LAPORAN STUDI KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN TN “T”

DENGAN NASOPHARYNGEAL CARCINOMA (NPC)
DI RUANG DAHLIA 1 RSUP DR SARDJITO

Diajukan sebagai salah satu syarat mengikuti Asesmen Kenaikan Kompetensi

Dari PK I ke PK II

Disusun oleh
Dheni Ernawati
NIP : 198806052012122001

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP Dr. SARDJITO
2019
DAFTAR ISI

Daftar Isi...................................................................................................... i
Kata Pengantar............................................................................................. ii
BAB I PENDAHULUAN........................................................................ 1
• Latar Belakang ................................................................................ 1
• Tujuan ............................................................................................. 2
• Tujuan Umum...................................................................... 2
• Tujuan Khusus..................................................................... 2
• Manfaat ............................................................................... 2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA................................................................. 3
• Tinjauan Teori ................................................................................. 3
• Pengertian.................................................................................... 3
 • Etiologi ....................................................................................... 3
• Tanda dan Gejala......................................................................... 5
• Patofisiologi................................................................................. 7
• Penatalaksanaan........................................................................... 10
• Komplikasi.................................................................................. 11
• Tinjauan Asuhan Keperawatan ....................................................... 12
BAB III TINJAUAN KASUS..................................................................... 26
• Pengkajian Keperawatan ................................................................. 26
• Analisa Data .................................................................................... 31
• Diagnosa Keperawatan.................................................................... 32
• Rencana Keperawatan ..................................................................... 33
• Implementasi ................................................................................... 38
• Evaluasi............................................................................................ 38
BAB IV PEMBAHASAN........................................................................... 52
• Pengkajian ....................................................................................... 52
• Diagnosa Keperawatan.................................................................... 52
• Intervensi Keperawatan.................................................................... 53
• Implementasi dan Evaluasi Keperawatan ....................................... 54
BAB V PENUTUP...................................................................................... 56
• Kesimpulan ..................................................................................... 56
• Saran ................................................................................................ 57
Daftar Pustaka ............................................................................................. 58
KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan
karunia-Nya dan memberi kemudahan, kekuatan serta kelancaran dalam penyusunan laporan
kasus dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Pasien Tn. T dengan diagnose medis
Nasopharyngeal Carcinoma (NPC) Di Ruang Dahlia 1 IRNA 1RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta”
Dalam penyusunan laporan kasus ini, penulis mendapat bimbingan, dorongan dan
bantuan dari berbagai pihak. Maka dalam kesempatan ini penulis menyampaikan banyak ucapan
terima kasih kepada :
• Dr. dr. Darwinto S.H., Sp.B(K).Onk selaku Direktur RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta yang
telah memberi ijin untuk melaksanakan Ujian Akhir Program di RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta.
• dr. Faisal Heryono, Sp.PD beserta staf selaku Kepala Instalasi Rawap Inap I RSUP Dr.
Sardjito Yogyakarta yang telah memberi ijin untuk melaksanakan Asuhan Keperawatan di
Instalasi tersebut.
• Nanik Sri K, S.Kep.,Ns., M.Kep selaku Kepala Ruang Dahlia 1 yang telah membimbing dan
memberi masukan dalam proses pembuatan asuhan keperawatan.
• Teman – teman perawat Dahlia 1 yang telah banyak membantu semua proses dalam
pengambilan data asuhan keperawatan.
• Keluarga yang telah memberikan dorongan dan semangat dalam menyusun asuhan
keperawatan.
Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini masih jauh dari kesempurnaan serta masih
banyak kekurangannya, sehingga kritik dan saran yang membangun sangatlah mendukung demi
kelengkapan dan kesempurnaan laporan kasus ini. Harapan penulis semoga laporan ini dapat
bermanfaat bagi penulis, pembaca, dan dapat digunakan sebagai wahana tambahan ilmu
pengetahuan.
Yogyakarta, September 2019
Penulis

BAB I

PENDAHULUAN

• Latar Belakang

Karsinoma nasofaring merupakan tumor ganas yang tumbuh pada ephitalial pelapis
ruangan di belakang hidung (nasofaring) dan belakang langit-langit rongga mulut dengan
predileksi di fossa Rossenmuller dan atap nasofaring. Karsinoma nasofaring merupakan
tumor ganas daerah kepala dan leher yang ditemukan di Indonesia. Hampir 60% tumor ganas
daerah kepala dan leher merupakan kanker nasofaring, kemudian diikuti tumor ganas hidung
dan paranasal (18%), laring (16%), dan tumor ganas rongga mulut, tonsil, hipofaring, dalam
prosentase rendah (Huda Nurarif & Kusuma, 2013)

Di Indonesia kanker nasofaring merupakan keganasan terbanyak ke-4 setelah kanker

payudara, kanker leher rahin, dan kanker paru. Berdasarkan Kemenkes RI (2019) mengutip
dari GLOBOCAN 2012, 87.000 kasus baru nasofaring muncul setiap tahunnya (dengan
61.000 jasus baru terjadi pada laki-laki, dan 26.000 kasus baru pada perempuan. Tercatat
50.000 kematian akibat kanker nasofaring (36.000 pada laki-laki dan 15.000 pada
perempuan). Angka kejadian tertinggi di dunia terdapat di propinsi Cina Tenggara yakni
sebesar 40-50 kasus kanker nasofaring diantara 100.000 penduduk. Kanker nasofaring sangat
jarang ditemukan di daerah Eropa dan Amerika Utara dengan angka kejadian sekitar
<1/100.000 penduduk.
 Data yang diambil dari Instalasi Catatan Medik RSUP Dr. Sardjito khususnya ruangan
Dahlia 1 pada tahun 2018 terdapat 78 (7,28%) kasus kanker nasofaring dari total jumlah
pasien yang dirawat sebanyak 1070 pasien, sedangkan pada bulan Januari 2019 sampai
dengan Juni 2019 dari total 541 pasien yang dirawat terdapat 34 (6,28%) pasien diantaranya
adalah penderita kanker nasofaring.

Berdasarkan uraian latar belakang tersebut, maka penulis tertarik untuk melakukan
asuhan keperawatan pada pasien dengan kanker nasofaring di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
khususnya ruangan Dahlia 1.

• Tujuan

Dalam penulisan karya tulis ilmiah ini, penulis mempunyai beberapa tujuan sebagai
berikut :

• Tujuan umum

Mengetahui asuhan keperawatan atau gambaran dan pengalaman mengenai

masalah Nasopharyngeal carcinoma

• Tujuan khusus

Tujuan khusus penulisan karya tulis ilmiah ini adalah agar penulis mampu :

• Melaksanakan pengkajian proses asuhan keperawatan, pengumpulan data, dan

menganalisa data

• Menegakkan diagnose keperawatandan menentukan prioritas masalah dalam

asuhan keperawatan

• Menyusun rencana tindakan keperawatan

• Melaksanakan implementasi keperawatan

• Melakukan evaluasi tindakan keperawatan

• Manfaat

• Bagi penulis

Memberikan pengalaman yang nyata tentang bagaimana penatalaksanaan asuhan

 keperawatan pada pasien kanker nasofaring. Penulisan ini juga berfungsi untuk
mengetahui antara teori dan kasus nyata yang terjadi di lapangan karena dalam teori yang
sudah ada tidak selalu sama dengan kasus yang terjadi.

• Bagi rumah sakit

Dapat memberikan masukan pada rumah sakit dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan terutama pada kasus kanker nasofaring.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

• Tinjauan Teori Kasus

• Pengertian

Congestive Heart Failure (CHF) adalah syndrome klinis (sekumpulan tanda dan
gejala), ditandai oleh sesak nafas dan fatik (saat istirahat atau saat aktifitas) yang
disebabkan oleh kelainan struktur atau fungsi jantung. Gagal jantung dapat disebabkan
oleh gangguan yang mengakibatkan terjadinya pengurangan pengisian ventrikel
(disfungsi diastolic) dan/atau kontraktilitas miokardial (disfungsi sistolik). (Suddarth, dkk
2009 dalam buku Amin, dkk 2016)

Congestive Heart Failure (CHF) terkadang disebut gagal jantung kongestif,

ketidakmampuan jantung untuk memompa darah dalam jumlah cukup untuk memenuhi
kebutuhan oksigen dan nutrisi jaringan. Gagal jantung merupakan sindrom klinis yang
ditandai dengan kelebihan beban (overload ) cairan dan perfusi jaringan yang buruk.
Mekanisme terjadinya gagal jantung kongestif meliputi gangguan kontraktilitas jantung
(disfungsi sistolik) atau pengisian jantung (diastole) sehingga curah jantung lebih rendah
dari nilai normal. Curah jantung yang rendah dapat memunculkan mekanisme
kompensasi yang mengakibatkan peningkatan beban kerja jantung dan pada akhirnya
tersjadi resistensi pengisian jantung. (Smeltzer, 2013)

