BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

Tanggal pengkajian : 4 April 2019

Ruangan : Wiswa Nuri

1. Identitas pasien

a. Nama pasien : Tn. A

b. Umur : 34 tahun

c. Jenis kelamin : Laki – Laki

d. Agama : Islam

e. Alamat lengkap : Pasir Talang Selatan, Sungai Pagu SolSel

f. Informasi : Keluarga dan pasien

2. Alasan masuk

Keluarga mengatakan klien mengamuk, marah tanpa sebab, gelisah,

bicara kasar, berteriak dan tertawa sendiri. Klien juga berbicara kasar, berbicara

kotor dan mengamuk. Klien merasa jadi orang hebat, merasa jadi seorang polisi.

Keluarga mengatakan geliha sjak 2 minggu yang lalu. Keluarga mengatakan

makan kurang , kebersihan diri kurang dan klien kurang tidur. Klien tidak teratur

minum obat di rumah, sehingga keluarga membawa klien ke RSJ Prof. HB.

Sa’anin Padang.

3. Faktor Predisposisi

a. Gangguan jiwa dimasa lalu

Klien mengatakan sudah sering dirawat dirumah sakit jiwa Prof. HB.

Sa’anin padang. Klien mengatakan klien sakit sejak ±30 tahun yang lalu,

terakhir dirawat 7 bulan yang lalu.

b. Pengobatan sebelumnya

Pengobatan klien kurang berhasil setelah pulang kerumah, pada saat

dirumah klien minum obat tidak teratur. Terkadang obatnya tidak diminum

dan kemudian penyakit klien kambuh kembali, klien banyak ngaur.

MK: Ketidakefektifan penatalaksanaan program teraupetik

c. Trauma

1) Aniaya fisik

Klien tidak pernah menjadi pelaku aniaya fisik maupun di aniaya.

2) Aniaya seksual

Klien tidak pernah melakukan aniaya seksual, menyaksikan/

mengalami, baik itu sebagai pelaku, korban maupun sebagai saksi.

3) Penolakan

Klien mengatakan ditolak oleh lingkungan karena masyarakat

menganggap klien gangguan jiwa dan membahayakan orang lain.

4) Kekerasan dalam keluarga

Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit, klien merusak

barang-barang yang ada dirumah. Klien mengatakan sering mengancam .

MK: Perilaku kekerasan

5) Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang

mengalami penyakit seperti klien.

6) Pengalaman dimasa lalu yang tidak menyenangkan

klien mengatakan tidak ada pengalaman masalah lalu yang tidak

menyenangkan.

MK: Gangguan proses keluarga

 4. Pemeriksaan fisik

a. Tanda-tanda vital

Tekanan darah: 140/90 mmHg

Nadi : 80 x/i

Suhu : 37 oC

Pernafasan : 20 x/i

Tinggi badan : ± 163 cm

Berat badan : ± 40 kg

b. Keluhan fisik

Klien mengatakan tidak luka lecet di tubuhnya.

5. Psikososial

a. Genogram

Keterangan :

: Laki-laki : pasien

: Perempuan :

meninggal

--- : Orang serumah

Pasien adalah anak ke 5 dari 6 orang bersaudara, saat ini klien belum

bekeluarga dan tinggal dengan ayahnya. Komunikasi klien di keluarga satu

 arah karena klien kasar. Klien tinggal bersama ayah kandungnya di rumah,

pola asuh klien dirumah klien tidak disiplin dan orang tua klien suka

mengikuti kemauan klien sehingga ketika keinginan klien tidak terpenuhi

klien marah. Pengambilan keputusan di rumah klien adalah ayahnya klien,

namun klien tidak mau mengikuti aturan dari ayahnya.

b. Konsep diri

1) Citra tubuh

klien mengatakan menyukai seluruh anggota tubuhnya karena klien

merasa tidak ada yang kurang.

