Keperawatan Anak

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI “Sn” DENGAN PNEUMONIA

DI RUANG PERINATOLOGI RS PELAMONIA MAKASSAR

OLEH :

ASPAR
14420192173

Pembimbing

(.............................)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2020
Pengkajian Neonatus

1. Data Bayi
a. Nama Bayi : By.Sn
b. Tanggal Lahir : 11 Agustus 2020
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Nama Orang Tua : a. Ayah : (H.Ad) b. Ibu : (Hj. Mg)
e. Pendidikan : a. Ayah : (SMA sederajat) b. Ibu : (SMA)
f. Pekerjaan : a. Ayah : (Wira Usaha) b. Ibu : (Wira Usaha)
g. Usia : a. Ayah : (50) Tahun b. Ibu : (45 ) Tahun
h. Diagnosa Medis : Pneumonia
2. Riwayat Bayi
a. Riwayat masa lalu:
1) Apgarskor :6
2) Usia Gestasi : 37 minggu
b. Riwayat sekarang :
Bayi Perempuan usia 7 hari dirawat diruang perinatologi dengan keluhan ibu
pasien mengatakan anaknya demam dan sesak 2 hari yang lalu, ibu klien
mengatakan anaknya rewel dan gelisah, malas menyusu dan sekarang tidak
menyusu lagi. Ibu klien tampak menangis dan gelisah saat menatap anaknya. Ibu
klien mengatakan klau takut terjadi apa-apa pada anaknya dengan kedua tangan
tampak tremor.
3. Antropometri
a. Berat Badan : (3200) grm
b. Panjang Badan : (50) cm
c. Lingkar Kepala : (34) cm
d. Lingkar Dada : (36) cm
e. Lila Atas : (12) cm
4. Riwayat Komplikasi Persalinan
a. Ketuban pecah dini (KPD)
b. Aspirasi Mekonium : (iya)
c. Denyut Jantung Janin : DJJ Normal
d. Masalah Lain yang ditemukan : bayi tidak segera menangi saat lahir
e. Prolaps Tali Pusat/ Lilitan Tali Pusat : ( tidak)
 f. Ketuban Pecah Dini : (iya), Brapa Jama (12 jam) ketuban pecah dini terjadi
sebelum memasuki waktu tafsiran persalina dengan pembukaan servix 1 cm.
5. Riwayat Ibu

Usia Gravida Partus Abortus

45 tahun 4 4 0

6. Jenis Persalinan :
a. Pervaginam : (ya) bayi lahir normal pervaginam spontan setelah di induksi
selama 12 jam
b. Sectio Cesarea : (tidak )
7. Komplikasi Kehamilan
a. Riwayat demam dan flu berat sebanyak 5 kali selama masa kehamilan, ibu juga
mengalami hiper emesis dan dirawat selama 3 hari di rumah sakit
b. Perawatan Antenatal : ibu diberi terapi cairan intravena, dan terapi obat-obatan
pencegah muntah serta vitamin
c. Ruptur Plasenta / Plasenta Previa : (tidak ada)
d. Pre eklampsia / Toxemia : (tidak)
e. Suspect Sepsis : (tidak ada)
f. Persalinan Pre Mature / Post Mature : cukup bulan
g. Masalah Lain bila ada : tidak ada
Pengkajian Fisik Neonatus

a. Reflek : baik
b. Menggenggam: kuat
c. Mengisap : tampak lemah atau tidak kuat dan malas, serta tidak mampu
mengisap ASI dengan baik
d. Tonus/ Aktifitas
Bayi tampak lemah
e. Kepala / Leher (Jelaskan Naratif berukut ini)
1) Fontanel Anterior : normal
2) Sutura Sagitalis Tepat (ya)
3) Gambaran Wajah : Simetris ( ya )
f. Mata (Jelaskan Naratif)
 Sklera mata tampak baik dan tidak ikterik, mata tampak sedikit cekung dan
selalu terpejam
g. Bibir
Bibir normal tidak sumbing, simetris dan tampak kering diarea permukaan bibir
serta tampak pucat.
h. THT
Sekresi : tidak tampak sekresi pada telinga maupun hidung
pernafasan cuping hidung cepat dan dangkal, pernafasan 70 x /mnit
i. Toraks :
Bentuk toraks (simetris)
Paru-paru : terdengar suara tambahan (ronchi basah) pada kedua lapang paru,
pernafasan diagfragma, pernafasan cepat dan dangkal, bayi terlihat sesak,
j. Wajah :
Wajah tampak normal dan simetris, seluruk kulit area wajah tampak pucat, bayi
tampak bernafas melalui mulut dan bibir tampak pucat mengarah ke sianosi.
Mulut bayi kurang mampu melekat pada payudara ibu untuk menyusu.
k. Jantung (Jelaskan Naratif)
Terdengar bising jantung
1) Denyut Nadi : cepat dan dangkal
2) Frekuensi nadi : 180x/mnt
l. Liver : tidak ada pembesaran liver
m. Ekstermitas : ekstermitas atas dan bawah tampak normal dan simetris
Dengan pergerakan bebas namun terlihat lemah.
n. Umbilikus : Normal, tampak tali pusat sudah terlepas
o. Genitalia
Jelaskan : genitalia normal, kedua testis telah turun keskrotum. BAK bayi sangat
sedikit dan kurang dari 8 kali dalam waktu 24 jam
p. Anus
Jelaskan : Normal, BAB 3 kali sehari dengan jumlah sedikit
q. Spina
Jelaskan : Spina Normal
r. Kulit
1) Jelaskan : kulit tampak tidak ikterik, kulit teraba hangat dan turgor kurang
elastis, cubitan kulit perut tidak segera kembali.
 Tampak Lanugo disekitas lengan atas dan pelipis

