SRT Pesanan

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
JL. KH WAHED HASYIM N0. 53 TELP ( 0323 ) 322584

S A M P A N G ( 69213 )
Sampang, 7 April 2009
Nomor : 447 / / 434.101 / 2009 Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr. Pimpinan Sukses Mandiri
Lampiran : - Jl. KH. Wahed Hasyim
Hal : Pesanan Di
SAMPANG
Yth.
Kep
Untuk kepentingan Dinas Kesehatan dalam rangka Pelaksanaan

Kegiatan Pemberdayaan masyarakat dalam mencapai kadarzi, maka
dengan ini kami pesan kepada saudara berupa :
1. Penggadaan From Surveilans Aktif Masyarakat sebanyak

8880 Lembar
2. Penggandaan Buku Pos Gizi sebanyak 10 Buah
3. Penggandaan Indikator Kadarzi sebanyak 5720 Lembar
Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
D
Drs..ARIEF RACHMAN, SApt,MM
NIP. 1966 06 27 199503 1 002
P
Photo Copy & Stationery
SUKSES MANDIRI
JL. KH Wahid Hasyim 10 Sampang
Sampang, 8 April 2009
Nomor : 014 / SK / IV / 2009 Kepada

Sifat : Penting Yth. Kuasa Pengguna Anggaran
Lampiran : - Dinas Kesehatan Kab. Sampang
Hal : Penawaran Di
SAMPANG
Yth.
Berdasarakan Surat Pesanan Kuasa Pengguna Anggaran Dinas
Kesehatan Kabupaten Sampang No 447 / 288.1 / 434.101/2009 tanggal 6
April 2009 untuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dalam mencapai
kadarzi ( Penggandaan Form Surveilans , Buku Pos Gizi, Form Pemetaan
Indikator kadarzi ) Tahun 2009
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ach. Fahri
Jabatan : Pimpinan Foto Copy Sukses Mandiri
Alamat : Jl. KH Wahed Hasyim Sampang
Dengan ini mengajukan penawaran harga sebagai berikut :
No Jenis Barang Satuan Volume Harga Satuan Jumlah
1 Form Surveilans Lembar 8880 Rp. 150,- Rp. 1.332.000,-
2 Form Pemetaan Lembar 10 Rp. 10.000,- Rp. 100.000,-
Indikator kadarzi
3 Buku Pedoman Pos Gizi Lember 5720 Rp. 150,- Rp. 858.000,-
Total
Demikian surat penawaran harga (SPH) ini kami sampikan

dengan harapan dapat dikonfirmasikan untuk langkah lebih lanjut.
Atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
PELAKSANA
SUKSES MANDIRI
D
ACH. FAHRI
PIMPINAN
P
SUKSES MANDIRI
BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG / PEKERJAAN

NOMOR : 016 /SK/IV/2009
Pada hari ini senin tanggal Tiga Belas bulan April Tahun
Dua Ribu Sembilan, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ach. Fahri

Jabatan : Pimpinan Sukses Mandiri
Alamat : Jl. KH Wahed Hasyim
Berdasarkan Surat Pesanan kuasa Pengguna Anggaran

Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang tanggal 6 April 2009 No
447/ 288.1/434.101/2009, kami telah melaksanakan pekerjaan
Penggandaan Form Surveilans Aktif Masyarakat
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagimana mestinya.
PELAKSANA
SUKSES MANDIRI
ACH. FAHRI
PIMPINAN
DINAS KESEHATAN

S A M P A N G ( 69213 )
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG / PEKERJAAN

NOMOR : / /434.101/2009
Pada hari ini Selasa tanggal Empat Belas bulan April Tahun Dua Ribu
Sembilan, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SUGENG JOKO LELONO

Jabatan : Penyimpan/ Pengurus Barang/jasa
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Sampang Nomor : 188/69/434.013/2009 Tanggal 11 maret 2009, kami telah
menerima barang yang diserahkan oleh rekanan Sukses Mandiri Jalan KH.
Wahed Hasyim sesuai Pesanan tanggal 6 April 2009 No. 447 /288.1/
434.101/2009.
Demikian berita acara ini dibuat rangkap 6 Lembar untuk dapat
dipergunakan sebagimana mestinya.
Sampang, April 2009

REKANAN YANG MENERIMA
SUKSES MANDIRI PEMEGANG BARANG
ACH. FAHRI SUGENG JOKO LELONO

PIMPINAN NIP. 140 190 319
SUKSES MANDIRI

NOMOR : 016 /SK/IV/2009
Pada hari ini senin tanggal Tiga Belas bulan April Tahun
Nama : Ach. Fahri

