namun ditemukan
bulan yang lalu. Pasien memiliki
eksopthalmus pada kedua mata. Pada
riwayat adanya benjolan di lehernya,
pemeriksaan THT tidak ditemukan
benjolan tersebut sudah muncul sejak
adanya kelainan. Pada pemeriksaan
sepuluh tahun yang lalu dan sejak
Lehar didapatkan adanya benjolan pada
leher kanan dan kiri, dengan ukuran 10 changes (-) dengan kesan EKG
x 6 cm, konsistensi kenyaL, terfiksir, Normal. Pada pemeriksaan USG Tiroid,
tidak terdapat nyerti tekan. Pada ditemukan adanya pembesaran diffus
auskultasi leher didapatkan bruit (+). dari kelenjar tiroid sesuai dengan
Pada pemeriksaan thorax dan abdomen gambaran penyakit Grave’s.
tidak ditemukan adanya kelainan.
Pasien kemudian didiagnosis dengan
Sementara itu pada pemeriksaan
hipertiroid e.c. Grave’s disease dan
ekstremitas teraba hangat. Pada
diterapi dengan , PTU 3x 200 mg dan
pemeriksaan motorik ekstremitas atas
Propanolol 2x 20 mg pasien juga
dan bawah didapatkan tenaga 3/2, tonus
disarankan untuk menjalani operasi
flaksid/flaksid, trofik normal, dan reflek
tiroidektomi, namun pasien menolak.
fisiologis +/+, pemeriksaan sensoris
Setelah perawatan kondisi pasien
didapatkan perasa raba, tekan, suhu
membaik dan kelemahan pada kedua
serta proprioseptik masih dalam batas
tungkai bawah juga membaik.
normal. Tidak ditemukan adanya reflek
patologis. DISKUSI

Pada pemeriksaan laboratorium darah Penyakit Grave’s merupakan suatu

lengkap ditemukan WBC 5,35x10 3 /μ, penyakit autoimun yang melibatkan
RBC sedikit menurun sebesar 4,36.x10 6 kelenjar tiroid, pada penyakit ini
/μL, HGB 12,30 g/dL, HCT 40,4 %, terdapat adanya autoantibodi di sistem
platelet 179 103/μLSementara itu pada sirkulasi yang mengaktifkan reseptor
pemeriksaan kimia darah tidak TSH yang juga menjadi karakteristik
ditemukan adanya kelainan. Nilai pada penyakit ini. Pada kasus ini pasien
SGOT yaitu 27,00 U/L, SGPT 34.00 merupakan seorang laki-laki dengan
u/L, BUN 18.40 mg/dL, Kreatinin 1.05 usia 45 tahun dan keluhan hipertiroid
mg/dL. Pada pemeriksaan Fungsi tiroid telah dialami sebelumnya oleh pasien
didapatkan FT4 >7,77 ng/dL dan TSH sejak usia pasien 35 tahun. Pada
senilai <0,005 µIU/mL. Pada penyakit hipertiroid, penyakit grave’s
pemeriksaan EKG didapatkan Irama merupakan penyebab tersering dari
Sinus 95 x/menit, Axis normal, terjadinya hipertiroid. Penyakit
Gelombang P normal, PR interval grave’sbiasanya lebih sering terjadi
normal, Kompleks QRS normal, ST-T pada wanita dengan perbandingan 5:1
hingga 10: 1 jika dibandingkan dengan Pada pasien ini juga ditemukan adanya
1,4
kasusnya pada laki-laki. Sebagian gejala opthalmopati yang berupa
besar kasus penyakit grave’s memang eksopthalmus. Adanya eksopthalmus
terjadi pada kurun usia antara 40 hingga disebabkan karena antibodi IgGjuga
60 tahun, walapun demikian penyakit dapat bekerja pada jaringan ikat di
grave’s ini dapat terjadi pada semua sekitar orbita yang memiliki protein
umur. Beberapa faktor yang berkaitan yang menyerupai reseptor TSH.