Congestive Heart Failure(CHF) adalah suatu kondisi dimana jantung mengalami

kegagalan dalam memompa darah guna mencukupi kebutuhan sel-sel tubuh akan nutrient
 dan oksigen secara adekuat. Hal ini mengakibatkan peregangan ruang jantung (dilatasi)
guna menampung darah lebih banyak untuk dipompakan ke seluruh tubuh atau
mengakibatkan otot jantung kaku dan menebal. Jantung yang melemah tidak mampu
memompa dengan kuat. Sebagai akibatnya, ginjal sering merespons dengan menahan air
dan garam. Hal ini akan mengakibatkan bendungan cairan dalam beberapa organ tubuh
seperti tangan, kaki, paru-paru, atau organ lainnya sehingga tubuh klien menjadi bengkak
(congestive). (Udijianti,2010)

• Etiologi

Penyebab gagal jantung menurut Wijaya & Putri (2013) secara umum dapat
dikelompokkan menjadi :

a.Disfungsi Miokard

1)Iskemia Miokard : ditandai dengan berkurangnya aliran darah ke otot jantung.

Misalnya penyakit jantung koroner.

2)infark Miokard : kondisi terhentinya aliran darah dari arteri koroner pada area
yang terkena yang menyebabkan kekurangan oksigen (iskemia) lalu sel-
sel jantung menjadi mati (nekrosis miokard).

3)Miokarditis : peradangan atau inflamasi pada miokardium. Dapat disebabkan

oleh reumatik akut dan infeksi virus seperti campak, influenza, dan
parasit.

4)Kardiomiopati : hilangnya kemampuan jantung untuk memompa darah dan

berdenyut secara normal.

b.Beban tekanan berlebihan pada sistolik (sistolik overload)

1)Stenosis aorta : suatu penyempitan atau penyumbatan pada katup aorta.

2)Hipertensi iskemik : peningkatan tekanan darah secara cepat (misalnya

hipertensi yang berasal dari ginjal atau karena penghentian obat
antifipertensi pada hipertensi esensial) bisa menimbulkan hilangnya
kemampuan kompensasi jantung (dekompensasi).

3)Koartasio aorta : penyempitan pada aorta, yang biasanya terjadi pada titik
 dimana duktus arteriosus tersambung dengan aorta dan aorta membelok
ke bawah.

c. Beban volume berlebihan pada diastolic (diastolic overload)

1)Insufisiensi katub mitral dan trikuspidalis

2)Transfusi berlebihan

d.Peningkatan kebutuhan metabolic (demand overload)

1)Anemia : kombinasi antara anemia dengan penyakit jantung yang

terkompensasi sebelum bisa memicu gagal jantung dan menyebabkan
tidak cukupnya pasokan oksigen kedarah sekitarnya.

2)Tirotoksikosis : suatu keadaan di mana didapatkan kelebihan hormone tiroid

karena ini berhubungan dengan suatu kompleks fisiologi dan biokimiawi
yang ditemukan bila suatu jaringan memberikan hormone tiroid
berlebihan.

e.Gangguan pengisian ventrikel

1)Primer (gagal distensi sistolik)

a) Perikarditis akut : peradangan pada pericardium (kantung selaput

jantung) yang dimulai secara tiba-tiba dan sering menyebabkan
nyeri.

b) Tamponade jantung : sindrom klinik dimana terjadi penekanan yang

cepat atau lambat terhadap jantung akibat akumulasi cairan,
nanah, darah, bekuan darah, atau gas di pericardium, sebagai
akibat adanya efusi, trauma, atau rupture jantung.

2)Sekunder

a) Stenosis mitral : suatu penyempitan jalan aliran darah ke ventrikel.

b) Stenosis trikuspidalis : penyempitan lubang katup trikuspidalis, yang

menyebabkan meningkatnya tahanan aliran darah dari atrium kanan ke
ventrikel kanan. Faktor-faktor perkembangan gagal jantung(Wijaya,
dkk 2013) :
 a. Aritmia : mengganggun fungsi mekanisme jantung dengan
mengubah rangsangan listrik yang memulai respon
mekanis.

b. Infeksi sistemik dan infeksi paru-paru : memaksa jantung

untuk memenuhi kebutuhan tubuh akan metabolism meningkat.
c. Emboli paru : akan meningkatkan resistensi terhadap reaksi
ventrikel kanan, pemicu terjadinya gagal jantung kanan.

• Tanda / Gejala

anda dominan -*eningkatnya volume intravaskuler Kongestif jaringan akibat

tekanan arteri dan vena meningkat akibat penurunancurah jantung$ *anifestasi
kongesti berbeda tergantung pada kegagalanventrikel mana yang terjadi$Gagal
3antung Kiri -Kongesti paru menonjol pada gagal ventrikel kiri karena ventrikel
kiri tak mampu memompa darah yang dating dari paru$ *anifestasi klinis yang
terjadiyaitu -

5ispnea, erjadi akibat penimbunan cairan dalam alveoli dan mengganggu

pertukaran gas$ 5apat terjadi ortopnoe$ Beberapa pasien dapat
mengalamiortopnoe pada malam hari yang dinamakan aroksimal .okturnal
dispnea

Batuk

mudah lelah, terjadi karena curah jantung yang kurang yang menghambat jaringan
dan sirkulasi normal dan oksigen serta menurunnya pembuangansisa hasil
katabolisme juga terjadi

karena meningkatnya energi yang digunakan untuk bernafas dan insomniayang

terjadi karena distress pernafasan dan batuk

Kegelisahan atau kecemasan, erjadi karena akibat gangguan oksigenasi

jaringan, stress akibat kesakitan bernafas dan pengetahuan bah/a jantungtidak
berfungsi dengan baik Gagal jantung Kanan -

Kongestif jaringan perifer dan visceral

 edema ekstremitas ba/ah (oedema dependen#, biasanya oedema pitting,
penambahan BB$

epatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen terjadiakibat
pembesaran vena hepar

noreksia dan mual, terjadi akibat pembesaran vena dan statis vena dalamrongga
abdomen

okturia

Kelemahan

• Patofisiologi dan Pathway

3antung yang normal dapat berespon terhadap peningkatan

kebutuhanmetabolisme dengan menggunakan mekanisme kompensasi yang
bervariasiuntuk mempertahankan kardiak output, yaitu meliputi -a$4espon system
saraf simpatis terhadap barroreseptor atau kemoreseptor b$engencangan dan
pelebaran otot jantung untuk menyesuaikan terhadap peningkatan volumec$
+askontriksi arterirenal dan aktivasi system rennin angiotensin

d$4espon terhadap serum sodium dan regulasi %5) dan reabsorbsi

terhadapcairanKegagalan mekanisme kompensasi dapat dipercepat oleh adanya
volumedarah sirkulasi yang dipompakan untuk mela/an peningkatan
resistensivaskuler oleh pengencangan jantung$ Kecepatan jantung memperpendek
/aktu pengisian ventrikel dari arteri coronaria$ *enurunnya 67
danmenyebabkan oksigenasi yang tidak adekuat ke miokardium$
eningkatandinding akibat dilatasi menyebabkan peningkatan tuntutan oksigen
dan pembesaran jantung (hipertrophi# terutama pada jantung iskemik
ataukerusakan yang menyebabkan kegagalan mekanisme pemompaan$

• Komplikasi

Metastasis ke kelenjar limfa dan jaringan sekitar merupakan suatu komplikasi yang
selalu terjadi. Pada kanker nasofaring,seringkali terjadi komplikasi kea rah nervus
kranialis yang bermanifestasi dalam bentuk (Pratiwi, 2012) :
 • Petrosphenoid syndrome

Tumor tumbuh ke atas tengkorak lewat foramen laserum sampai sinus kavernosus
menekan syaraf N.III, N.IV, N.VI juga menekan N.II yang menekan kelainan :

• Neuralgia trigeminus (N.V) merupakan nyeri pada wajah sesisi yang ditandai
ddengan rasa seperti terkena aliran listrik yang terbatas pada daerah distribusi dari
nervoes trigeminus

• Plosis palpebra (N.III)

• Ophthalmoplegia (N.III, N.IV)

• Retropariden sindrom

Tumor tumbuh ke depan kea rah rongga hidung kemudian dapat menginfiltrasi ke
sekitarnya. Tumor ke samping dan belakang mmenuju kea rah daerah rethropharing
dimana ada kelenjar getah bening. Tumor ini menekan saraf N.IX, N.X, N.XI, N.XII
dengan manifestasi gejala :

