ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

X DENGAN DIANGNOSA MEDIS

STROKE HEMORAGIK DI RUANG ICU

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Gawat Darurat

Dosen Pembimbing : Setianingsih, M.Kep., Ns.

Disusun Oleh :
Purwati
SK319037

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDAL
JUNI 2020

1
KASUS NO.4
Kasus Askep Pasien dengan Stroke Hemoragik (Purwati)
Pasien laki-laki berusia 51 tahun dirawat di ICU dengan post kraniotomi
hari ke-9. Hasil pengkajian : ada sputum di OPA, pasien mengeluh sesak
dan terpasang nasal kanul 4Lpm, tampak menggunakan otot bantu napas,
terdengar suara ronkhi di area bronkus hingga bronkiolus kanan dan kiri,
tingkat kesadaran spoor dengan GCS E2M4V afasia. TTV menunjukkan
TD 181/108 mmHg, frekuensi nadi 120 x/menit, frekuensinapas 32
x/menit, suhu 37,8 derajatcelcius, akraldingin, CRT > 3 detik, saturasi
100%. Pasien terpasang kateter dan NGT yang dialirkan karena residu
berwarna coklat kehitaman. Pasien mendapat terapi citicolin, asam
traneksamat, catapres dan novorapid.
Hasil Thorax : Cardiomegaly (LV), Aspirasi pnemonia DD/
bronchopnemonia, diafragmakanan letak tinggi.
Hasil CT scan :Perdarahan intra cerebral pada Ganglia basalis sampai
Corona radiatakiri& Thalamus kiri. Perdarahan sistema ventrikel.
Hasil Laboratorium : Leukosit 12,46, Hb 12,2, GDS 277, Kreatinin 1,3.

2
A. Instrumen Pengkajian Keperawatan Kritis

FORMAT PENGKAJIAN ASKEP INTENSIVE

A. IDENTITAS MAHASISWA
Nama Mahasiswa : Purwati
NIM : SK31037
B. WAKTU PENGKAJIAN
Tanggal : 23 juni 2020
Jam Pengkajian : 10.00 wib
C. IDENTITAS PASIEN
Initial Pasien : Tn. X
Usia : 51 tahun
Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik
D. RIWAYAT PENYAKIT
Alasan masuk RS :
Pasien laki-laki 51 tahun dibawa ke ICU karena penurunan kesadaran post
kraniotomi hari ke-9. Hasil pengkajian : ada sputum di OPA, pasien
mengeluh sesak dan terpasang nasal kanul 4Lpm, tampak menggunakan
otot bantu napas, terdengar suara ronkhi di area bronkus hingga bronkiolus
kanan dan kiri, tingkat kesadaran spoor dengan GCS E2M4V afasia. TTV
menunjukkan TD 181/108 mmHg, frekuensi nadi 120 x/menit, frekuensi
napas 32 x/menit, suhu 37,8 derajat celcius, akral dingin, CRT > 3 detik,
saturasi 100%. Pasien terpasang kateter dan NGT yang dialirkan karena
residu berwarna coklat kehitaman.

Keluhan Utama :
Penurunan kesadaran

E. Survey Primer
a. Airway+ Controll Cervical
 Ada sumbatan : sputum, suara napas : gurgling

3
 b. Breathing + Ventilasi
 Pengembangan dada simetris, Frekuensi napas 32x/mt ireguler,
Menggunakan otot bantu nafas.
 Ada keluhan sesak napas, penggunaan Oksigen Nasal Kanul 4
Liter/menit
c. Circulation
 Frekuensi nadi : 120 X/mt, irama Nadi regular, kekuatan lemah,
TD : 181/108 mmHg, akral dingin, Capilleri refill >3 detik, saturasi
100%
d. Disability (deficit neurologis)
 Tingkat kesadaran (kualitatif) Soporus, tingkat Kesadaran
(kuantitatif): GCS = E : 2 M: 4 V : - , Afasia.