Jabatan : Pimpinan Sukses Mandiri
Alamat : Jl. KH Wahed Hasyim

Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang tanggal 6 April 2009 No
Penggandaan Form Surveilans Aktif Masyarakat
PELAKSANA
SUKSES MANDIRI
ACH. FAHRI
PIMPINAN
DINAS KESEHATAN

S A M P A N G ( 69213 )
Sampang, 27 November 2009
Nomor : 447 / / 434.101 / 2009 Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr. Pimpinan Depot Merak
Lampiran : - Jl. Merak No.61
Hal : Pesanan Di
SAMPANG
Yth.
Kep
Untuk kepentingan Dinas Kesehatan dalam rangka Pertemuan

Audit Maternal Perinatal, maka dengan ini kami pesan kepada saudara
berupa :
1. Nasi Kotak sebanyak 51 kotak

2. Snak sebanyak 51 kotak
D
NIP. 1966 06 27 199503 1 002
P
DEPOT MERAK
Jl.MERAK NO 61
SAMPANG
Kepada
Nomor : 029 / SK / XI / 2009 Yth. Kuasa Pengguna Anggaran
Sifat : Penting Dinas Kesehatan Kab.
Lampiran : - Sampang
Hal : Penawaran Di
SAMPANG
Yth.
Kesehatan Kabupaten Sampang No 447 / 1987.1 / 434.101/2009 tanggal
27 November 2009 untuk kegiatan Pemantapan Manajeman Pelayanan
Kesehatan Ibu, Anak dan Kespro ( Biaya makan dan minum dalam rangka
Pertemuan Audit Maternal Perinatal di Kabupaten) Tahun 2009
Nama : Hj.Nadimah
Jabatan : Pimpinan Depot Merak
Alamat : Jl. Merak No.61 Sampang
1 Nasi Kotak Kotak 51 Rp. 15.000,- Rp. 892.500,-
2 Snak Kotak 51 Rp. 7.500,- Rp. 382500,-
Total Rp. 1 147 500,-
Demikian surat penawaran harga (SPH) ini kami sampaikan

PELAKSANA
DEPOT MERAK
D
HJ.NADIMAH
PIMPINAN
P
DEPOT MERAK
Jl.MERAK NO 61
SAMPANG

NOMOR : 030 /SK/ XI/2009
Pada hari ini senin tanggal Tiga Puluh bulan November

Tahun Dua Ribu Sembilan, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Hj.Nadimah
Jabatan : Pimpinan Depot MERAK
Alamat : Jl. Merak No.61

Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang tanggal 27 November 2009
No 447/ 1987.1/434.101/2009, kami telah melaksanakan pekerjaan
Penyediaan Makanan dan Snak.
PELAKSANA
DEPOT MERAK
HJ.NADIMAH
PIMPINAN

DINAS KESEHATAN

S A M P A N G ( 69213 )

NOMOR : / /434.101/2009
Pada hari ini Senin tanggal Sembilan Belas bulan Oktober Tahun Dua
Ribu Sembilan, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : NURUL SYARIFAH


menerima barang yang diserahkan oleh rekanan Depot Merak Jalan Merak
sesuai Pesanan tanggal 28 November 2009 No. 447 / 1987.1 / 434.101/2009.

DEPOT MERAK PEMEGANG BARANG
Hj.NADIMAH NURUL SYARIFAH
PIMPINAN

DINAS KESEHATAN
JL. KH WAHED HASYIM N0. 53 TELP ( 0323 ) 322584 Fax. (0323) 324840
S A M P A N G ( 69213 )
Website : dinkes.sampangkab.go.id email: dinaskes.sampang@gmail.com
Sampang, 20 September 2019
Kepada
Nomor : 440 / / 434.203 / 2019
Yth. Pimpinan ICAL Catering
Sifat : Penting
Jl. Jaksa Agung Suprapto no 80A
Lampiran : -
Di
Hal : Pesanan
SAMPANG
Y
t
Untuk kepentingan Dinas Kesehatan dalam rangka Pertemuan Monitoring dan

Evaluasi Mekanisme Rujuk Balik pada tanggal 24 September 2019, maka dengan ini kami
pesan kepada saudara pada tanggal tersebut berupa :