• N.IX : kesulitan menelan karena hemiparesis otot konstriktor superior serta

gangguan pada sepertiga belakang lidah

• N.X : hiper/hipoanestesi mukosa palatum mole, faring dan laring, disertai

gangguan respirasi dan saliva

• N.XI : kelumpuhan/atrofi otot trapezius, otot SCM serta hemiparese palatum mole

• N.XII : hemiparalisis dan atrofi sebelah lidah

• Sindrom Horner : kelumpuhan nervus simpaticus servicalis, berupa penyempitan

disura palpebralis, onoftalmus dan miosis

Sel-sel kanker dapat mengalir bersama getah benih atau darah, mengenai organ tubuh
yang letaknya jauh dari nasofaring. Yang sering adalah tulang, hati, dan paru. Hal ini
merupakan hasil akhir dan prognosis yang buruk. Dalam penelitian lain ditemukan bahwa
karsinoma nasofaring dapat mengadakan metastase jauh, ke paru-paru dan tulang, masing-
masing 20% sedangkan ke hati 10%, ginjal 0,4%, dan tiroid 0.4%

• Tinjauan Asuhan Keperawatan

• Pengkajian

Pengkajian keperawatan fokus pada pasien ca nasofaring menurut Huda Nurarif &
Kusuma, 2013 adalah sebagai berikut :

• Identitas pasien

• Nama

• Jenis kelamin

Penyakit kanker nasofaring ini lebih banyak diderita oleh laki-laki daripada
perempuan

• Usia

Terjadi pada semua usia, usia terbanyak antara 45-54 tahun

• Alamat

Lingkungan tempat tinggal dengan udara yang penuh asap dengan ventilasi rumah
yang kurang baik akan meningkatkan resiko terjadinya kanker nasofaringserta
lingkungan yang terpajan oleh gas kimia, asap industry, asap kayu, dan beberapa
ekstrak tumbuh-tumbuhan

• Agama

Tidak mempengaruhi

• Suku bangsa

Karsinoma nasofaring jarang sekali ditemukan di benua Eropa, Ameriks, ataupun

Oseania, insidennya umumnya kurang dari 1/100.000 penduduk

• Pekerjaan

Seseorang yang bekerja di pabrik industry akan beresiko terkena tumor

nasofaring, karena akan sering terpajan gas kimia, asap industry, dan asap kayu

• Diagnose medis

Diagnose medis yang ditegakkan adalah karsinoma nasofaring

• Status kesehatan

• Keluhan utama

Biasanya didapatkan adanya keluhan suara agak serak, kemampuan menelan

menurundan terasa sakit waktu menelan atau nyeri dan rasa terbakar pada
tenggorokan. Pasien mengeluh rasa penuh di telinga, rasa berdenging kadang-
kadang disertai dengan gangguan pendengaran. Terjadi perdarahan di hidung yang
terjadi berulang-ulang, berjumlah sedikit bercampur dengan ingus, sehingga
berwarna kemerahan

• Riwayat kesehatan sekarang

Merupakan informasi sejak timbulnya keluhan sampai klien dirawat di RS. Kaji
tentang proses perjalanan penyakit sampai timbulnya keluhan, factor apa saja
yang mempeberat dan meringankan keluhan, bagaimana cara klien
menggambarkan apa yang dirasakan, daerah terasanya keluhan, semuanya
dijabarkan dalam bentuk PQRST

• Riwayat kesehatan dahulu

Kaji tentang penyakit yang pernah dialami klien sebelumnya yang ada
hubungannya dengan penyakit keturunan dan kebiasaan atau gaya hidup

• Riwayat kesehatan keluarga

Kaji apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit tumor nasofaring, jika
ada maka akan meningkatkan factor resiko seseorang terjangkit penyakit ini pula

• Pemeriksaan fisik

• System penglihatan

Terdapat posisi bola mata klien simetris, kelopak mata klien normal, pergerakan
bola mata klien normal namun konjungtiva klien anemis, kornea normal, sclera
anikterik, pupil mata klien isokor, otot mata klien tidak ada kelainan, namun
fungsi penglihatan kabur, tanda-tanda radang tidak ada, reaksi terhadap cahaya
baik. Hal ini terjadi karena pada karsinoma nasofaring hanya bagian tertentu saja
yang mengalami beberapa gejala yang tidak normal seperti konjungtiva klien
 anemis disebabkan klien memiliki kekurangan nutrisidan fungsi penglihatan
kabur

• System pendengaran

Terdapat cairan pada rongga telinga, ada nyeri tekan pada telinga. Hal ini terjadi
akibat adanya nyeri saat menelan makanan oleh pasien

• System pernafasan

Pada system ini akan sangat terganggu karena akan mempengaruhi pernafasan,
jika dalam jalan nafas terdapat sputum maka pasien akan kesulitan dalam bernafas
yang bias mengakibatkan pasien mengalami sesak nafas. Gangguan lain muncul
seperti ronkhi karena suara nafas ini menandakan adanya gangguan pada saat
ekspirasi

• System kardiovaskuler

Tumor nasofaring tidak menyerang peredaran darah sehingga tidak mengganggu

peredaran darah tersebut

• System saraf pusat

Tumor nasofaring juga bias menyerang saraf otak karena ada lubang penghubung
di rongga tengkorak yang bias menyebabkan beberapa gangguan saraf otak. Jika
terdapat gangguan pada otak tersebut maka pasien akan memiliki prognosis yang
buruk

• System pencernaan

Pengkajian dilakuka pada gigi, mulut, keluhan muntah/diare. Pemeriksaan fisik

hepar, bising usus.

• System endokrin

Pada klien tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, nafas klien tidak berbau keton.
Hal ini terjadi karena tumor tidak menyerang kelenjar tiroid sehingga tidak
mengganggu system endokrin

• System urogenital

Tumor nasofaring tidak sampai melebar ke daerah urogenital sehingga tidak

 mengganggu system tersebut

• System integument

Turgor kulit klien elastic, temperature kulit klien hangat, warna kulit pucat,
keadaan kulit bik, kondisi kulit daerah pemasangan infuse baik. Warna pucat yang
terlihat pada pasien menunjukkan adanya sumbatan yang ada di dalam
tenggorokan.

• System musculoskeletal

Kaji kesulitan dalam pergerakan, nyeri tulang, kelainan bentuk tulang.

• Pemeriksaan penunjang

• Pemeriksaan kelenjar limfe leher

• Pemeriksaan nasofaring

• Rinoskopi posterior tanpa menggunakan kateter

• Rinoskopi posterior menggunakan kateter

• Pemeriksaan saraf cranial

• CT scan

• X-ray dada, untuk melihat penyebaran kanker ke paru

• Magnetic Resonance Imaging (MRI)

• Biopsi

• Pemeriksaan darah

• Diagnosa Keperawatan

Diagnosa yang mungkin muncul pada Ca Nasofaring antara lain (Huda Nurarif &
Kusuma, 2013) dan modifikasi penulis sesuai dengan NANDA NIC NOC 2018 dan
sesuai dari tim Keperawatan Medikal Bedah di International Cancer Center (ICC) RSUP
Dr. Sardjito Yogyakarta.
 • Nyeri kronis

• Gangguan persepsi sensori (pendengaran)

• Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

• Kerusakan membrane mukosa oral

• Kerusakan integritas kulit

• Diare

• Konstipasi

• Resiko infeksi

• Resiko trauma vaskuler

• Resiko respon alergi

• Rencana Asuhan Keperawatan

Rencana asuhan keperawatan pada Ca Nasofaring menurut Huda Nurarif & Kusuma
(2013) dan modifikasi penulis sesuai dengan NANDA NIC NOC 2018 dan sesuai dari
tim Keperawatan Medikal Bedah di International Cancer Center (ICC) RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta.
Diagnosa Rencana Keperawatan
Keperawatan/Masalah Tujuan dan Kriteria hasil NOC
Kolaborasi
Nyeri kronis (00133) • Kontrol nyeri (1605)
• Mengetahui onset nyeri
• Menggambarkan factor penyebab
nyeri
• Menggunakan analgesic sesuai yang
disarankan
• Melaporkan gejala yang tidak dapat
dikontrol kepada petugas
• Melaporkan nyeri yang terkontrol
• Status kenyamanan (2008)
• Kenyamanan fisik
• Control gejala
• Kenyamanan psikologis
• Lingkungan fisik
• Suhu ruangan
• Dukungan social dari keluarga dan
teman
• Perawatan sesuai dengan kebutuhan
• Tingkat nyeri (2102)
• Laporan nyeri
• Rentang episode nyeri
• Menyentuh daerah yang nyeri
• Ekspresi wajah adanya nyeri
• Gelisah
• Agitasi
Intervensi
NIC
• Manajemen nyeri (1400)
• Lakukan pengkajian
(PQRST), observasi
ketidaknyamanan
• Observasi reaksi nonve
• Gunakan teknik k
mengetahui pengalama
• Tentukan dampak nyeri
• Sediakan informasi ten
onset dan durasi nyeri,
• Control factor lingkun
respon klien terhadap k
• Ajarkan teknik nonfarm
• Kolaborasikan pemberi
• Evaluasi efektivitas inte