dengan meningkatnya kejadian penyakit Pengaktifan reseptor tersebut
grave’s antara lain adanya faktor stress menyebabkan pembentukan sitokin,
dalam kehidupan, infeksi, riwayat membantu pembentukan
melahirkan, serta pada pasien dengan glikosisaminoglikan yang hidrofilik
riwayat merokok.3,4 pada jaringan fibroblast di sekitar orbita
yang berakibat pada peningkatan
Penyakit Grave’s terjadi akibat
tekanan osmotik, peningkatan volume
kurangnya supresor sel T yang
otot ekstra okular, akumulasi cairan dan
disebabkanmasalah genetik, yang
secara klinis menimbukan
kemudian menyebabkan adanya
opthalmopati.2
antibodi IgG di sirkulasi. Adanya
antibodi IgG dalam sirkulasi kemudian Gejala lain yang juga terjadi pada
akan mengaktifkan reseptor G-protein– pasien ini yaitu kelemahan pada
coupled thyrotropin. Dengan keempat ekstremitas. Kelemahan pada
diaktifkannya reseptor tersebut ekstremitas merupakan hal yang jarang
kemudian memicu terjadinya hipertrofi ditemukan pada pasien dengan penyakit
dan hiperplasia jaringan folikular yang Grave’s. terdapat dua mekanisme yang
menyebabkan pembesaran kelenjar dapat menjadi penyebab dari kelemahan
tiroid dan juga peningkatan produksi pada pasien ini, yaitu suatu keadaan
hormon tiroid.4Dengan terjadinya yang disebut dengan thyroid periodic
peningkatan jumlah hormon tiroid akan paralysis(TPP) dan tiroid miopati. Pada
menimbulkan gejala-gejala klinis Thyroid periodic paralysis pasien
tertentu yang pada pasien ini ditandai mengalami gangguan pompa Na+ K+
dengan penurunan berat badan, sulit ATPase, yang menyebabkan jumlah ion
untuk tidur, serta peningkatan motilitas kalium di luar permukaan sel
usus yang ditandai dengan sering BAB. meningkat, sehingga dapat menggangu
kerja sel yang salah satunya berupa paralsis (TPP) mekanisme inilah yang
gangguan kontraksi sel otot. Kejadian terganggu, sehingga pasien akan
thyroid periodic paralsis(TPP) ini lebih menunjukkan adanya gejala parese yang
sering terjadi pada pria, dan lebih sering akut, dengan refek yang menurun
ditemukan pada ras asia. Secara normal disertrai dengan penurunan jumlah
jaringan otot merupakan pengatur kalium pada pemeriksaan laboratorium.
keseimbangan jumlah kalium di dalam Keadaan ini juga dapat mengganggu
tubuh. Di dalam sel otot terdapat pompa fungsi kontraktilitas jantung, sehingga
Na+ K+ ATPase, dan Chanel K + yang jika dibiarkan dapat menyebabkan
mengatur jumlah kalium di kegagalan fungsi sirkulasi.5
ekstraseluler.4,5,6Jumlah kalium di
Penyebab lain yang dapat
ekstraseluler jauh lebih sedikit dari
mengakibatkan kelemahan adalah tiroid
jumlahnya di intraseluler. 2% jumlah
miopati. Gejala yang timbul pada
kalium berada di ekstraseluler,
keadaan ini seperti kelelahan, toleransi
sementara 98% terdapat di intraseluler.