F. Survey Sekunder
 Kulit Kepala : ada luka bekas operasi kraniotomi
hari ke-9.
 Cor (paru) : Inspeksi: tidak ada jejas
Palpasi :tidaka da nyeri tekan
Perkusi : terdengar suara sonor
Auskultasi : ronkhi terdengar seluruh lapang paru
 Pulmo (jantung) : Inspeksi: tidak terdapat jejas,
perkembangan simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : terdengar suara pekak, konfigurasi dalam
batas normal.
Auskultasi : terdengar suara lupdup, S1 S2 reguler
tidak ada suara jantung tambahan.
 Abdomen: Inspeksi: tidak terdapat jejas
Auskultasi : terdapat suara bising usus menurun
10x/mnt
Perkusi : terdengar suara timpani
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

4
  Pemeriksaan penunjang:
Rongent Hasil Thorax : Cardiomegaly (LV), Aspirasi pnemonia DD/
broncho pnemonia, diafragma kanan letak tinggi.
CT Scan hasil: Perdarahan intra cerebral pada Ganglia basalis sampai
Corona radiate kiri& Thalamus kiri. Perdarahan system aventrikel.

 Pemeriksaan Laboratorium
No Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Hasil (satuan)
(satuan)
1. Leukosit 3.6-11 10 ̂ 3/uL 12,46
2. Hemoglobin 11.7-155.5 g/Dl 12,2
3. Kreatinin 0.60 – 0.90 mg/dL 1,3
4. GDS < 125 mg/dL 277


Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)
Hari/Tanggal : senin 23 juni 2020
No. Jenis Obat/Terapi Dosis Fungsi
1. Citicolin, 500 mg Untuk mengobati luka dikepala,
penyakit serebrovaskular seperti
stroke, hilang ingatan karena
factor usia

Untuk mengurangi/
2. Asam Traneksamat 1 gr menghentikan perdarahan,
ketika mengalami perdarahan,
tubuh otomatis akan
membekukan darah untuk
menghentikan perdarahan

Catapres
3. 500
Untuk mengobati tekanan darah
tinggi, gangguan hiperaktif
attention deficit

Novorapid.
4.
untuk membantu memperbaiki
produksi insulin dalam tubuh.

5
 ANALISA DATA

Tanggal : 23 juni 2020

Nama Pasien : Tn.X

Umur : 51 Tahun

Ruang : ICU

Tgl/Jam Data Fokus Diagnosa Keperawatan Etiologi

10.00 DS: - Ketidakefektifan mukus berlebihan

DO: Pasien mengalami bersihan jalan napas
penurunan kesadaran berhubungan dengan
- Terdenger bunyi mukus berlebihan
gurgling pada aluran (00031)
pernafasan
- Terpasang OPA
- terdapat banyak sputum
di OPA. tidak ada batuk,
sesak nafas.
- SPO2: 100%
10.00 DS : - Resiko aspirasi b.d penurunan kesadaran
DO : penurunan kesadaran
- kesadaran menurun (00039)
- terdapat banyak
sputum
- tidak ada batuk
- GCS 6 afasia
- Adanya selang
oral/ NGT
- Peningkatan residu
lambung berwarna
coklat kehitaman.

6
10.00 DS : - Resiko ketidakefektifan Aliran darah ke otak
DO : perfusi jaringn serebral terhambat
- pasien mengalami b.d Aliran darah ke otak
penurunan kesadaran terhambat.
- hasil CT-Scan
Perdarahan intra
cerebral pada Ganglia
basalis sampai Corona
radiate kiri&
Thalamus kiri.
Perdarahan system
aventrikel.
- kesadaran spoor
- GCS 6 afasia (E: 2 M: 4
V:-)
- TTV
TD : 181/108 mmhg
RR : 32 x/mnt
N : 120 x/mnt
SPO2 : 100 %
S : 378 0C
:

10.00 Ds. – Resiko kekurangan ketidakmampuan

Do.- NGT yang dialirkan nutrisi kurang dari menelan.
karena residu kebutuhan tubuh b.d
berwarna coklat ketidakmampuan
kehitaman. menelan.
- Capilleri refill >3
detik

7
 DIANGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d mukus berlebihan (00031)

2. Resiko aspirasi b.d penurunan kesadaran (00039)
3. Ketidakefektifan perfusi jaringn serebral b.d Aliran darah ke otak
terhambat
4. Resiko kekurangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
ketidakmampuan menelan.