Ketidakseimbangan • Status nutrisi (1004) • Manajemen nutrisi (1100)

nutrisi kurang dari • intake nutrient • Kaji apakah pasien
kebutuhan tubuh • intake makanan makanan tertentu
(00002) • intake cairan • Kaji makanan kesukaan
• energy • Monitor catatan intake
• rasio BB/TB • Timbang BB pasien pad
 • hematokrit • Monitoring nutrisi (1160)
• tonus otot • Monitor turgor kulit
• Selera makan (1014) • Monitor adanya rambut
• Keinginan makan • Monitor kadar albumin
• Mencari makan • Catat perubahan statu
• Menikmati makanan mulai perawatan
• Rasa yang menyenangkan dari • Tentukan apakah pasien
makanan • Terapi nutrisi (1120)
• Melaporkan adanya energy untuk • Lengkapi pengkajian nu
makan • Monitor intake makana
• Monitor hasil lab
• Atur lingkungan untu
menyenangkan dan rile
• Lakukan perawatan ora
Kerusakan membran • Hygiene oral (1100) • Pemeliharaan kesehatan or
mukosa oral (00045) • Kebersihan mulut, gigi, lidah, dan • Lakukan perawtan mul
gusi • Gunakan pelembab u
• Kelembaban bibir, mukosa oral, dan mukosa oral
lidah • Monitor mukosa oral
• Nyeri • Rekomendasikan diet s
• Perdarahan
Kerusakan integritas • Integritas jaringan : membrane kulit dan • Manajemen tekanan (3500)
kulit (00046) mukosa (1101) • Anjurkan pasien untu
• Temperature kulit longgar
• Sensasi • Jaga kebersihan kulit
• Elastisitas • Monitor status nutrisi p
• Hidrasi • Perawatan luka (3660)
• Tekstur • Buka balutan
• Monitor karakteristik lu
ukuran, dan bau
• Bersihkan dengan norm
lain
• Lakukan perawatan luk
• Kolaborasi dengan diet
• Catat dan bandingkan s

Diare (00013) • Kontinensia bowel (0500)
• Minum cukup cairan
• Penggunaan laksatif
• Menggambarkan hubungan antara
intake makanan dan konsistensi feses
• Keseimbangan elektrolit dan asam/basa
(0660)
• Denyut nadi, irama jantung apical
• pH serum
• Na/K/Cl/Creat/Osmol/BJ urine
• Nausea
• Gelisah
• Kelemahan otot
Konstipasi (00011) • Eliminasi bowel (0501)
• Pola eliminasi
• Mengontrol pergerakan usus
• Feses lembek dan berbentuk
• Suara usus
• Penyalahgunaan alat bantu eliminasi
Resiko infeksi (00004) • Control infeksi : proses infeksi (1924)
• Mengidentifikasi resiko infeksi
dalam situasi sehari-hari
• Mempertahankan lingkungan yang
luka
• Pertahankan teknik ster
• Dokumentasikan lokasi
• Manajemen bowel (0430)
• Manajemen diare (0460)
• Kaji riwayat diare
• Periksa k/s feses bila di
• Ajarkan pasien tentan
benar
• Motivasi makan sedikit
• Ukur diare dan output b
• Manajemen cairan/elektrol
• Monitor kadar elektroli
• Catat intake dan outpu
• Konsultasikan pada d
ketidakseimbangan cair
• Manajemen bowel (0430)
• Monitor pergerakan
konsistensi, bentuk, vol
• Monitor suara usus
• Evaluasi inkontinensia
• Catat masalah pencern
dan penggunaan laksati
• Manajemen konstipasi/imp
• Monitor tanda dan geja
• Susun jadwal toileting
• Ajarkan pada pasien d
serat
• Evaluasi intake diet pas
• Sarankan penggunaan l
• Berikan irigasi/enema
• Control infeksi (1860)
• Bersihkan lingkungan s
• Batasi pengunjung
• Instruksikan pasien da
 bersih tangan
• Menggunakan alat pelindung diri • Cuci tangan sebelum da
• Melakukan strategi control infeksi • Gunakan kewaspadaan
• Memonitor perubahan dalam status • Pastikan teknik perawa
kesehatan • Dorong intake nutrisi d
• Gunakan antibiotic sesu
• Ajarkan pasien dan
infeksi dan melaporkan
• Pencegahan infeksi (6550)
• Monitor tanda dan geja
• Monitor angka leukosit
• Pertahankan teknik ase
• Ajarkan pasien dan
menghindari infeksi
Resiko trauma • Control resiko (1902) • Insersi intravena (4190)
vaskuler (00213) • Mengidentifikasi factor resiko • Pilih vena yang lurus (t
ekstravasasi • Pilih tipe jarum yang t
• Melakukan pencegahan ekstravasasi rentang waktu penggun
• Mengenali tanda ekstravasasi • Terapi intravena (4200)
• Melakukan penanganan jika terjadi • Periksa jenis, jumlah
ekstravasasi iritan, non vesikan/non
• Berikan agen sitostatika
• Control kecepatan tetes
• Cek kepatenan intr
medikasi
• Ganti kanul iv setiap 48
• Bilas line intravena sete
• Identifikasi resiko (6610)
• Cek adanya tanda ekst
rasa terbakar, nyeri pad
• Lakukan tindakan pe
dengan protocol
• Libatkan keluarga dal
intravena
Resiko respon alergi • Keparahan syok : anafilaktik (0417) • Manajemen alergi (6410)
(00217) • Penurunan tekanan darah sistolik dan • Jaga pasien dibawah
diastolic pada pemberian obat ke
• Takikardia • Kelola pemberian injek
• Aritmia • Edukasi tanda alergi te
• Sesak nafas dan cara mengatasinya
• Edema bibir, kelopak mata, lidah • Manajemen anafilaksis (64
• Pruritus • Hentikan pemberian a
• Penurunan tingkat kesadaran tanda alergi pada pasien
• Berikan oksigenasi kon
• Pertahankan kepatenan
• Berikan cairan intr
mempertahankan tekan
• Kolaborasi pemberian
atau antidote

BAB III

TINJAUAN KASUS
• Pengkajian
Oleh : Rida
Tanggal pengkajian : 10 Agustus 2020
Ruangan : Wisnu Murti Pusat Jantung Terpadu
Sumber data : Pasien, keluarga pasien, tim kesehatan, status
pasien
Metode : Wawancara, observasi, studi dokumentasi,
pemeriksaan fisik.
• Data Dasar
• Identifikasi Diri Klien
Nama : Tn. C
Usia : 58 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jengkelingan rt 06 rw 020 Sidoarum Godean Sleman
Suku Bangsa : Sunda
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Diagnosa Medik : CHF EC Cardiomegali
Tanggal masuk : 17 Juli 20200
No CM : 01.93.XX.XX

• Penanggung Jawab
Nama : Tn. N
Usia : 52 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
hubungan dengan klien : Istri
• Riwayat Kesehatan
• Faktor Presipitasi
infeksi saluran pernafasan (pneumonia)
• Factor Predisposisi
 Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien ronda malam
(aktivitas berlebih), riwayat merokok sebelum sakit. riwayat sakit DM yang
baru diketahui setelah mondok di RS PKU Yogya.

