BAB 4

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Frahara Saputa Eka Harap

NIM : 2019.NS.A.07.046
Ruangan Praktik : Ruang KIA Puskesmas Pahandut
Tanggal& Jam Pengkajian : Rabu, 18 Desember 2019, Pukul 09.30 WIB

4.1 PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : Ny. N
Tempat / Tanggal lahir : Palangka Raya , 12 Desember 1990
Agama : Islam
Suku Bangsa : Banjar, Indonesia
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : IRT
Golongan Darah :O
Alamat : Jl. Mangga
Diagnosa Medis : G4 P3 A0
Penghasilan Per Bulan :Rp.1.000.000
Tanggal Masuk RS :-
Tanggal Pengkajian : Rabu, 18 Desember 2019
Nomor Rekam Medik : 2830

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. F
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku Bangsa : Banjar, Indonesia
 Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Swasta
Golongan Darah :-
Alamat : Jl. Mangga
Hubungan dengan Klien : Suami

C. Status Kesehatan
1. Alasan Kunjungan/Keluhan Utama: Ny. N mengatakan, ”sering kram
pada bagian perut”
2. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST) : Ny. N mengatakan sering
kram pada bagian perut, lalu Ny. N pergi kepuskesmas terdekat untuk
melakukan pemeriksaan kehamilannya dan setelah tiba di puskesmas ruang
KIA Ny. N langsung dilakukan pemeriksaan oleh tenaga kesehatan TTV, TD:
110/80 mmhg, BB: 61,5 kg, TB: 151 cm, palpasi TFU 1 jari dibawah pusat,
bautemen (+), G4P3A0, UK 19 minggu, Lila 24 cm.
3. Riwayat Kesehatan yang lalu/yang Pernah Dialami : Ny. N
mengatakan tidak pernah sakit sampai dirawat dirumah sakit.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Ny. N mengatakan didalam
keluarganya tidak ada riwayat penyakit seperti HT dan DM.

D. Riwayat Obstetric dan Ginekologi

Riwayat Ginekologi:
1. Riwayat Menstruasi :
Menarche: Klien mulai mengalami menstruasi sejak usia 12 tahun
Siklus : ±28 Hari
Lamanya Haid : ±6hari
Banyaknya :2-3 kali pembalut/hari
Sifat Darah (warna, bau, cair/gumpalan, dysmenorhoe) : Bersifat cair dan
sedikit gumpalan
Gangguan sewaktu menstruasi :Nyeri pinggang
 Gejala pre menstruasi : Saat pre menstruasi klien sering uring-uringan, kadang
tidak bisa mengontrol emosi, dan kurang konsentrasi dalam melakukan
sesuatu.
HPHT : 05-08-2019
Taksiran Persalinan : 12-05-2020
2. Riwayat Perkawinan (suami dan isteri) :
Usia Menikah : 20 tahun
Lamanya Pernikahan : 10 tahun
Pernikahan Ke : 1 (pertama)
3. Riwayat Keluarga Berencana :
Jenis kontrasepsi apa yang digunakan sebelum hamil : tidak ada
Waktu dan lamanya penggunaan : tidak ada
Apakah ada masalah dengan cara tersebut : Tidak ada masalah
Jenis, kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang : tidak ada
Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga : 4 orang anak

Riwayat Obstetri :
1. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : G4 P3 A0
Masalah Kead
Tgl Umur Jenis Tempat/ Jenis
No BB Ha La Nif Ba aan
partus hamil partus Penolong kelamin
mil hir as yi Anak
1. 15-07- 9 Normal Rumah/Bid Perempu 2,7 - - - - Hidup
2010 Bulan an an Kg
2. 07-08- 9 Normal Rumah/Bid Laki-laki 3 - - - - Hidup
2015 Bulan an Kg
3 07-08- 9 Normal Rumah/Bid Laki-laki 2,8 - - - - Hidup
2017 Bulan an Kg

1) Masa hamil : Tidak ada masalah

2) Masalah Lahir/persalinan : Tidak ada masalah, persalinan normal
3) Masalah Nifas : Tidak ada masalah
4) Masalah bayi : Bayi lahir normal
5) Keadaan Anak : Hidup
 2. Riwayat Kehamilan Sekarang
1) Amenorhoe :
2) Keluhan waktu hamil : mual muntah, kram perut
3) Gerakan anak pertama di rasakan : -
4) Imunisasi : -
5) Penambahan BB selama hamil : 1,5 Kg
6) Pemeriksaan kehamilan : Teratur
7) Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan : Puskesmas
Pahandut

E. Pemeriksaan Fisik
Subjektif Objektif
1. Keada Suhu 36,5 0C
an Umum Nadi 86 x/menit
BB sebelum hamil 60 kg Tekanan Darah 110/80 mmHg
BB 61,5 kg
RR 18 x/menit
Tinggi Badan 151 cm
Kesadaran Compos Menthis (Sadar
penuh)
Turgor Kulit elastis
Tidak ada benjolan atau lesi.
2. Kepal Hyperpigmentasi : Tidak adanya flek
a hitam pada wajah
Cloasma gravidarum : Tidak ada flek
3. Muka hitam dalam wajah
Rasa bengkak Edema : Daerah pipi dan rahang tidak
ada pembengkakan
 Mukosa mulut & bibir : bersih dan
4. Mulut lembab
Keluhan : tidak ada keluhan Keadaan gigi : lengkap tidak ada
karies dan lubang gigi
Fungsi Pengecapan : baik
Keadaan Mulut : cukup bersih
Fungsi menelan : baik, tidak ada nyeri
saat menelan makanan