2) Identitas

klien mengatakan dia adalah anak laki-laki. Klien mengatakan

tamat SMA dan belum bekerja karena klien tidak mau bekerja.

3) Peran diri

klien mengatakan perannya saat ini sebagai seorang anak.

4) Ideal diri

Klien mengatakan ingin segera sembuh dan ingin cepat pulang.

Klien berharap keluarganya mau menerima klien kembali.

5) Harga diri

Klien mengatakan merasa minder dengan dirinya sekarang karena

tidak ada orang yang mau berteman dengan klien dengan keadaan klien

sekarang.

MK: Gangguan Konsep Diri : HDR

 c. Hubungan sosial

1) Orang yang berarti

Klien mengatakan baginya yang berarti adalah kakak dan adiknya

karena sekarang ia tinggal dirumah kakak atau adiknya dan yang

memenuhi kebutuhan hidupnya adalah kakak dan adiknya, dan yang

selalu memberikan semangat, dukungan, serta tempat mengadu, bercerita

dan memberikan dorongan disaat klien sakit.

2) Peran serta dalam kegiatan kelompok atau masyarakat

Klien mengatakan sebelum sakit klien aktif dalam organisasi yang

ada dilingkungan rumahnya tetapi semenjak klien sakit klien tidak pernah

ikut serta dalam kegiatan yang ada dimasyakarat.

3) Terlibat dalam kelompok dimasyarakat

Klien mengatakan sebelum sakit klien sebagai anggota dalam

organisasi pemuda yang ada dimasyarakat. Setelah sakit klien tidak aktif

lagi dalam kegiatan masyarakat karena malu dengan kadaannya.

MK: Isolasi sosial

d. Spritual

1) Nilai dan keyakinan

Klien mengatakan ia beragama islam dan menyakini Allah SWT.

2) Kegiatan ibadah

Klien mengatakan jarang melakukan sholat saat dirumah dan juga

saat dirumah sakit klien tidak tampak melakukan ibadah sholat.

6. Status mental

a. Penampilan

Pada saat pengkajian penampilan klien terlihat kurang rapi yaitu

rambut tidak disisir, memakai celana terbalik, dirumah mandi 1x sehari, pada
 saat dirumah sakit klien mandi 2x sehari namun tidak bersih, bau mulut dan

gigi kuning, rambut acak-acakan.

MK : Defisit Perawatan Diri

b. Pembicaraan

Saat dilakukan pengkajian kontak mata kurang, interaksi pertanyaan

dijawab dengan ringkas, saat bicara nada suara tinggi, lambat dan bicara kasar

dan membentak.

c. Aktivitas motorik

klien terlihat tegang, gelisah,mondar-mandir.

d. Alam perasaan

Klien merasa sedih di bawa ke rumah sakit jiwa.

e. Afek

Afek klien ketika berinteraksi masih labil dan menampakan raut

wajah yang kesal dan kadang-kadang tertawa tanpa sebab.

MK: Hambatan komunikasi verbal

f. Interaksi selama wawancara

Interaksi pasien selama wawancara kooperatif, bicara sering berbelit-

belit dan ngawur. Pasien defensif (selalu mempertahankan pendapat dan

kebenaran dirinya), mudah tersinggung, dan curiga.

MK : Resiko Perilaku Kekerasan

g. Persepsi

Klien mengatakan ada mendengar suara-suara, klien mengatakan

suara itu seperti mengancam klien, suara-suara itu terdengar 2 kali dalam

sehari dan sering terjadi pada malam hari dan klien mengatakan suara itu

sering datang saat klien lagi sendiri, klien merasa marah atau kesal setelah

mendengar suara-suara tersebut sehingga klien meninju dinding.

 MK: gangguan presepsi sensori:halusinasi

h. Proses pikir

Klien banyak bicara ngawur, pasien (fligh of ideas) yaitu pembicaraan

berpindah – pindah dari satu topik ke topik lain.

MK: Gangguan proses pikir

i. Isi pikir

Klien mengatakan merasa dirinya benar dan hebat.