• Data Fokus
• Alasan Masuk
Sesak nafas memberat, batuk dahak sulit keluar. Pasien rujukan dari RS PKU
Gamping dengan Pnemonia, CHF, CAD1VD PCI 1DES di LAD atas indikasi
STEMI anterior onset 6 jam post succesfull fibrinolisis .
• Keluhan Utama
Sesak nafas, bab sulit, batuk
• Riwayat Kesehatan
Pasien mengeluh sesak nafas,batuk,dahak produktif tetapi sulit keluar, tidak ada
bengkak dikaki bengkak, tidak demam
. Periksa ke IGD RS PKU Gamping . Di diagnosa sebagai , CAP, CHF dan
riwayat CAD1VD post PCI 1 DES di LAD. a/i STEMI anterior Juni pasien
dilakukan intubasi dan di rawat di ICU dari 11/7/20 sampai 17/7?20. Pasien
dilakukan ekstubasi perawtan ICU dilanjutkan sampai 24/72020. Setelah itu
dipindah ke ruanan ke ruang perawatan dirawat dengan DPJP Pulmo dengan
antibiotik Ceftazidim, Levoflixacin, CPG 1x75mg, aspilet 1x80mg, atorvastatin
1x40mg,kerdaron, metformin 3x500mg, novorapid 3x10, ventolin nebulizer k/p.
Pasien sudah dirawat 13 hari dibangsal masih mengeluhkan sesak kemudian di
rujuk RSUP dr. Sardjito untuk pelacakan lebih lanjut.
• Pemeriksaan Fisik
• Status Keadaan Umum
Keadaan umum : sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15 E4V5M6
• Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 97/63 mmHg
Nadi : 95 x/m
Suhu : 36 ºC
Respirasi : 25 x/m
• Status Gizi
Berat badan : 78 kg
Tinggi badan : 180 cm
 IMT : 23,46
• Pemeriksaan Fisik
• Kepala
Konjungtiva pucat -/-, sclera ikterik -/-.
• Thorax
I : dada simetris
P : tidak ada nyeri tekan
P : sonor
A : vesikuler
• Jantung
I : dada simetris
P : tidk terada nyeri tekan
P : pekak
A : S1/2 terdengar
• Abdomen
I : tidak ada lesi
P : tympani
P : tidak ada nyeri tekan
A : bising usus 10 x/m
• Ekstremitas
Atas : edema ditangan kanan dan kiri, Terpasang Infus Nacl 0,9 % 41
cc/jam tangan kiri, drip lasix 10mg/jam
Bawah : edema di kaki kiri dan kanan. tidak terdapat luka selulitis.
• Aktifitas
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum V
Mandi V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas di tempat tidur V
Berpindah V
Ambulansi/ROM V

• Terapi
 Obat Dosis
Apilet 80mg/24jam/po
Clopidogrel 75mg/24jam/po
Spironolactone 20mg/24jam/po
Metformin 50mg/12jam/po
Ceftriaxone 20mg/8jam/iv
Kendaron 200mg/12 jam/po
Laxadine 10 cc/24jam/po
Novorapid 10 Unit/ 10-10-10
Alprazolam 0.5mg/25/po

captopril 50mg/8 jam/po

furosemid 5 mg/jam

• Pemeriksaan penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 10 Agustus 2020
Hematologi Hasil Rujukan
Hemoglobin 11,2 13-18
Hematokrit 33.7 40-0
Eritrosit 4.17 4,6-6,0
Albumin 3,45 3,97-4,94
SGOT 38 <40
SGPT 138 <41
Natrium 142 136-145
Kalium 5.42 3,5-5,1
Klorida 90 98-107
Glukosa sewaktu 141 80-140
Imonologi 0.61 0.50

Sputum Klebsiellla
pneumoniae

• Hasil pemeriksaan Echocardiografi :

• dilatasi semua ruang jantung, fungsi sistolik global LV menurun dengan EF 22%,
 hipokinetik segmental, disfungsi diastolik LV grade II, fungsi sistolik RV menurun,
MR mild, TR mild.
• Hasil pemriksaan Rontgent Dada :
27/7/2020
oedem pulmo, arteri pulmonalis prominent curig hipertensi pulmonal,
pnemonia bilateral, cardiomegali.
• Analisa Data

Tanggal No Diagnosa Keperawatan

10/8/2020 1 Penurunan curah jantung
DS : pasien mengatakan sesak nafas
DO :
• Terpasang infuse NaCl 0,9 % hari ke 2 di tangan
kiri 41 cc/jam
• Terpasang drip lasix 10 mg/ jam
• Terpasang O2 3L/mnt
Tekanan darah: 97/63 mmHg
Nadi : 95 x/m
Suhu : 36 ºC
Respirasi : 26 x/m

10/8/2020 2 Intoleransi Aktifitas

DS: pasien mengatakan lemes, untuk mobilisasi
pergantian pasien sesak nafas
DO:
• Terpasang infuse hari ke 2 di tangan kiri
• Terdapat edema di kedua ektrimitas atas dan
bawah

9/8/2020 3 Resiko ketidakstabilan gula darah

DS : Pasien mengatakan kadang terasa lemah
DO :
• riwayat penyakit pasien dengan Diabet
• penggunaan terapi insulin 10 U setiap akan
makan
• GDP 214
10/10/202 4 Resiko infeksi
0 DS : Pasien mengatan batuk
DO :
• Mempunyai penyakit penyerta Pnemonia
• pasien tampak sering batuk dan susah keluar
dahak
• Suhu : 36,2 ºC

• Diagnosa Keperawatan
• Penurunan Curah Jantung
 • Intoleransi Aktivitas
• Resiko ketidak stabilan gula Darah
• Resiko Infeksi
• Rencana Tindakan Keperawatan
Catatan Perkembangan Resiko Infeksi
Rencana Tindakan
Diagnosa Keperawatan
Tujua/Kriteria Hasil (NOC) Tindakan (NIC)
nan curah jantung Setelah dilakukan tindakan asuhan • Kontrol infeksi (1860)
sien mengatakan sesak nafas keperawatan 3x24 jam diharapkan curah • Bersihkan lingkungan setelah digunakan
jantung pasien optimal engan criteria • Batasi pengunjung
Terpasang infuse NaCl 0,9 % hari
ke 2 di tangan kiri 41 cc/jam hasil : • Instruksikan pasien dan pengunjung untuk
Terpasang drip lasix 10 mg/ jam Indikator Awal Target • Cuci tangan sebelum dan setelah kontak d
Terpasang O2 3L/mnt Klien terbebas dari 2 4 • Gunakan kewaspadaan universal
n darah: 97/63 mmHg tanda dan gejala • Pastikan teknik perawatan luka yang tepa
infeksi • Dorong intake nutrisi dan cairan yang ade
: 95 x/m • Gunakan antibiotic sesuai ketentuan
: 36 ºC Menunjukkan 2 4 • Ajarkan pasien dan keluarga tentang ta
si : 26 x/m kemampuan untuk dan melaporkannya pada petugas kesehat
mencegah
timbulnya infeksi

Menunjukkan 2 4
perilaku hidup
sehat

Keterangan:
1= berat
2= cukup berat
3= sedang
4= ringan
5= tidak ada

Rida
nsi Aktifitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan • Insersi intravena (4190)
sien mengatakan lemes, untuk selama 3x24jam diharapkan pasien • Pilih vena yang lurus (tangan depan/pung
asi pergantian pasien sesak nafas tidak mengalami trauma vaskuler, • Pilih tipe jarum yang tepat, sesuai de
Terpasang infuse hari ke 2 di dengan criteria hasil : rentang waktu penggunaan
angan kiri Indikator Awal Target • Terapi intravena (4200)
t edema di kedua ektrimitas atas Tidak ada nyeri 3 4 • Periksa jenis, jumlah dan karakter caira
wah Tidak ada bengkak 2 4 non vesikan/non iritan, netral)
Tidak terdapat 2 4 • Berikan agen sitostatika sesuai protocol
ruam • Kontrol kecepatan tetesan dan kepatenan
Aliran infus lancar 2 4 • Cek kepatenan intravena sebelum membe
• Ganti kanul iv setiap 48-72 jam
 • Bilas line intravena setelah pemberian ag
• Identifikasi resiko (6610)
dheni • Cek adanya tanda ekstravasasi : bengkak
terbakar, nyeri pada akses intravena
• Lakukan tindakan penanganan ekstravas
protocol
• Libatkan keluarga dalam monitoring
intravena

kan integritas jaringan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan • Perawatan luka (3660)
ngan dengan ulkus kanker selam 3x24 jam diharapkan kerusakan • Buka balutan
sien mengatakan ada luka di leher
integritas jaringan teratasi dengan • Monitor karakteristik luka, termasuk :
kiri criteria hasil : ukuran, dan bau
Indikator Awal Target • Bersihkan dengan normal saline atau agen
kanker di leher sebelah kiri Nekrosis 2 4 • Lakukan perawatan luka
kasa, tampak bersih, tidak Suhu kulit 3 4 • Kolaborasi dengan dietisian
Sensasi 2 4 • Catat dan bandingkan secara teratur adan
• Pertahankan teknik steril saat perawatan l
• Dokumentasikan lokasi, ukuran, dan pena
dheni

kronis berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan • Manajemen nyeri (1400)
an jaringan selam 3x24 jam diharapkan kerusakan • Lakukan pengkajian komprehensif
integritas jaringan teratasi dengan (PQRST), observasi tanda non
Pasien mengatakan nyeri di luka criteria hasil : ketidaknyamanan
eher kiri skala 2 • Observasi reaksi nonverbal dari ketidakny
Indikator Awal Target • Gunakan teknik komunikasi terapetik u
Klien tampak lemah Ketidaknyaman 2 4 pengalaman nyeri
Ulkus kanker di leher sebelah kiri Gangguan pada 3 4 • Tentukan dampak nyeri terhadap kualitas
ertutup kasa, tampak bersih, tidak aktifitas hidup • Sediakan informasi tentang nyeri, mi
rembes sehari-hari onset dan durasi nyeri, antisipasi ketidakn
n darah: 140/80 mmHg Interupsi pada 2 4 • Kontrol factor lingkungan yang dapa
: 78 x/m saat tidur respon klien terhadap ketidaknyamanan
: 36,2 ºC • Ajarkan teknik nonfarmakologi
si : 20 x/m • Kolaborasikan pemberian analgetik
• Evaluasi efektivitas intervensi