dalam berolahraga yang menurun, nyeri
Pada penyakit Grave’s jumlah hormon otot, serta dapat sulit untuk menaiki
tiroid meningkat. Salah satu efek dari tangga, hingga tidak dapat berdiri
peningkatan jumlah hormon tiroid sendiri. Gejala-gejala ini biasanya
adalah meningkatnya jumlah dan fungsi terjadi 1-3 bulan setelah onset
dari pompa Na+ K+ ATPase.5,6,7 munculnya tirotoksikosis dan disertai
Dengan terjadi peningkatan kerja dengan adanya atropi otot-otot rangka
pompa tersebut, kebutuhan akan energi yang tidak terlalu berat. Penyebabnya
berupa ATP juga akan meningkat, hal yaitu perombakan sel otot, karena
itu lah yang menyebabkan terjadinya peningkatan kebutuhan energi, tanpa
peningkatan laju metabolisme basal disertai peningkatan intake sumber
pada penderita tirotoksikosis. Selain energi. Sebagian besar kelemahan yang
meningkatkan laju metabolisme, terjadi didapatkan di daerah paroksimal
+ +
peningkatan kerja pompa Na K dari ekstremitas, sementara bentuk yang
+
ATPase juga menyebabkan jumlah K lebih berat dapat berupa kelemahan
di ruang ekstraseluler menurun. Hal ini pada bagian distal. Pada pemeriksaan
dapat mengganggu kerja dari otot-otot. biasanya reflek tendon masih dalam
Pada pasien dengan thyroid periodic batas normal.8
Pada kasus tiroid miopati, tidak hormon tiroid hingga mencapai eutiroid,
diperlukan adanya pengobatan khusus. serta meredakan gejala-gejala yang
Kelemahan biasanya akan membaik muncul. Pada kasus ini pemberian
dengan cepat, seiring dengan pemberian Propylthiouracil bertujuan untuk
obat antitiroid dan β-bloker yang cukup menurunkan kadar hormon tiroid
untuk mencapai keadaan eutiroid. hingga mencapai eutiroid, sementara
Kekuatan otot akan membaik dengan propanolol bertujuan untuk menurunkan
cepat dibandingan dengan atropi yang gejala-gejala yang timbul.
terjadi.8,9 Propylthiouracil adalah obat antitiroid
yang umumnya digunakan untuk
Pada kasus ini, diagnosis Penyakit
pengelolaan hipertiroidisme.
Grave’s ditegakkan berdasarkan adanya
Propylthiouracil akan berikatan dan
gejala tirotoksikosis, pembesaran
menghambat kerja tiroid peroksidase
kelenjar tiroid, serta gejala-gejala
(TPO) sehingga menghambat konversi
opthalmologi. Dengan ditunjang oleh
iodine menjadi iodide sehingga
hasil laboratorium dari pemeriksaan
menghambat pembentukan MIT dan
fungsi tiroid yang pada pasien ini
DIT dan akhirnya menghambat
ditemukan peningkatan FT4 senilai FT4
produksi hormon tiroid. Selain
>7,77 ng/dL dan penurunan TSH
propylthiouracil (PTU) terdapat juga
senilai <0,005 µIU/mL.Hal ini sesuai
methimazole yang sebenarnya lebih
dengan negative feedback mechanism
bagus dipilih karena waktu paruhnya
antara TSH dan produksi hormone
lebih lama dan dapat dikonsumsi
tiroid.yang menunjukkan terjadinya
sebagai dosis tunggal sehingga
hipertiroidisme. Sementara itu
meningkatkan kepatuhan pasien.