2. Snack sebanyak 25 kotak
Demikian atas perhatiannya dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.
.
A.n. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SAMPANG
KABID YANKES
D
dr. Yuliono, M.Kes
NIP. 19700703 200212 1 008
WARUNG SEDERHANA
JL. JOKOTOLE SIMPANG TIGA
OMBEN - Sampang
Sampang, 13 Oktober 2009
Kepada
Hal : Penawaran Di
SAMPANG

Kesehatan Kabupaten Sampang No 447 / 1148.1/ 434.101/2009 tanggal
13 Oktober 2009 untuk kegiatan Pemantapan Manajeman Pelayanan
Pertemuan Pemantapan Manajemen PONED ) Tahun 2009
Nama : NY. SAKIYAH
Jabatan : Pimpinan Warung Sederhana
Alamat : Jl. Joko Tole Simpang Tiga Omben -Sampang
2 Snak Kotak 105 Rp. 7.500,- Rp. 787.500,-
Total Rp. 2.362.500,-
PELAKSANA
WARUNG SEDERHANA
D
NY. SAKIYAH
PIMPINAN
P
WARUNG SEDERHANA
JL. JOKOTOLE SIMPANG TIGA
OMBEN - Sampang

NOMOR : 016 /SK/IV/2009
Pada hari ini selasa tanggal Tiga Belas bulan Oktober

Nama : NY. SAKIYAH

Jabatan : Pimpinan WARUNG SEDERHANA
Alamat : Jl. JOKOTOLE SIMPANG TIGA OMBEN

Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang tanggal 13 Oktober 2009
No 447/ 1148.1/434.101/2009, kami telah melaksanakan pekerjaan
PELAKSANA
WARUNG SEDERHANA
NY. SAKIYAH
PIMPINAN

DINAS KESEHATAN

S A M P A N G ( 69213 )

NOMOR : / /434.101/2009
Pada hari ini SELASA tanggal TIGA BELAS bulan OKTOBER Tahun
Nama : HAFSATUN

menerima barang yang diserahkan oleh rekanan Warung Sederhana jalan
jokotole simpang tiga omben sesuai Pesanan tanggal 13 Oktober 2009 No.
447 / 1148.1/ 434.101/2009.
Sampang, 13 OKTOBER 2009
WARUNG SEDERHANA PEMEGANG BARANG
NY. SAKIYAH HAFSATUN

PIMPINAN

DINAS KESEHATAN

S A M P A N G ( 69213 )
Sampang, 5 Oktober l 2009
Nomor : 447 / 963.2 / 434.101 / 2009

Kepada
Sifat : Penting
Yth. Sdr. Pimpinan Sudi Mampir
Lampiran : -
Hal : Pesanan
Di
KETAPANG- S A M P A N G
Yt

berupa :

D
NIP. 1966 06 27 199503 1 002
P
JL. RAYA KETAPANG – DEPAN TERMINAL

KEC.KETAPANG - SAMPANG
Kepada
Hal : Penawaran Di
SAMPANG
Yth.
Kesehatan Kabupaten Sampang No 447 / 963.2 / 434.101 / 2009 tanggal
Pertemuan Audit Maternal Perinatal ) Tahun 2009
Nama : Ny. Hasanah
Jabatan : Pimpinan Depot Sudi Mampir
Alamat : Jl.Raya Ketapang depan terminal Sampang
2 Snak Kotak 105 Rp. 7.500,- Rp. 787.500,-
Total Rp. 2.362.500,-

PELAKSANA
DEPOT SUDI MAMPIR
D
HJ.HASANAH
PIMPINAN
P
JL. RAYA KETAPANG – DEPAN TERMINAL

KEC.KETAPANG - SAMPANG

NOMOR : 010 /SK/XI/2009
Pada hari ini senin tanggal lima bulan Oktoberl Tahun Dua
Nama : Hj.Hasanah
Jabatan : Pimpinan Depot Sudi Mampir
Alamat : Jl. Raya Ketapang Depan Terminal

Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang tanggal 5 Oktober 2009 No
447/ /963.2/434.101/2009, kami telah melaksanakan pekerjaan
PELAKSANA
DEPOT SUDI MAMPIR
HJ.HASANAH
PIMPINAN

DINAS KESEHATA

S A M P A N G ( 69213 )

NOMOR : / /434.101/2009
Pada hari ini Senin tanggal Lima bulan Oktober Tahun Dua Ribu
Nama : Asiana Subiaktutik

menerima barang yang diserahkan oleh rekanan Depot Sudi Mampir Jalan Raya
Ketapang Muka terminal Ketapang sesuai Pesanan tanggal 05 Oktober 2009
No. 447 / 331.3 / 434.101/2009.