Konjungtiva : merah muda

Sklera : tampak bening
5. Mata Fungsi Penglihatan : tidak ada
Keluhan : tidak ada keluhan gangguan
Reaksi alergi : tidak ada alergi
Pernah flu : pernah terkena flu
6. Hidung Normal
Keluhan : tidak ada keluhan Perdarahan/peradangan : tidak ada
Keadaan/kebersihan : cukup bersih
7. Telinga Keadaan : cukup bersih
Keluhan : tidak ada keluhan Fungsi pendengaran : baik
Pembesaran kel.Tyroid : tidak ada
Distensi vena jugularis : tidak ada
8. Leher Pembesaran KGB : tidak ada
Pembengkakan Sesak napas : tidak ada
Batuk : tidak ada
9. Daerah dada Sakit dada : tidak ada
Jantung dan paru-paru Suara napas : vesikuler
Bunyi jantung : S1 S2 lup dup
Palpitasi tidak ada
Simetris, aeorola tidak ada benjolan
 Bentuk perut tidak ada benjolan lain,
10. Payudara tidak ada linea, tidak ada striae
gravidarum serta tidak ada bekas
11. Abdomen operasi, palpasi TFU 3 jari dibawah
pusat.
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak terjadi pembengkakan pada
12. Genitalia Eksterna bgaian kaki dan tangan.
13. Anus Ukuran panggul luar : Tidak
14. Ekstremitas atas dan bawah dilakukan
Pemeriksaan Panggul
F. Pola Aktivitas Sehari-Hari
1. Pola Nutrisi: Ny. N Mengatakan nafsu makannya baik, jenis
makanan nasi, sayur, dan lauk. Makan 3x/sehari.
2. Pola Eliminasi
1) Buang Air Kecil (BAK) : 3-5 kali sehari, warna kuning jernih, bau
amoniak
2) Buang Air Besar (BAB) : BAB 1 Kali sehari,
warna coklat, konsistensi lunak
3. Pola tidur dan istirahat : Tidur siang ±1 jam,
tidur malam ± 7-8 jam.
4. Pola aktivitas dan latihan : Ny. M mengatakan pola
aktivitas sehari-harinya dibatasi karena perutnya sering kram.
5. Personal Hygiene :
Kulit : Baik, bersih
Rambut : Tidak rontok
Mulut & Gigi : Cukup bersih, tidak ada karies dan lubang gigi
Pakaian : Rapi
Kuku : Bersih
 Vulva Hygiene : Tidak dikaji

6. Ketergantungan fisik :
Merokok : Tidak ada
Minuman Keras : Tidak ada
Obat-obatan : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

G. Aspek Psikososial dan Spiritual

1. Pola pikir dan persepsi
1) Apakah ibu telah mengetahui cara memberi ASI dan
merawat bayi : Iya, ibu mengetahui dari keluarga dan dari tenaga kesehatan
(Bidan)
2) Apakah klien merencanakan pemberian ASI pada
bayinya : iya, Klien merencanakan pemberian ASI
3) Jenis kelamin yang diharapkan :Klien dan keluarga
berharap bayi yang dilahirkan adalah bayi laki-laki.
4) Siapa yang membantu merawat bayi di rumah :
keluarga dan suami
5) Apakah hamil ini diharapkan : iya, kehamilan ini sangat
diharapkan oleh Klien dan keluarga.
2. Persepsi diri
1) Hal yang amat di pikirkan saat ini : melewati proses
kelahiran
2) Harapan setelah menjalani perawatan : bisa kembali pulih
3) Perubahan yang dirasa setelah hamil : tidak ada
3. Konsep diri
1) Body image : Ny. N mengharapkan setelah melahirkan
badannya bisa kembali sehat dan kuat seperti sedia kala
2) Peran : Ny. N adalah seorang ibu rumah tangga
 3) Ideal diri : Ny. N menyukai apa yang ada dalam dirinya
4) Identitas diri : Ny. N sebagai istri serta ibu rumah tangga
5) Harga diri : Ny. N tidak minder dengan keadaannya yang
sedang hamil