• Implementasi dan Evaluasi

Catatan perkembangan resiko infeksi
Hari/Tgl Diagnosa Keperawatan Implementasi Eva
Kamis, Resiko infeksi berhubungan Jam 15.00 Jam 20.30
dengan tindakan invasive
19/9/2019 • Memonitor tanda-tanda vital S :pasien mengataka
pemasangan infus demam
Jam 15.00 DS : - Jam 16.00
DO :
• Ganti lokasi insersi iv cath O:
• Klien tampak lemah • Keadaan umu
• Terpasang infuse • Kelola pemberian terapi
kemoterapi 5FU di TD =142/90, N= 78
tangan kiri metronidazole 500mg/iv 36,8
Tekanan darah: 140/80 • Monitor efek samping obat • Terpasang inf
mmHg Jam 17.00 hari ke 3
Nadi : 78 x/m • Bantu pemenuhan ADL : • Tidak ada tan
Suhu : 36,2 C mandi (siapkan air hangat insersi iv cath
Respirasi : 20 x/m untuk mandi) A : Resiko infeksi
• Monitor area insersi IV cath P : Intervensi Dilanju
• Dressing inse
• Menjelaskan pada pasien • Monitor tand
dan keluarga tentang tanda • Jaga kebersih
infeksi pada pemasangan
infus
Jam 18.00
• Mengevaluasi diet pasien
• Menganjurkan pada pasien
agar melaporkan kepada
perawat jika terdapat tanda
infeksi pada pemasangan
infuse
• Menjelaskan kepada
keluarga untuk membatasi
pengunjung
dheni

Jumat, Resiko infeksi berhubungan Jam 22.00 Jam 07.00

dengan tindakan invasive
20/09/201 pemasangan infus • Memonitor tanda-tanda vital S : Pasien mengataka
9 DS : - Jam 24.00 infuse tidak sakit
DO :
Jam 21.00 • Klien tampak lemah • Kelola pemberian terapi
O:
• Terpasang infuse metronidazole 500mg/iv • Keadaan umu
kemoterapi 5FU hari
ke 4 • Monitor efek samping obat TD =140/84, N= 82
 • Tidak ada tanda • Monitor area insersi iv cath 36,7
infeksi di area insersi • Monitor aliran infuse • Terpasang inf
iv cath kemoterapi hari ke 4
• Lingkungan pasien Jam 05.30 • Tidak ditemu
pada insersi i
bersih • Monitor aliran infuse • Aliran infuse
kemoterpi • Lingkungan p
A : Resiko infeksi
• Monitor area insersi iv cath P : Intervensi Dilanju
Jam 06.00 • Dressing inse
• Monitor tand
• Memfasilitasi mandi pasien, • Jaga kebersih
menyiapkan air hangat
• Menganjurkan pada pasien
untuk tetap menjaga
kersihan diri dan lingkungan
dheni

Sabtu, Resiko infeksi berhubungan Jam 22.00 Jam 06.00

dengan tindakan invasive
21/09/201 pemasangan infus • Memonitor tanda-tanda vital S : pasien mengataka
9 DS : pasien mengatakan Jam 24.00 infuse tidak bengkak
tusukan infuse tidak sakit
Jam 21.00 • Kelola pemberian terapi • O : Keadaan
DO :
• Terpasang infuse TD: 146/88 mmHg, N
metronidazole 500mg/iv
kemoterapi 5FU hari 20 x/m, T:36,50C.
ke 5 • Monitor efek samping obat
• Terpasang in
• Tidak ada tanda • Monitor area insersi iv cath hari ke 5
infeksi di area insersi • Monitor aliran infuse • Tidak ada t
insersi iv cath
iv cath kemoterapi • Aliran infuse
• Lingkungan pasien Jam 05.30 • Lingkungan p
bersih Indikator
• Memfasilitasi mandi pasien,
menyiapkan air hangat
Jam 06.00
• Dressing infus
• Monitor aliran infus
kemoterapi
• Monitor adanya tanda
infeksi area insersi iv cath

dheni
 Klien
terbebas dar
tanda dan
gejala infeks

Menunjukka
kemampuan
untuk
mencegah
timbulnya
infeksi

Menunjukka
perilaku
hidup sehat

A : resiko infeksi
P : Lanjutkan interve
• Monitor tand
• Dressing infu
Catatan Perkembangan Resiko Trauma Vaskuler
Hari/tgl Diagnosa Keperawatan Implementasi Eva
Kamis, Resiko trauma vaskuler Jam 16.00 Jam 20.30
berhubungan dengan larutan S:-
19/09/2019 mengiritasi • Ganti lokasi insersi iv cath O:
Jam 15.00 DS: - Jam 17.00 • Keadaan umu
• Terpasang in
DO: • Monitor area insersi IV cath hare ke 3
• Terpasang infuse • Monitor aliran dan • Tidak ada tan
kemoterapi 5FU hari • Aliran infuse
ke 2 di tangan kiri kecepatan infus A :Resiko trauma va
P : Intervensi dilanju
• Monitor tand
dheni • Monitor alira
insersi intrav

Jumat, Resiko trauma vaskuler Jam 24.00 Jam 07.00

berhubungan dengan larutan S :-
20/09/2019 mengiritasi • Monitor area insersi iv cath O:
Jam 21.00 DS : infus tidak sakit • Monitor aliran infuse • Keadaan umu
DO : • Terpasang ke
• Keadaan umum kemoterapi 4
sedang, CM Jam 05.30 • Tidak ada tan
• Terpasang infuse • Aliran infuse
kemoterapi 5FU hari • Monitor aliran infuse A :Resiko trauma va
ke 3 kemoterpi P : Intervensi dilanju
• Aliran infuse • Monitor tand
kemoterapi lancar • Monitor area insersi iv cath • Monitor alira
insersi intrav
dheni

Sabtu, Resiko trauma vaskuler Jam 24.00 Jam 07.00

berhubungan dengan larutan S : pasien mengataka
20/09/2019 mengiritasi • Monitor area insersi iv cath tidak sakit
Jam 21.00 DS :- • Monitor aliran infuse O:
DO : • Keadaan umu
• Keadaan umum kemoterapi • Terpasang in
sedang, CM Jam 06.00 hari ke 5
• Terpasang kemoterapi • Tidak ditemu
5FU hari ke 4 • Dressing infus vaskuler
• Aliran infuse • Monitor aliran infus Indikator
kemoterapi lancar Tidak ada
kemoterapi nyeri
Tidak ada
 • Monitor adanya tanda bengkak
Tidak
trauma vaskuler area insersi terdapat
iv cath ruam
Aliran infus
lancar
dheni
A :Resiko trauma va
P : Intervensi dilanju
• Monitor tand
• Monitor alira
insersi intrav

Catatan perkembangan Kerusakan Integritas Jaringan

Hari/Tgl Diagnosa Keperawatan Implementasi Eva
Kamis, Kerusakan integritas jaringan Jam 15.00 Jam 20.30
berhubungan dengan ulkus S : Pasien mengata
19/09/201 kanker • Observasi kondisi sekitar sebelah kiri
9 DS : Pasien mengatakan ada luka, suhu sekitar luka
luka di leher sebelah kiri O:
Jam 15.00 DO : • Monitor kondisi balutan • Keadaan umu
Ulkus kanker di leher sebelah luka • Luka tidak re
• Diit habis 1 p
kiri tertutup kasa, tampak Jam 18.00 A :Kerusakan integri
bersih, tidak rembes • Evaluasi diet pasien P : Intervensi dilanju
• Perawatan lu
• Monitor asup
• Kelola antibi
Jumat, Kerusakan integritas jaringan Jam 24.00 Jam 07.00
berhubungan dengan ulkus S : Pasien mengatak
20/09/201 kanker • Monitor kondisi balutan O:
9 luka • Keadaan umu
DS : Pasien mengatakan ada • Luka tertutup
Jam 21.00 luka di leher sebelah kiri • Kelola pemberian terapi • Diit habis 1 p
metronidazole 500mg/iv A :Kerusakan integri
DO : P : Intervensi dilanju
• Keadaan umum Jam 06.30 • Perawatan lu
sedang • Evaluasi diet pasien • Monitor asup
• Luka tidak rembes • Kelola antibi
• Diit habis 1 porsi
dheni