DEPOT SUDI MAMPIR PEMEGANG BARANG
Hj.Hasanah Asiana Subiaktutik

PIMPINAN

DINAS KESEHATAN
S A M P A N G ( 69213 )
Nomor : 447 / / 434.101 / 2009 Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr. Pimpinan Warung Bu Kardjimin
Lampiran : - Jl.Raya Kedundung
Hal : Pesanan Di
KEDUNDUNG - S A M P A N G
2.PPPPPb11llB

berupa :
2.Snak sebanyak 105 kotak
D
NIP. 1966 06 27 199503 1 002
P
JL. RAYA KEDUNGDUNG

KEC.KEDUNGDUNG - Sampang
Sampang,30 September 2009
Kepada
Nomor : 014 / SK / / 2009
Yth. Kuasa Pengguna Anggaran
Sifat : Penting
Dinas Kesehatan Kab. Sampang
Lampiran : -
Di
Hal : Penawaran
SAMPANG
Yt

28 September 2009 untuk kegiatan Pemantapan Manajeman Pelayanan
Nama : KARJIMAN
Jabatan : Pimpinan Warung Karjimin
Alamat : Jl. Raya Kedungdung Sampang
2 Snak Kotak 105 Rp. 7.500,- Rp. 787.500,-
Total Rp. 2.362.500,-

PELAKSANA
WARUNG ”KARJIMIN”
D
H.KARJIMAN
PIMPINAN
P
JL. RAYA KEDUNGDUNG

KEC.KEDUNGDUNG - Sampang

NOMOR : 016 /SK/ XI /2009
Pada hari ini Rabu tanggal Tiga Puluh bulan OktoberTahun

Nama : H.Karjiman
Jabatan : Pimpinan Warung Karjimin
Alamat : Jl. Raya Ketapang Depan Terminal

PELAKSANA
WARUNG KARJIMIN
H.KARJIMAN
PIMPINAN

DINAS KESEHATAN

S A M P A N G ( 69213 )

NOMOR : / /434.101/2009
Pada hari ini Rabu tanggal Tiga puluh bulan Oktober Tahun Dua Ribu
Nama : Djumairoh

sesuai Pesanan tanggal 28 Oktober 2009 No. 447 / 926.4 / 434.101/2009.

WARUNG KARJIMIN PEMEGANG BARANG
H.KARJIMAN Djumairoh
PIMPINAN

DINAS KESEHATAN
S A M P A N G ( 69213 )
Kepada
Nomor : 447 / / 434.101 / 2009
Yth. Sdr. Pimpinan Catering Nur Halimah
Sifat : Penting
Desa Pandiyangan - Robatal
Lampiran : -
Di
Hal : Pesanan
SAMPANG
berupa :
1.Nasi Kotak sebanyak 105 kotak

2.Snak sebanyak 105 kotak
D
NIP. 1966 06 27 199503 1 002
P
CATERING NUR-HALIMAH
JL. RAYA PANDIYANGAN ROBATAL
SAMPANG
Nomor : 011 / SK / XI / 2009

Kepada
Sifat : Penting
Lampiran : -
Dinas Kesehatan Kab. Sampang
Hal : Penawaran
di
SAMPANG
Yth.
Kesehatan Kabupaten Sampang No 447 /926.3 / 434.101/2009 tanggal 28
Oktober 2009 untuk kegiatan Pemantapan Manajeman Pelayanan
Nama : Hj.Halimah
Jabatan : Pimpinan Catering NUR HALIMAH
Alamat : Jl. Raya Pandiyangan Sampang
2 Snak Kotak 105 Rp. 7.500,- Rp. 787.500,-
Total Rp. 2.362.500,-

PELAKSANA
CATERING NUR - HALIMAH
D
HJ.HALIMAH
PIMPINAN
P
CATERING NUR-HALIMAH
JL. RAYA PANDIYANGAN ROBATAL
SAMPANG

NOMOR : 018 /SK/ XI/2009
Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Delapan bulan
Oktober Tahun Dua Ribu Sembilan, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : Hj.Halimah
Jabatan : Pimpinan Catering Nur - Halimah
Alamat : Jl. Raya Pandiyangan Robatal

PELAKSANA
CATERING NUR - HALIMAH
HJ.HALIMAH
PIMPINAN

DINAS KESEHATAN

S A M P A N G ( 69213 )