s. Suhu
1) Lingkungan
Suhu ruangan 30-35 –°C.
2) Suhu tubuh bayi 39,8°

RIWAYAT SOSIAL
1. Struktur Keluarga: (genogram 3 generasi)

Keterangan :
= Laki-laki

= Perempuan
= Garis penghubung

P = Pasien

2.

IBU TINGKAH LAKU AYAH

Ya Menyentuh Ya
Ya Memeluk Ya
Ya Berbicara Ya
Ya Berkunjung Ya
Ya Memanggil Nama Ya
Ya Kontak Mata Ya
3. Riwayat Imunisasi
a. Ibu saat hamil : 1 kali imunisasi TT
b. Bayi :Imunisasi Hb 0 bln
4. Data tambahan (pemeriksaan diagnostik) :
 a. Pemeriksaan Laboratorium
Wbc : 11.000 mµ dari (3.500 mµ - 10.500 mµ)
PCO2 meningkat
PO2 Menurun
b. Pemeriksaan X-Ray (foto torax) : tampak bercak/ bintik dipermukaan lapang paru
5. Penata Laksanaan terapi :
Terpasang Asering 500 ml dengan 18 tts/ mnt mikrodrips
Rencana terapi: kultur sputum (bila ada), kultur urine
Terpaan O2 : 3 Ltr/mnt
Terapi sanmol drips/ 8 jam

6. Pengumpulan dan Klasifikasi Data

KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
- Ibu pasien mengatakan - Klien tampak demam
anaknya demam sejak 2 hari - Klien tampak rewel
yang lalu - Klien tampak gelisah
- Ibu klien mengatakan anaknya - Ibu klien tampak menangis
rewel - Ibu klien tampak tremor
- Ibu klien mengatakan anaknya - Klien tampak tidak mengisap ASI
gelisah dengan baik
- Ibu klien mengatakan anaknya - Bayi tampak lemah
malas menyusu - Pernapasan cuping hidung cepat dan
- Ibu klien mengatakan kalau dangkal
anaknya tidak menyusu lagi - Pernapasan 70 x/menit
- Ibu klien mengatakan kalau - Paru-paru terdengar suara tambahan
takut terjadi apa-apa pada yaitu ronchi basah pada kedua lapang
anaknya paru
- Bayi tampak sesak
- Mulut dan bibir tampak pucat
mengarah ke sianosis
- Nadi 180 x/ menit
- Wbc : 11.000 mu
- PCO2 meningkat
 - PO2 menurun

7. Patway berdasarkan masalah yang muncul

Streptokokus,
pneumonia,
stafilokkus

Gangguan Masuk melalui

ventilasi saluran nafas bag.
Atas

Peningkatan
frekuensi Bronkiolus
pernapasan
Alveoli

Ancaman
Nafas kurang pada
kehidupan
jaringan paru

Kecemasan Reaksi radang Stimulasi

keluarga Pada broncus dan chemoreseption
alveolus hipotalamus
Ansietas
Fibrosus dan
Demam
pelebaran

Atelektasis Hipertermia

Gangguan difusi

Gangguan
pertukaran gas

O2 kejaringan
menurun

Kelemahan Intoleransi
aktiivtas

8. Analisa Data
 ANALISA DATA

N DATA MASALAH
O
1 Data subjektif :
- Ibu klien mengatakan anaknya rewel
- Ibu klien mengatakan anaknya gelisah
Data objektif : Gangguan pertukaran gas
- Pernapasan cuping hidung cepat dan dangkal
- Pernapasan 70 x/menit
- Paru-paru terdengar suara tambahan yaitu
ronchi basah pada kedua lapang paru
- Bayi tampak sesak
- Klien tampak gelisah
- Mulut dan bibir tampak pucat mengarah ke
sianosis
- Nadi 180 x/ menit
- PCO2 meningkat
- PO2 menurun

2 Data subjektif :
- Ibu pasien mengatakan anaknya demam
sejak 2 hari yang lalu
- Ibu klien mengatakan anaknya rewel
- Ibu klien mengatakan anaknya gelisah
Data objektif :
- Klien tampak demam Hipertermi

- Klien tampak rewel

- Klien tampak gelisah
- Pernapasan 70 x/menit
- Nadi 180 x/ menit
- WBC 11.000 mu
3 Data subjektif :
- Ibu klien mengatakan kalau takut terjadi apa-
apa pada anaknya
 Data objektif : Ansietas pada keluarga
- Ibu klien tampak menangis
- Ibu klien tampak tremor