Sabtu, Kerusakan integritas jaringan Jam 24.00 Jam 08.30

berhubungan dengan ulkus S : pasien mengataka
21/09/201 kanker • Kelola pemberian terapi rembes
9 DS : Pasien mengatakan luka metronidazole 500mg/iv O:
tidak rembes • Keadaan umu
Jam 21.00 DO : • Monitor kondisi balutan • Luka tertutup
• Keadaan umum luka • Diit habis 1 p
sedang • Luka basah,
• Luka tertutup kasa Jam 06.30 sedikit nekro
bersih • Evaluasi diet pasien Indikator
• Diit habis 1 porsi Nekrosis
Jam 08.00 Suhu
• Perawatan luka kulit
Sensasi

dheni A :Kerusakan integri

P : Intervensi dilanju
• Perawatan lu
• Monitor asup
• Kelola antibi

Catatan Perkembangan Nyeri Kronis

Hari/Tgl Diagnosa Keperawatan Implementasi Eva
Kamis, Nyeri kronis berhubungan Jam 15.00 Jam 20.30
dengan kerusakan jaringan
19/09/201 DS : • Memonitor tanda-tanda S : Pasien mengatak
9 • Pasien mengatakan vital aktifitas sehari-hari b
nyeri di luka leher kiri
Jam 15.00 skala 2 Jam 16.00 siang
DO : • Kaji nyeri O:
• Pasien tampak lemah
• Ulkus kanker di leher • Ajarkan teknik nafas dalam • Keadaan umu
sebelah kiri tertutup TD =142/90, N= 78
kasa, tampak bersih,
tidak rembes dheni T= 36,8
Tekanan darah: 140/80 • ADL mandir
mmHg • Pasien bisa m
 Nadi : 78 x/m dalam
Suhu : 36,2 ºC • Skala nyeri 2
Respirasi : 20 x/m A : Nyeri Kronis
P : Lanjutkan interve
• Berikan lingk
• Ingatkan kem
nonfarmakol
Jumat, Nyeri kronis berhubungan Jam 24.30 Jam 07.00
dengan kerusakan jaringan
20/09/201 • Kaji nyeri S : Pasien mengatak
9 • Berikan lingkungan yang terbangun 2x karena
S : Pasien mengatakan nyeri
Jam 21.00 nyaman untuk pasien, posisi nyeri 2
skala 2,masih sulit tidur siang
tidur yang nyaman, lampu O:
O:
besar dimatikan • Wajah tampa
• Keadaan umum
Jam 05.30 • Bisa makan d
sedang
• Ingatkan lagi untuk nafas • Skala nyeri 2
TD =140/90, N= 78 x/m,
dalam jika nyeri dating A : Nyeri kronis
RR= 20x/m, T= 36,8 ºC
• Fasilitasi mandi pasien, P : Lanjutkan interve
• ADL mandiri
siapkan air hangat • Kaji nyeri
• Skala nyeri 2
• Berikan lingk
dheni
Sabtu, Nyeri kronis berhubungan Jam 22.00 Jam 08.30
dengan kerusakan jaringan
21/09/201 • Kaji nyeri S : Pasien mengatak
DS : Pasien mengatakan
9 • Anjurkan pasien tidur Pasien mengatakan b
malam bisa tidur, terbangun
Jam 21.00 dengan posisi tidak sendiri, nyeri berkur
2x karena sedikit nyeri, skala
menekan luka O:
nyeri 2
Jam 24.30 • Wajah tampa
DO :
• Berikan lingkungan yang • Bisa makan d
• Wajah tampak rileks
nyaman • Skala nyeri 1
• Bisa makan dan
• Monitor istirahat pasien Indikator
mandi sendiri Ketidaknyam
Jam 08.00 Gangguan p
Skala nyeri 2
• Ingatkan kembali tentang aktifitas hidu
sehari-hari
teknik nafas dalam Interupsi pad
saat tidur
dheni
A : Nyeri kronis
P : Lanjutkan interve
 • Kaji nyeri
• Kolaborasi p
bila perlu

BAB IV
PEMBAHASAN

• Pengkajian

Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi dan

komunikasi tentang data klien. Fase proses keperawatan ini mencakup dua langkah yaitu
data dari sumber primer (klien), dan sumber sekunder (keluarga dan tenaga kesehatan) dan
analisis data sebagai dasar untuk diagnosa keperawatan. Pengkajian merupakan komponen
dasar dalam proses keperawatan, sehingga dengan pengkajian yang tepat akan menentukan
langkah berikutnya (Potter & Perry, 2010).
Pada saat penulis melakukan pengkajian tidak didapatkan hambatan yang bearti
karena pasien sangat kooperatif.
• Data yang ada dalam kasus dan ada dalam teori
• Kebiasaan hidup pasien
• Saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan sering makan makanan siap saji
seperti mi instan.
• Factor lingkungan
• Pasien mengatakan bekerja sebagai tukang las yang lingkungan bekerjanya
banyak asap dan debu
• Terdapat benjolan di leher
• Pasien mengatakan ada luka di leher sebelah kiri
• Nyeri
• Pasien mengatakan nyeri di luka leher kiri
• Data yang ada dalam terori dan tidak ada dalam kasus
• Hidung tersumbat
 • Gangguan pendengaran
• Epitaksis
• Kataralis/oklusi tuba eustachi
• Otitis media serosa
• Diplopia
• Limfadenopati servikal
• Sakit kepala
• Kerusakan menelan
• Sindrom Jugular Jackson
• Afoni
• Data yang ada dalam kasus dan tidak ada dalam teori
• Terpasang infus kemoterapi 5FU
• Luka kanker di leher sebelah kiri

• Diagnosis Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menggambarkan responaktual atau
potensial klien terhadap masalah kesehatan yang mempunyai lisensi dan kompeten untuk
mengatasinya. Diagnose keperawatan memberikan dasar pemilihan intervensi untuk
mencapai hasil yang menjadi tanggung gugat perawat (Potter & Perry, 2010).
• Diagnosa keperawatan yang ada dalam teori dan ada dalam kasus
• Resiko infeksi
Dalah diagnosa keperawatan ini penulis mengambil diagosa resiko infeksi
berhubungan dengan tindakan invasive karena pada saat dilakukan pengkajian pasien
terpasang infuse kemoterapi 5FU
• Nyeri kronis
Pada saat pengkajian wawancara dapatkan data bahwa pasien mengatakan nyeri di
luka leher kiri dengan skala nyeri 2, sehingga penulis mengambil diadnosa keperawatan
nyeri kronis berhubungan dengan kerusakan jaringan. Dari hasil pemeriksaan fisik juga
terdapat ulkus kanker di leher sebelah kiri.
• Resiko trauma vaskuler
Penulis mengambil diagnosa keperawatan resiko trauma vaskuler berhubungan
dengan larutan mengiritasi karena pada saat pengkajian, pasien sedang menjalankan
kemoterapi hari ke 2, terpasang infuse kemoterapi 5FU hari ke 2
• Diagnosa keperawatan yang ada dalam teori dan tidak ada dalam kasus
Pada saat penulis melakukan pengkajian kepada pasien Tn.” T”, tidak didapatkan
data yang mendukung beberapa diagnose yang ada dalam teori. Diagnose keperawatan
 yang ada dalam teori dan tidak ada dalam kasus adalah :
• Gangguan persepsi sensori (pendengaran)

• Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

• Kerusakan membrane mukosa oral

• Kerusakan integritas kulit

• Diare

• Konstipasi

• Resiko respon alergi

• Diagnosa keperawatan yang ada dalam kasus dan tidak ada dalam teori
• Kerusakan integritas jaringan
Diagnosa keperawaatan ini muncul karena didapatkan data pada saat wawancara
pasien mengatakan ada luka di leher kirinya, dan dibuktikan dengan pemeriksaan fisik di
leher terdapat luka yang tertutup kasa dan tidak rembes.