penyebab terjadinya kelemahan pada
Pengobatan yang digunakan dosisnya
pasien ini belum dapat diketahui secara
methimazole sebanyak 30 mg sekali
pasti, diperlukan pemeriksaan tambahan
sehari sedangkan PTU yang digunakan
lainnya seperti elektrolit, CK, EMG,
adalah 3 kali 200mg sehari. Hal ini
serta pemeriksaan biopsi otot
sesuai dengan yang disarankan pada
rangka.1,2,3,4,8
penyakit hipertiroid yaitu PTU 200 mg
Penanganan pada penyakit grave’s – 600 mg.1,2,3 Sementara itu penggunaan
bertujuan untuk menurunkan kadar propanolol bertujuan untuk menurunkan
gejala-gejala hipertiroidisme yang disebabkan oleh thyroid periodic
diakibatkan peningkatan kerja dari β- paralsis (TPP), maka pada keadaan
adrenergic. Propanolol juga dikatakan gawat darurat dapat diberikan tambahan
dapat menurunkan perubahan T4 ke T3 terapi berupa pemberian kalium secara
di sirkulasi, sehingga dapat menurunkan intravena. Namun, pemberian kalium
jumlah hormon yang dalam bentuk ini harus berhati-hati, mengingat pada
aktif.3,10Kasus remisi setelah kasus thyroid periodic paralsis (TPP)
pengobatan dengan modalitas ini antara sebenarnya tidak ada defisit kalium,
3-50 %, namun angka kekambuhannya kalium hanya berpindah ke intrasel,
juga tinggi, yaitu 50%. Angka sehingga ditakutkan saat terjadi arus
kekambuhan yang tinggi terutama balik kalium ke ekstraseluler, jumlah
terjadi pada jenis kelamin laki-laki, usia kalium menjadi terlalu tinggi.4,5,6,7
40 tahunan, serta menunjukkan gejala
RINGKASAN
hipertiroidisme yang berat, seperti
kelenjar tiroid yang sangat besar, serta Penyakit grave’s merupakan salah satu
pengobatan yang lama untuk mencapai jenis penyakit automun yang gejala
eutiroid.3 Oleh karena itu untuk klinisnya khas yang berkaitan berupa
mencegah remisi pasien disarankan tirotoksikosis, pembesaran kelenjar
untuk menjalani operasi tiroidektomi, tiroid, serta gejala-gejala opthalmologis.
walaupun pasien menolak. Penyebab penyakit ini belum diketahui
secara pasti namun mekanisme
Sementara itu untuk masalah
tejadinya telah diketahui karena adanya
tetraparesisnya, karena belum diketahui
antibodi yang dapat mengaktifkan
secara pasti penyebabnya, maka
reseptor TSH, sehingga menimbulkan
penangan yang tepat belum dapat
peningkatan jumlah hormon tiroid.
dilakukan. Namun jika mekanisme
Gejala klinisnya beragam, salah satu
penyebab terjadinya tetraparesis adalah
yang jarang ditemukan yaitu parese.
tiroid miopati, maka tidak diperlukan
Parese ini dapat disebabkan oleh
penanganan lainnya. Karena tetraparese
Thyroxic Periodic Paralysis(TPP) dan
yang disebabkan oleh tiroid miopati
Tiroid miopati. Tidak diperlukan
biasanya akan membaik dengan
penanganan tambahan pada Tiroid
sendirinya setelah pasien mengalami
miopati, sementara pada Thyroxic
eutiroid.8,9 Sementara jika tetraparese
Periodic Paralysis(TPP)kadang 7. Lin S. Thyrotoxic Periodic
diperlukan adanya tambahan ion Paralysis. Mayo Clin Proc. 2005;
kalium. Pada pasien ini penyebab 80(1): 99-105
parese belum diketahui secara pasti, 8. Simu M, Rosca E, Reisz D.
namun setelah perawatan kondisi pasien Thyroid myopathy - a case study.
dapat membaik. TMJ 2008; 58:67-9.
9. Irwin K, Kaie O. Thyroid (neuro)
DAFTAR PUSTAKA
myopathy. The lancet. 2000;356:
1. Meconu F, Marcocci C, Marino M. 614.
Diagnosis and classification of 10. Siraj E. Update on the Diagnosis
Graves' disease. Autoimmunity and Treatment of Hyperthyroidism.
Reviews. 2014;13:398–402. JCOM. 2008; 15(6); 298-307.
2. Ginsberg J. Diagnosis and
management of Grave’s disease.
CMAJ. 2003;168(5):575-85.
3. Brent G. Grave’s Disease. N Engl J
Med. 2008;358:2594-605.
4. Lin S, Huang C. Mechanism of
Thyrotoxic Periodic Paralysis. J
Am Soc Nephrol. 2012;23:985–
988.
5. Ngu W, Tymms D. Unusual case of
weakness in the UK. BMJ Case
Reports. 2010;
doi:10.1136/bcr.03.2010.2785
6. Rhee E, Scott J, Dighe A. Case 4-
2012: A 37-Year-Old Man with
Muscle Pain, Weakness, and
Weight Loss. N Engl J Med
2012;366:553-60.