MK: Waham kebesaran

j. Tingkat kesadaran

Klien masih bingun dan tidak mau berada di rumah sakit jiwa ini.

k. Memori

Daya ingat jangka panjang dan pendek klien baik, klien mampu

menceritakan pengalaman saat ia pertama kali masuk rumah sakit dan klien

tidak mengalami disorientasi orang, waktu dan tempat.

l. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Klien tidak mampu berkonsentrasi dalam berhitung, dan tidak mampu

berkonsentrasi dengan baik jika pembicaraan pasien tidak dibantah.

m. Kemampuan penilaian

Klien mampu mengambil keputusan sederhana seperti saat ditanyakan

mana lebih baik cuci tangan sebelum makan atau langsung makan tanpa cuci

tangan dan klien menjawab lebih baik cuci tangan sebelum makan.

n. Daya tilik diri

Klien mengingkari penyakit yang dideritanya, klien merasa dirinya

baik-baik saja.
7. Kebutuhan pasien pulang

a. Makan

Klien mengatakan makan 3 kali sehari, pakai sayur, lauk – pauk

dengan jumlah takaran yang sama, pasien menyukai makanan yang diberikan

padanya.

b. BAB/BAK

Klien mengatakan menggunakan WC sebagai tempat BAB/BAK. Dan

pasien mampu membersihkan diri setelah selesai dari BAB/BAK.

c. Mandi

Pasien mengatakan mandi 2 kali sehari yaitu pagi dan sore hari. Pasien

tidak mampu menjelaskan cara mandi dan menyikat gigi yang benar, pasien

jarang mencuci rambut, jarang ganti baju dan kuku pasien tidak pernah

dipotong jika disuruh.

MK: Defisit perawatan diri

d. Berpakaian

Klien tampak kurang rapi dan pasien diarahkan dalam merapikan

pakaian dan bercukur.

e. Istirahat dan tidur

Pasien mengatakan jarang tidur dan saat tidur sering terbangun, pada

siang hari pasien tidur setelah makan siang, sebelum tidur tidak mencuci kaki

dan tidak gosok gigi

f. Penggunaan obat

Klien minum obat 3 kali sehari, sebelum makan pagi, sore dan malam

hari, dengan jenis obat penenang dan dosis yang diresepkan dokter.
 g. Pemeliharaan kesehatan

Klien mengatakan apabila pulang nanti akan teratur minum obat.

h. Aktifitas dalam rumah

Keluarga mengatakan kalau pasien tidak mampu melakukan aktivitas

rumah.

i. Aktifitas diluar rumah

Klien tidak mampu melakukan kegiatan diluar rumah. Klien suka

mondar mandir.

8. Mekanisme koping

Klien tidak mampu menyelesaikan masalah sendiri, klien bercerita kepada

kekeluarganya. Tapi lebih sering memendam masalah nya sendiri

9. Masalah psikososial dan lingkungan

a. Masalah dengan dukungan kelompok

Klien merasa dirinya dijelek – jelekkan oleh temannya karena

gangguan jiwa yang dialaminya, dan pasien merasa dirinya tidak diterima oleh

kelompok, pasien lebih suka sendiri.

MK: Harga diri rendah

b. Masalah dengan lingkungan

klien mengatakan tidak diterima oleh lingkungannya karena klien

sudah membuat resah lingkungan disekitar rumahnya.

c. Masalah dengan ekonomi

Klien mengatakan tidak punya uang karena tidak bekerja dan keluarga

pun jarang memberikan uang.

10. Pengetahuan

Pada saat pengkajian pasien menjawab sesuai dengan pertanyaan, tetapi

tidak mampu memulai pertanyaan dan pasien mengetahui tentang penyakitnya.

11. Aspek Medis : Skizofrenia Tipe Campuran

Terapi Medik : Risperidone 2x2 mg

Lorazepam 1x2 mg

TFZ 2x2 mg

THP 2x2 mg