NOMOR : / /434.101/2009
Pada hari ini Rabu tanggal Dua puluh Delapan bulan Oktober Tahun
Nama : Eny Istianingsih


sesuai Pesanan tanggal 28 Oktober 2009 No. 447 / 926.3 / 434.101/2009.
Sampang, Oktober 2009

Catering Nur - Halimah PEMEGANG BARANG
Hj.Halimah Eny Istianingsih

PIMPINAN

DINAS KESEHATAN

S A M P A N G ( 69213 )
Nomor : 447 /886.5/ 434.101 / 2009 Kepada
Sifat : Penting Yth. Sdr. Pimpinan Warung Assoy
Lampiran : - Jl.Raya Camplong
Hal : Pesanan Di
CAMPLONG - S A M P A N G
Bunten Barat
2.PPPPPb11llB BBB Bunte

berupa :

D
NIP. 1966 06 27 199503 1 002
JL. RAYA CAMPLONG - Sampang

Kepada
Nomor : 014 / SK / IV / 2009 Dinas Kesehatan Kab.
Sifat : Penting Sampang
Lampiran : - Di
Hal : Penawaran SAMPANG
Yth.

Kesehatan Kabupaten Sampang No 447 /886.5/ 434.101 / 2009 tanggal 5
Nama : NY. SOHIB
Jabatan : Pimpinan Warung Assoy
Alamat : Jl. Raya Camplong-Sampang
2 Snak Kotak 105 Rp. 7.500,- Rp. 787.500,-
Total Rp. 2.362.500,-

PELAKSANA
WARUNG ASSOY
N
NY. SOHIB
PIMPINAN
P
JL. RAYA CAMPLONG – Sampang

NOMOR : 016 /SK/IV/2009
Pada hari ini senin tanggal lima bulan Oktober Tahun Dua
Nama : Ny. Sohib

Jabatan : Pimpinan Warung Assoy
Alamat : Jl. Raya Camplong - Sampang

No 447 /886.5/ 434.101 / 2009, kami telah melaksanakan pekerjaan
PELAKSANA
Warung Assoy
Ny. Sohib
PIMPINAN

DINAS KESEHATAN

S A M P A N G ( 69213 )
NOMOR : / /434.101/2009
Pada hari ini Senin tanggal Dua puluh bulan April Tahun Dua Ribu
Nama : Mujawati

menerima barang yang diserahkan oleh rekanan Warung Assoy Jalan Raya
Camplong sesuai Pesanan tanggal 05 Oktober 2009 No 447 /886.5/ 434.101 /
2009.

WARUNG ASSOY PEMEGANG BARANG
Ny. Sohib Mujawati

PIMPINAN

DINAS KESEHATAN
S A M P A N G ( 69213 )
Nomor : 447 /1113.1/ 434.101 / 2009

Kepada
Sifat : Penting
Yth. Sdr. Pimpinan Depot Sinta
Lampiran : -
Jl.Tambelangan
Hal : Pesanan
Di
TAMBELANGAN - S A M P A N G

berupa :

D
NIP. 1966 06 27 199503 1 002
P
JL. RAYA TAMBELANGAN - Sampang
Kepada
Nomor : 014 / SK / IV / 2009
Dinas Kesehatan Kab.
Sifat : Penting
Sampang
Lampiran : -
Di
Hal : Penawaran
SAMPANG
Yth.

Kesehatan Kabupaten Sampang No. 447 /1113.1/ 434.101/ 2009tanggal 20
Nama : Hj.SUHARTINI
Jabatan : Pimpinan Depot SHINTA
Alamat : Jl. Raya Tambelangan - Sampang
2 Snak Kotak 105 Rp. 7.500,- Rp. 787.500,-
Total Rp. 2.362.500,-

PELAKSANA
DEPOT SHINTA
D
HJ.SUHARTINI
PIMPINAN
P
JL. RAYA TAMBELANGAN - Sampang

NOMOR : 016 /SK/IV/2009
Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh bulan Oktober

Nama : Hj.SUHARTINI
Jabatan : Pimpinan Depot SHINTA
Alamat : Jl. Raya Tambelangan - Sampang

No. 447 /1113.1/ 434.101/ 2009, kami telah melaksanakan pekerjaan
PELAKSANA
DEPOT SHINTA
HJ.SUHARTINI
PIMPINAN
DINAS KESEHATAN

S A M P A N G ( 69213 )

NOMOR : / /434.101/2009
Pada hari ini Selasa tanggal Dua puluh bulan Oktober Tahun Dua
Nama : ROSIDAH

menerima barang yang diserahkan oleh rekanan Depot Sinta Jalan Raya
Tambelangan sesuai Pesanan tanggal 20 Oktober 2009 No. 447 /1113.1/
434.101/ 2009.