• Intervensi Keperawatan
Intervensi adalah rencana keperawatan yang akan penulis rencanakan kepada klien sesuai
dengan diagnosa yang ditegakkan sehingga kebutuhanpasien dapat terpenuhi (Wilkinson,
2011). Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat
pada klien dan hasil yang dipekirakan dan di intervensi kepeawatan dipilih untuk mencapai
tujuan tersebut (Potter & Perry, 2010).
Dari ketiga diagnosa keperawatan selanjutnya dibuat rencana keperawatan sebagai
tindakan pemecahan masalah keperawatan dimana penulis membua trencana keperawatan
berdasarkan diagnosa keperawatan kemudian menetapkan tujuan dan kriteria hasil,
selanjutnya menetapkan tindakan yang tepat.
Rencana tindakan keperawatan yang dilakukan pada diagnosa keperawatan resiko infeksi,
nyeri kronis, dan resiko trauma vaskuler sudah sesuai dengan teori. Sedangkan rencana
tindakan pada diagnosa keperawatan kerusakan integritas jaringan disesuaikan dengan teori
NANDA NIC NOC karena diagnosa ini tidak ada dalam teori.

• Implementasi Keperawatan
Setelah melakukan intervensi keperawatan, tahap selanjutnya adalahmencatat intervensi
yang telah dilakukan dan evaluasi respons klien. Hal inidilakukan karena pencatatan akan
 lebih akurat bila dilakukan saat intervensimasih segar dalam ingatan. Tulislah apa yang
diobservasi dan apa yangdilakukan (Deswani, 2009). Implementasi yang merupakan
kategori dari proseskeperawatan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan
yangdiperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhankeperawatan
dilakukan dan diselesaikan. (Potter & Perry, 2010).
Implementasi yang telah dilakukan pada ketiga diagnosa keperawatan mengacu dalam
perencanaan dalam teori. Dalam pelaksanaannya, tidak semua perencanaan dapat dikerjakan.
Rencana tindakan yang belum optimal untuk dilaksanakan adalah batasi pengunjung dan
pelibatan keluarga dalam tindakan. Uuntuk kendala dalam pembatasan pengunjung adalah
karena pada saat jam besuk tidak bisa mengontrol pengunjung untuk masuk ke ruangan
pasien. Kendala lainnya adalah tindakan yang melibatkan keluarga tidak bisa optimal karena
pasien jarang ditunggu oleh keluarganya.

• Evaluasi
Evaluasi keperawatan adalah mengkaji respon pasien terhadap standar atau kriteria yang
ditentukan oleh tujuan yang ingin dicapai. Penulisan pada tahap evaluasi proses keperawatan
yaitu terdapat jam melakukan tindakan, data perkembangan pasien yang mengacu pada
tujuan, keputusan apakah tujuan tercapai atau tidak, serta ada tanda tangan atau paraf.
Evaluasi adalah tahapan akhir dari proses keperawatan. Evaluasi disini menyediakan nilai
informasi yang mengenai pengaruh dalam hal perencanaan (intervensi) yang telah
direncanakan secara seksama dan merupakan hasil dari perbandingan yang diamati dengan
cara melihat hasil dari kriteria hasil yang telah dibuat pada tahap perencanaan tersebut
(Hidayat, 2010)
Dalam kasus ini, dari ketiga diagnose keperawatan yang diangkat belum dapat teratasi
karena pada saat hari ke 3 evaluasi pasien masih menjalani kemoterapi hari ke 5 sehingga
masih dibutuhkan observasi lebih lanjut.
 BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN

• Kesimpulan
Peningkatan mutu asuhan keperawatan sangat dibutuhkan untuk meningkatkan
kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan yang diberikan. Hal ini terkait dengan
kepuasan masyarakat terhadap hasil pelayanan yang diberikan.
Adapun hasil asuhan keperawatan kepada klien yang didapatkan dari pengkajian,
penegakkan diagnosa keperawatan, menentukan rencana keperawatan, melakukan
implementasi dan evaluasi, yaitu :
• Pengkajian
Berdasarkan pengkajian yang telah dilakukan, penulis tidak menemukan hambatan
yang bearti karena pasien dan keluarga sangat kooperatif.
• Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan hasil data pengkajian yang telah dilakukan, dirumuskan diagnosa
keperawatan pada Tn. T dengan Nasopharyngeal Carcinoma yang sesuai dengan teori
yaitu resiko infeksi, nyeri kronis, dan resiko trauma vaskuler. Sedangkan yang tidak
ada dalam teori adalah kerusakan integritas jaringan.
• Rencana Keperawatan
Dalam membuat rencana keperawatan disesuaikan dengan diagnosa yang ditegakkan
sehingga mendapatkan tujuan yang diinginkan. Tidak ada kesenjangan rencana
keperawatan antara teori dan kasus untuk setiap diagnosa yang sama.
• Implementasi Keperawatan
Tindakan keperawatan pada pasien dilakukan sesuai rencana pada teori. Tidak semua
 tindakan yang direncanakan dilakukan karena disesuaikan dengan kondisi pasien dan
kondisi petugas. Penulis dalam melakukan tindakan lebih mengutamakan tindakan
prioritas dalam proses pengobatan dan penyembuhan pasien dan juga disesuaikan
dengan kondisi,situasi, dan perubahan yang dialami pasien.
• Evaluasi Keperawatan
Pada tahap evaluasi yang dilakukan metode SOAP dilakukan evaluasi selama 3 hari,
evaluasi pertama sampai hari ketiga masalah belum teratasi karena pada saat hari ke 3
evaluasi pasien masih menjalani kemoterapi hari ke 5 sehingga intervensi di lanjutkan
kembali,

• Saran
Berdasarkan kesimpulan yang telah ada maka penulis memberi beberapa saran,
antara lain :
• Bagi Instansi Rumah Sakit
Diharapkan rumah sakit RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta dapat memberikan
pelayanan secara optimal dan mempertahankan hubungan kerja sama yang baik antara
tim kesehatan maupun pasien serta keluarga pasien. Penulis berharap akan ada
pelatihan khusus untuk pengelolaan pasien kemoterapi. Lebih sering diadakan Diskusi
Refleksi Kasus (DRK) tentang kanker dan kemoterapi. Diberikan sarana dan prasarana
yang optimal dalam pelaksanaan kemoterapi, misalnya alat pelindung diri yang
seharusnya digunakan oleh petugas saat melakukan kemoterapi, dan lingkungan
dengan suhu ruangan yang susuai dengan toleransi obat kemoterapi.
• Bagi penulis
Hendaknya perawat memiliki tanggung jawab dan ketrampilan yang lebih dan
selalu berkoordinasi dengan tim kesehatan lain dalam memberikan asuhan keperawatan
pada pasien kanker nasofaring dan melakukan perawatan sesuai dengan standar
operasional prosedur (SOP). Petugas khususnya perawat memiliki kompetensi yang
sesuai dengan tindakan yang dilaksanakannya, sehingga diharapkan lebih aktif
mengikuti pelatihan-pelatihan untuk meningkatkan kualitas kerja sehingga tujuan
pelayan prima dapat tercapai.
DAFTAR PUSTAKA

Deswani. 2009. Proses Keperawatan dan Berpikir Kritis. Jakarta: Salemba Medika.

Hidayat A.A., (2010). Metode Penelitian Kesehatan Paradigma Kuantitatif, Jakarta: Heath
 Books
Huda Nurarif, A., & Kusuma, H. 2013. Aplikasi asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis & Nanda Nic-Noc, Jilid 1. Yogyakarta : Mediaction Publishing.
Internasional, NANDA, (2018). Diagnosis Keperawatan Difinisi dan Klasifikasi(2018-2020).
Jakarta : EGC

Intervensi NIC, Kriteria Hasil / NOC. Alih bahasa : Esty Wahyuningsih, editoredisi bahasa
Indonesia: Dwi Widiarti. Edisi 9. Jakarta: EGC.

Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Panduan Penatalaksanaan Kanker Nasofaring.

Diakses pada 25 September 2019 melalui
http://kanker.kemkes.go.id/guidelines/PPKNasofaring.pdf

Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. 2018. Perawatan Luka Kanker. Diakses pada 25
September 2019 melalui http://yankes.kemkes.go.id/read-perawatan-luka-kanker-
4230.html

Lucente, F. F. 2011. Ilmu THT Esensial. Jakarta : EGC.

Mangan, Y. 2009. Solusi Sehat Mencegah dan Mengatasi Kanker. Jakarta : Agromedia Pustaka.
Potter & Perry. 2010. Konsep, Proses, Dan Praktik. Jakarta : EGC.

Willkinson, Judith M. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan : diagnosis NANDA,