4. Hubungan/komunikasi
1) Bicara : jelas/relevan/mampu mengekspresikan/mampu
mengerti orang lain
2) Bahasa utama : Indonesia, Bahasa daerah : Banjar
3) Yang tinggal serumah : keluarga dan suami
4) Adat istiadat yang di anut : Banjar
5) Yang memegang peranan penting dalam keluarga : Suami
6) Motivasi dari suami : menjaga bayi yang dikandung dengan
baik sampai waktu kelahiran
7) Apakah suami perokok : Tidak
8) Kesulitan dalam keluarga : Tidak ada
5. Kebiasaan seksual
1) Gangguan hubungan seksual : Tidak ada
2) Pemahaman terhadap fungsi seksual : Cukup memahami
fungsi seksual.
6. Sistem Nilai – Kepercayaan
1) Siapa dan apa sumber kekuatan : Suami dan keluarga
2) Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda :
Sangat penting, karena sebagai pedoman hidup
3) Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam
dan frekuensi) : Yasinan dan Sholat 5 waktu
4) Sebutkan kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin
dilakukan selama di RS : -
H. Pemeriksaan Penunjang
1. Darah
1) HB: 12.5
Sifilis : non reaktif.
HIV : non reaktif
Golongan Darah/Rh : Gol. Darah O

I. Pengobatan
Rabu, 18 Desember 2019
No Nama Dosis Fungsi Indikasi Kontra
Obat Indikasi
1. Vitamin 3x1 Membantu Defisiensi Klien dengan
B6 tablet membentuk antibodi B6, wanita sejarah
dan pembentukan yang sensitivitas
hemoglobin menggunaka terhadap
n kontrasepsi piridoksin atau
yang komponen lain
mengandung dalam formula
estrogen,
penderita
neuritis
perifer
2. Vitamin 3x1 Membantu Anemia Hipersensitivitas
B12 tablet membentuk DNA, makrosistik,
memproses asam anak dalam
folat dan masa
pembentukan sel-sel pertumbuhan
darah merah

Palangka Raya, 18 Desember 2019

Yang Mengkaji

Frahara Saputra Eka Harap

2.2 Analisa Data

DATA SUBJEKTIF DAN ETIOLOGI MASALAH

DATA OBJEKTIF
1. Ds : Klien Proses Kehamilan Gangguan Rasa
mengatakan, ”sering kram Nyaman
pada bagian perut”
Do : Pelebaran Rahim
- Klien tempak
memegang perutnya
- Kesadaran CM Perut Kram
- Riwayat Ginekologi :
HPTP = 05-8-2019
TP = 12-5-2020
Gangguan rasa nyaman
Lila = 24 cm
Usia kehamilan 19
minggu
- Riwayat Obstetri :
G 3, P 3, A 0
- BB Sekarang : 61,5
kg
- BB sebelum hamil :
60 kg.
- TB: 151 cm.
- Balutemen (+)

2.3 Prioritas Masalah

1. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gangguan adaptasi kehamilan

2.4 Intervensi Keperawatan
Nama Pasien : Ny. N
Ruang : KIA Puskesmas Pahandut Palangka Raya
No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Gangguan rasa Setelah dilakukan tindakan 1) Observasi tanda-tanda 1) Mengetahui tanda-tanda
keperawatan selama ± 1x2 vital. umum klien.
nyaman berhubungan
pertemuan, diharapkan gangguan 2) Anjurkan klien untuk 2) Agar klien bisa rileks.
dengan gangguan rasa nyaman tidak terjadi dengan beristirahat jika kram 3) Teknik relaksasi dapat
kriteria hasil : perut datang mengalihkan rasa tidak
adaptasi kehamilan
1) Kram perut hilang 3) Ajarkan klien nyaman.
2) Klien tampak rileks melakukan teknik 4) Mengetahui kesehatan ibu
relaksasi nafas dalam. dan pertumbuhanserta
4) Anjurkan ibu untuk perkembangan janin
melakukan kunjungan 5) Meningkatkan kesehatan dan
ulang perkembangan ibu dan janin.
5) Kolaborasi dengan
bidan dalam pemberian
vitamin.
6) Batasi aktivitas
2.5 Implementasi dan Evaluasi
No Hari/Tanggal Implementasi
.
1. Rabu, 18 1) Mengobservasi tanda-tanda
Desember 2019 vital.
pukul 09.30 WIB. 2) Menganjurkan klien untuk
beristirahat jika kram perut
datang
3) Mengajarkan klien
melakukan teknik relaksasi
nafas dalam.
4) Menganjurkan ibu untuk
melakukan kunjungan ulang
5) Berkolaborasi dengan bidan
dalam pemberian vitamin:
(1) Vitamin B6 3x1 tablet
(oral)
(2) Vitamin B12 3x1 tablet
(oral)
6) Batasi aktivitas klien
Evaluasi Paraf
S : Klien mengatakan ‘Sering kram
pada bagian perut”
O : - TTV: TD: 110/80 mmHG, N:86
x/menit, S:36,5OC, RR: 18x/menit
- BB 61,5 kg
- Klien tampak memegang
perutnya
- Klien menerima dengan baik
FraharaSaputra Eka
anjuran dari petugas kesehatan.
- Klien mendapatkan terapi Harap
pengobatan : Vitamin B6 3x1
tablet (oral), Vitamin B12 3x1
tablet (oral) A: Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1) Observasii tanda-tanda vital.
2) Anjurkan klien untuk
beristirahat jika kram perut
datang
3) Ajarkan klien melakukan
teknik relaksasi nafas dalam.
4) Anjurkan ibu untuk meminum
obat dan vitamin secara teratur