DEPOT SHINTA PEMEGANG BARANG
Hj.SUHARTINI ROSIDAH
PIMPINAN
DINAS KESEHATAN

S A M P A N G ( 69213 )
Kepada
Nomor : 447 / 946.5 / 434.101 / 2009
Yth. Sdr. Pimpinan Warung MI-NI
Sifat : Penting
Jl.Raya Labuhan Sreseh
Lampiran : -
Di
Hal : Pesanan
SAMPANG
Yth.
Kep

berupa :

D
NIP. 1966 06 27 199503 1 002
P
DEPOT MI - NI
JL. RAYA LABUHAN SRESEH - Sampang
Kepada
Nomor : 014 / SK / IV / 2009 Yth. Kuasa Pengguna Anggaran
Hal : Penawaran Di
SAMPANG

Nama : Ny. HAYATI
Jabatan : Pimpinan Depot MI-NI
Alamat : Jl. RAYA LABUHAN SRESEH
2 Snak Kotak 105 Rp. 7.500,- Rp. 787.500,-
Total Rp. 2.362.500,-

PELAKSANA
DEPOT MINI
D
NY. HAYATI
PIMPINAN
P
DEPOT MI - NI
JL. RAYA LABUHAN SRESEH - Sampang

NOMOR : 016 /SK/IV/2009
Pada hari ini selasa tanggal Tiga Belas bulan Oktober

Nama : NY. HAYATI

Jabatan : Pimpinan Depot MI - NI
Alamat : Jl. RAYA LABUHAN SRESEH

No 447/ 946.5 /434.101/2009, kami telah melaksanakan pekerjaan
PELAKSANA
DEPOT MI-NI
NY. HAYATI
PIMPINAN
DINAS KESEHATAN

S A M P A N G ( 69213 )

NOMOR : / /434.101/2009
Pada hari ini Selasa tanggal Tiga Belas bulan Oktober Tahun Dua
Nama : NURUL WAHYUNI


menerima barang yang diserahkan oleh rekanan Depot MI-NI Jalan Raya
Labuhan Sreseh sesuai Pesanan tanggal 13 Oktober 2009 No. 447 / 946.5 /
434.101/2009.

NY. HAYATI NURUL WAHYUNI

PIMPINAN
DINAS KESEHATAN

S A M P A N G ( 69213 )
Nomor : 447 / 954.3 / 434.101 / 2009

Sifat : Penting Kepada
Lampiran : - Yth. Sdr. Pimpinan Depot Sederhana
Hal : Pesanan Jl.Raya Jrengik
Di
JRENGIK - S A M P A N G
Yth.
Kep

berupa :

D
NIP. 1966 06 27 199503 1 002
P
JL. Raya Jrengik -Sampang
Kepada
Hal : Penawaran Di
SAMPANG
Yth.

Nama : Hj. SURIYAH
Jabatan : Pimpinan Depot Sederhana
Alamat : Jl. Raya Jrengik - Sampang
2 Snak Kotak 105 Rp. 7.500,- Rp. 787.500,-
Total Rp. 2.362.500,-

PELAKSANA
DEPOT SEDERHANA
D
HJ. SURIYAH
PIMPINAN
P
JL. RAYA JRENGIK -Sampang

NOMOR : 016 /SK/IV/2009
Pada hari ini senin tanggal Lima bulan Oktober Tahun Dua
Nama : Hj. SURIYAH

Jabatan : Pimpinan Depot Sederhana
Alamat : Jl. RAYA JRENGIK - Sampang

No 447 / 954.3 / 434.101 / 2009, kami telah melaksanakan pekerjaan
PELAKSANA
DEPOT SEDERHANA
HJ. SURIYAH
PIMPINAN
DINAS KESEHATAN

S A M P A N G ( 69213 )

NOMOR : / /434.101/2009
Pada hari ini Senin tanggal Lima Bulan Oktober Tahun Dua Ribu
Nama : SUDARTI

menerima barang yang diserahkan oleh rekanan Depot Sederhana Jalan Raya
Jrengik sesuai Pesanan tanggal 05 Oktober 2009 No 447/ 954.3 / 434.101 /
2009.