9. Prioritas masalah keperawatan

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi-ventilasi
2. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme
3. Ansietas pada keluarga berhubungan dengan ancaman status kesehatan

10. Intervensi keperawatan

Diagnosis Tujuan dan
Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil

Gangguan pertukaran Setelah dilakukan 1. Kaji frekuensi 1. kece

gas berhubungan intervensi dan kedalaman upaya mungkin
dengan keperawatan selama pernapasan. meningkat karena
ketidakseimbangan 3x 24 jam dengan Catat adanya nyeri, penurunan
perfusi-ventilasi kriteria hasil: upaya volume sirkulasi.
Data subjektif : - Hasil AGD pernapasan Pengenalan dini
- Ibu klien dalam batas seperti dispnea, dan pengobatan
mengatakan normal. . penggunaan otot ventilasi abnormal
anaknya rewel - Sianosis tidak bantu dapat mencegah
- Ibu klien ada. pernapasan. komplikasi.
mengatakan - Pasien tidak 2. Pertahankan 2. meni
anaknya pucat. pemberian pengiriman oksigen
gelisah oksigen Head ke otak untuk
Data objektif : box sesuai kebutuhan sirkulasi.
- Pernapasan indikasi. 3. untu
cuping hidung 3. Kolaborasi kefektifan terapi
cepat dan dalam pernapasan dan
dangkal pemeriksaan mencatat terjadinya
- Pernapasan 70 laboratorium komplikasi.
x/menit ( AGD )
- Paru-paru
 terdengar
suara
tambahan
yaitu ronchi
basah pada
kedua lapang
paru
- Bayi tampak
sesak
- Klien tampak
gelisah
- Mulut dan
bibir tampak
pucat
mengarah ke
sianosis
- Nadi 180 x/
menit
- PCO2
meningkat
- PO2 menurun
Hipertermi Setelah dilakukan 1. Monitor suhu tubuh 1. Untuk mengetahui
berhubungan dengan intervensi sesering mungkin kenaikan suhu
peningkatan laju keperawatan selama 2. Kompres pasien tubuh secara tiba-
metabolisme 3x 24 jam dengan pada lipat paha dan tiba
Data subjektif : kriteria hasil: aksila 2. Untuk menurunkan
- Ibu pasien - Suhu tubuh 3. Memberi selimut suhu tubuh
mengatakan dalam batas pada pasien 3. Mendorong
anaknya normal 4. Kolaborasi kehilangan panas
demam sejak 2 - Nadi dan RR pemberian melalui konduksi
hari yang lalu dalam batas antipiretik dan konveksi
- Ibu klien normal 5. Tingkatkan intake 4. Antipiretik
mengatakan - Tidak ada cairan menurunkan titik
anaknya rewel perubahan pengaturan
 - Ibu klien warna kulit 5. Cairan yang hilang
mengatakan dan tidak ada membutuhkan
anaknya pusing penggantian
gelisah
Data objektif :
- Klien tampak
demam
- Klien tampak
rewel
- Klien tampak
gelisah
- Pernapasan 70
x/menit
- Nadi 180 x/
menit
- WBC 11.000
mu

Ansietas pada keluarga Setelah dilakukan 1. Perubahan tanda-

berhubungan dengan intervensi tanda vital dapat
ancaman status keperawatan selama digunakan sebagai
kesehatan 3x 24 jam dengan 1. Pantau perubahan indikator terjadinya
Data subjektif : kriteria hasil: tanda-tanda vital ansietas pada klien
- Ibu klien - Ibu klien dan kondisi yang 2. Mempersiapkan
mengatakan tidak cemas menunjukkan klien menghadapi
kalau takut - Ibu klien peningkatan segala
terjadi apa-apa dapat kecemasan ibu klien kemungkinan,
pada anaknya mempertaha 2. Berikan informasi krisis
Data objektif : nkan tingkat serta bimbingan perkembangan dan
- Ibu klien fungsi peran antisipasi tentang atau situasional
tampak yang segala bentuk 3. Tehnik
menangis diinginkan kemungkinan yang menenangkan diri
- Ibu klien beserta akan terjadi di masa dapat digunakan
tampak tremor pemecahan yang akan datang untuk meredakan
masalahnya 3. Ajarkan tehnik kecemasan pada
- Klien relaksasi diri dan klien yang
menunjukka pengendalian mengalami distres
n perasaan engatif akut
pengendalian atas segala hal yang 4. Membantu
diri terhadap dirasakan klien memudahkan
kecemasan 4. Instruksikan untuk penyediaan
melaporkan layanan kesehatan
timbulnya gejala- untuk menganalisis
gejala kecemasan kondisi yang
yang muncul yang dialami klien
tidak dapat lagi 5. Membantu nklien
terkontrol untuk beradaptasi
5. Tingkatkan koping dengan persepsi
individu klien stressor, perubahan
atau ancaman yang
menghambar
pemenuhan
tuntunan dan peran
hidup