8
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Tanggal : 23 juni 2020
Nama Pasien : Tn.X
Umur : 51 Tahun
Ruang : ICU
No Diagnosa Hasil (NOC) Rencana Intervensi (NIC)
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Stabilisasi dan membuka
bersihan jalan keperawatan selama ...x24 jalan nafas (3120)
napas jam, diharapkan status - Monitor status pernafasan
berhubungan pernafasan: kepatenan jalan Manajemen jalan nafas
dengan mukus nafas dapat dipertahankan (3140)
berlebihan dan ditingkatkan dengan - Buka jalan nafas dengan
(00031) kriteria hasil: teknik joutras.
- Frekuensi pernafasan dalam - Buang sekret dengan
batas normal melakukan penyedotan
- Irama pernafasan teratur lendir
- Tidak ada suara nafas Penghisapan lendir pada
tambahan jalan nafas (3160)
- Mampu untuk - Monitor dan catat warna,
mengeluarkan secret jumlah dan konsistensi
- Tidak terjadi aspirasi sekret

2. Resiko aspirasi setelah dilaukan tindakan menejemen kontrol aspirasi

b.d penurunan keperawatan selama ...x 24 - Bebaskan jalan nafas
kesadaran jam klien dapat menelan dengan mengatur posisi
dengan baik dengan kreteria kepala elevasi 30o atau
hasil: semi fowler
- Dapat bernafas - Pemeriksaan fisik dengan
dengan mudah cara auskultasi

9
 - Frekuensi nafas mendengarkan suara nafas
normal (adakah ronchi) tiap 2-4
jam sekali
- Bersihka mulut dan
saluran nafas dari secret
dan lendir dengan
melakukan section
- Obsevasi tanda-tanda vital
setiap 2 jam sekali
- Obsevasi timbulnya gagal
nafas
- Kolaborasi dalam
pemberian obat pengencer
secresi (mukolitik)
3. Resiko Setelah dilakukan tindakan Monitoring neurologis
ketidakefektifan keperawatan selama ....x 24 - Monitor ukuran,
jam, diharapkan suplai aliran
perfusi jaringn kesimetrisan, reaksi dan
darah keotak lancar dengan
serebral b.d kriteria hasil: bentuk  pupil
Aliran darah ke - Nyeri kepala / vertigo - Monitor tingkat kesadaran
berkurang sampai de-ngan
otak terhambat hilang klien
- Berfungsinya saraf dengan - Monitor tanda-tanda vital
baik
- Tanda-tanda vital stabil -  Monitor keluhan nyeri
kepala, mual, muntah
- Monitor respon klien
terhadap pengobatan
- Observasi kondisi fisik
klien
- Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat
- Monitor TIK
Terapi oksigen
- Bersihkan jalan nafas dari
secret

10
 - Pertahankan jalan nafas
tetap efektif
- Berikan oksigen sesuai
intruksi
- Monitor aliran oksigen,
kanul oksigen dan sistem
humidifier
- Beri penjelasan kepada
keluarga pasien tentang
pentingnya pemberian
oksigen
- Observasi tanda-tanda
hipo-ventilasi
- Monitor respon klien
terhadap pemberian
oksigen
- Anjurkan klien untuk tetap
memakai oksigen selama
aktifitas dan tidur

4. Resiko setelah dilakukan tindakan Nutrision Management

kekurangan keperawatan 1 x 24 jam 1. Kaji adanya alergi
Resiko kekurangan nutrisi
nutrisi kurang makanan
kurang dari kebutuhan tubuh
dari kebutuhan dapat kembali normal dengan 2. Kolaborasi dengan ahli
tubuh b.d kreteria hasil: gizi untuk menentukan
- Adanya peningkatan berat
ketidakmampuan jumlah kalori dan nutrisi
badan sesuai dengan
menelan. yang dibutuhkan pasien
tujuan
3. Anjurkan pasien untuk
- Berat badan ideal sesuai
meningkatkan intake Fe
dengan tinggi badan
4. Anjurkan pasien untuk
- Mampu mengidentifikasi
meningkatkan protein
kebutuhan nutrisi
dan vitamin C
- Tidak ada tanda-tanda
5. Monitor jumlah nutrisi

11
 malnutrisi dan kandungan kalori
- Menunjukkkan 6. Berikan informasi
peningkatan fungsi tentang kebutuhan nutrisi
pengecapan dari menelan 7. Kaji kemempuan pasien
- Tidak terjadi penurunan untuk mendapatkan
berat badan yang berarti nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
1. BB pasien dalam batas
normal
2. Monitor adanya
penurunan berat badan
3. Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang bisa
dilakukan
4. Monitor lingkungan
selama makan
5. Jadwalkan pengobatan
dan tindakan tidak
selama jam makan
6. Monitor mual muntah
7. Monitor kadar albumin,
total protein, Hb, dan
kadar Ht
8. Monitor kalori dan
intake nutrisi

12