DEPOT SEDERHANA PEMEGANG BARANG
Hj. SURIYAH SUDARTI

PIMPINAN
DINAS KESEHATAN

S A M P A N G ( 69213 )
Nomor : 447 / 953.2 / 434.101 / 2009

Kepada
Sifat : Penting
Yth. Sdr. Pimpinan Warung Hamirta
Lampiran : -
Jl.Raya Torjun
Hal : Pesanan
Di
TORJUN - S A M P A N G
Yth.
Kep

berupa :

D
NIP. 1966 06 27 199503 1 002
P
WARUNG HAMIRTA
JL. Raya Torjun - Sampang
Kepada
Hal : Penawaran Di
SAMPANG

Nama : NY. HAMIDAH
Jabatan : Pimpinan Warung Hamirta
Alamat : Jl. Raya Torjun. Sampang
2 Snak Kotak 105 Rp. 7.500,- Rp. 787.500,-
Total Rp. 2.362.500,-

PELAKSANA
WARUNG HAMIRTA
D
NY. HAMIDAH
PIMPINAN
P
WARUNG HAMIRTA

NOMOR : 016 /SK/IV/2009
Pada hari ini Selasa tanggal Tiga Belas bulan Oktober

Nama : NY. HAMIDAH

Jabatan : Pimpinan WARUNG HAMIRTA
Alamat : Jl. RAYA TORJUN. SAMPANG

447/ 953.2 /434.101/2009, kami telah melaksanakan pekerjaan
PELAKSANA
WARUNG HAMIRTA
NY. HAMIDAH
PIMPINAN

DINAS KESEHATAN

S A M P A N G ( 69213 )

NOMOR : / /434.101/2009
Nama : Pudjijati

menerima barang yang diserahkan oleh rekanan Warung Hamirta Jalan Raya
Torjun sesuai Pesanan tanggal 13 Oktober 2009 No. 447/953.2 / 434.101/2009.

NY. HAMIDAH PUDJIJATI
PIMPINAN

DINAS KESEHATAN
S A M P A N G ( 69213 )
Nomor : 447 / 955.1 / 434.101 / 2009

Kepada
Sifat : Penting
Yth. Sdr. Pimpinan Warung Ibu Karimin
Lampiran : -
Jl. Raya Kadundung
Hal : Pesanan
Di
SAMPANG
Y
t

berupa :

D
NIP. 1966 06 27 199503 1 002
P
IBU KARIMIN
JL. RAYA KADUNDUNG - Sampang
Kepada
Nomor : 014 / SK / IV / 2009
Sifat : Penting
Dinas Kesehatan Kab.
Lampiran : -
Sampang
Hal : Penawaran
Di
SAMPANG
Yth.
Nama : NY. KARIMIN
Jabatan : Pimpinan Warung Ibu Karimin
Alamat : Jl. Raya Kadundung - Sampang
2 Snak Kotak 105 Rp. 7.500,- Rp. 787.500,-
Total Rp. 2.362.500,-

PELAKSANA
WARUNG IBU KARIMIN
N
NY. KARIMIN
PIMPINAN
P
IBU KARIMIN
JL. RAYA KADUNDUNG - Sampang

NOMOR : 016 /SK/IV/2009
Pada hari ini Senin tanggal Sembilan Belas bulan Oktober

Nama : NY. KARIMIN

Jabatan : Pimpinan Warung Ibu Karimin
Alamat : Jl. Raya Kadundung - Sampang

No 447 / 955.1 / 434.101 / 2009, kami telah melaksanakan pekerjaan
PELAKSANA
WARUNG IBU KARIMIN
NY.KARIMIN
PIMPINAN

DINAS KESEHATAN

S A M P A N G ( 69213 )

NOMOR : / /434.101/2009
Pada hari ini Senin tanggal Sembilan belas Oktober Tahun Dua Ribu
Nama : Indah Pusrwanti


menerima barang yang diserahkan oleh rekanan Warung Ibu Karimin Jl. Raya
Kadundung- Sampang sesuai Pesanan tanggal 19 Oktober 2009 No. 447 /
955.1 / 434.101 / 2009.


Depot Ibu Karimin PEMEGANG BARANG
NY. KARIMIN INDAH PURWANTI
PIMPINAN
DINAS KESEHATAN
S A M P A N G ( 69213 )
Nomor : 447 / 953.2 / 434.101 / 2009

Kepada
Sifat : Penting
Yth. Sdr. Pimpinan Warung Hamirta
Lampiran : -
Jl.Raya Torjun
Hal : Pesanan
Di
TORJUN - S A M P A N G
Yth.
Kep

berupa :

. KUASA PENGGUNA ANGGARAN
D
NIP. 1966 06 27 199503 1 002
P
WARUNG HAMIRTA
Kepada
Hal : Penawaran Di
SAMPANG

Nama : NY. HAMIDAH
Jabatan : Pimpinan Warung Hamirta
Alamat : Jl. Raya Torjun. Sampang
2 Snak Kotak 105 Rp. 7.500,- Rp. 787.500,-
Total Rp. 2.362.500,-
PELAKSANA
WARUNG HAMIRTA
D
NY. HAMIDAH
PIMPINAN
P
WARUNG HAMIRTA

NOMOR : 016 /SK/IV/2009
Pada hari ini Selasa tanggal Tiga Belas bulan Oktober

Nama : NY. HAMIDAH

Jabatan : Pimpinan WARUNG HAMIRTA
Alamat : Jl. RAYA TORJUN. SAMPANG

447/ 953.2 /434.101/2009, kami telah melaksanakan pekerjaan
PELAKSANA
WARUNG HAMIRTA
NY. HAMIDAH
PIMPINAN

DINAS KESEHATAN

S A M P A N G ( 69213 )

NOMOR : / /434.101/2009
Nama : Pudjijati

menerima barang yang diserahkan oleh rekanan Warung Hamirta Jalan Raya
Torjun sesuai Pesanan tanggal 13 Oktober 2009 No. 447/953.2 / 434.101/2009.

NY. HAMIDAH PUDJIJATI
PIMPINAN

SRT Pesanan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SRT Pesanan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

JL. KH WAHED HASYIM N0. 53 TELP ( 0323 ) 322584

Nomor : 447 / / 434.101 / 2009 Kepada

Untuk kepentingan Dinas Kesehatan dalam rangka Pelaksanaan

1. Penggadaan From Surveilans Aktif Masyarakat sebanyak

Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Sampang, 8 April 2009

Nomor : 014 / SK / IV / 2009 Kepada

Demikian surat penawaran harga (SPH) ini kami sampikan

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG / PEKERJAAN

Nama : Ach. Fahri

Berdasarkan Surat Pesanan kuasa Pengguna Anggaran

JL. KH WAHED HASYIM N0. 53 TELP ( 0323 ) 322584

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG / PEKERJAAN

Nama : SUGENG JOKO LELONO

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Sampang, April 2009

ACH. FAHRI SUGENG JOKO LELONO

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG / PEKERJAAN

Nama : Ach. Fahri

Berdasarkan Surat Pesanan kuasa Pengguna Anggaran

JL. KH WAHED HASYIM N0. 53 TELP ( 0323 ) 322584

Nomor : 447 / / 434.101 / 2009 Kepada

Untuk kepentingan Dinas Kesehatan dalam rangka Pertemuan

1. Nasi Kotak sebanyak 51 kotak

Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Sampang, 27 November 2009

Demikian surat penawaran harga (SPH) ini kami sampaikan

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG / PEKERJAAN

Pada hari ini senin tanggal Tiga Puluh bulan November

Berdasarkan Surat Pesanan kuasa Pengguna Anggaran

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

JL. KH WAHED HASYIM N0. 53 TELP ( 0323 ) 322584

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG / PEKERJAAN

Nama : NURUL SYARIFAH

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Sampang, 28 November 2009

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

Sampang, 20 September 2019

Untuk kepentingan Dinas Kesehatan dalam rangka Pertemuan Monitoring dan

1. Nasi Kotak sebanyak 25 kotak

Demikian atas perhatiannya dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Sampang, 13 Oktober 2009

Berdasarakan Surat Pesanan Kuasa Pengguna Anggaran Dinas

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG / PEKERJAAN

Pada hari ini selasa tanggal Tiga Belas bulan Oktober

Nama : NY. SAKIYAH

Berdasarkan Surat Pesanan kuasa Pengguna Anggaran

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

JL. KH WAHED HASYIM N0. 53 TELP ( 0323 ) 322584

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG / PEKERJAAN

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

NY. SAKIYAH HAFSATUN

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

JL. KH WAHED HASYIM N0. 53 TELP ( 0323 ) 322584

Nomor : 447 / 963.2 / 434.101 / 2009

Untuk kepentingan Dinas Kesehatan dalam rangka Pertemuan

1. Nasi Kotak sebanyak 105 kotak

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

JL. RAYA KETAPANG – DEPAN TERMINAL

Sampang, 5 Oktober 2009