LAPORAN KASUS KECIL

DOKTER INTERNSIP

WANITA 29 TAHUN DENGAN INFEKSI SALURAN KENCING

Disusun Oleh:

Nama : dr. Yuanita Rahmawati

Wahana : RS Panti Wilasa Citarum Semarang

RUMAH SAKIT PANTI WILASA CITARUM

KOTA SEMARANG

2019
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : dr. Yuanita Rahmawati

Judul Portofolio : Wanita 29 tahun dengan Infeksi Saluran Kencing

Topik : Ilmu Penyakit Dalam

Semarang, Oktober 2019

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II

dr. Lidyawati Tjipto Soegeng dr. Liestija Rini Darjanti, M.Kes

 BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. M
Umur : 29 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Suku : Jawa
Alamat : Sawah Besar, Semarang
No. RM : 470670
Tanggal masuk : 21 Januari 2019
Ruangan : Instalasi Gawat Darurat

2.2 ANAMNESIS
Keluhan Utama
Pasien datang ke IGD RS. Panti Wilasa Citarum Semarang dengan keluhan
BAB encer >15x 1 hari SMRS dari pagi. Pasien sedang hamil kedua dengan usia
kandungan 31 minggu.

Keluhan Tambahan
Pasien juga mengalami muntah >5x isi makanan dan pusing.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan bahwa dari pagi mengalami BAB encer >15x, cair (+),
ampas (-), lendir (-), darah (-). Pasien juga mengalami muntah >5x berisi makanan
dan mual. Setelah makan dan minum selalu muntah. Nafsu makan dan minum
menjadi menurun. Pasien mengeluhkan nyeri ulu hati dan perut bawah terasa sakit
dan anyang-anyang an serta buang air kecil menjadi sedikit.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat keguguran pada tahun 2017. Pada trimester awal
kehamilan yang sekarang, Pasien sering mual dan muntah kira-kira 3-4x dalam
sehari. Selama hamil tekanan darah pasien selalu rendah.
Pasien tidak menderita diabetes, darah tinggi maupun alergi makanan dan
minuman.
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat dermatitis atopik (-), rhinitis alergi (-), diabetes melitus (-), hipertensi
(-), penyakit jantung (-).

Riwayat Kebiasaan
Os setiap harinya menjadi ibu rumah tangga. Merokok (-), minum beralkohol
(-).

2.3 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis (GCS : E4 M6 V5)
Kesan sakit : Tampak sakit sedang
Kesan Gizi : Tampak gizi cukup
Kesan Lain : Tampak napas cepat.

Tanda Vital
Tekanan darah : 79 / 49 mmHg
Pernapasan : 24 kali/menit
Sp02 : 95%
Nadi : 165x/menit, reguler
Suhu : 36,40 C
Status Generalis

Pemeriksaan Fisik Hasil Pemeriksaan

Kepala Bentuk kepala normocephal, rambut hitam tebal,

distribusi merata dan tak mudah dicabut
Mata Visus : 6/6
Sklera ikterik : -/-
Konjungtiva anemis : -/-
Exophtalmus : -/-
Enophtalmus : -/-
Lensa jernih : +/+
Refleks cahaya : Langsung +/+, Tak langsung
+/+
Pupil : Bulat isokor
Hidung Napas cuping hidung : -/-
Bentuk : Septum deviasi -/-
Krepitasi : -
Sekret : -
Telinga Bentuk : Normotia
Nyeri tarik aurikula : -/-
Nyeri tekan tragus : -/-
Ruam merah : -/-
Liang telinga : Lapang
Serumen : -/-
Cairan : -/-
Tuli : -/-
Membran timpani : Intak/ intak
Refleks cahaya : +/+
Bibir Bibir kering : +
Sianosis : -
Pucat : -
Mulut Trismus : -
Oral hygiene : Baik
Halitosis : -
Mukosa gusi : Merah muda
Lidah Ukuran : Normoglossia
Mukosa : Merah muda
Hiperemis : -
Atrofi papil : -
Tremor : -
Lidah kotor : -
Tenggorokan Dinding posterior : PND (-)
faring
Uvula : Di tengah
Ukuran tonsil : T1/T1
Kripta : Tidak melebar
Dedritus : -
Leher Kaku kuduk : -
Edema : -
Pembesaran KGB : Tidak tampak membesar
Pulmo Inspeksi : Hemithorax kanan kiri
simetris, statis dan dinamis, tak
tampak kelainan kulit
Palpasi : Tidak teraba adanya massa
ataupun benjolan, tidak
terdapat nyeri tekan, vokal
fremitus dan taktil simetris
kanan dan kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang
paru kanan dan kiri, depan –
belakang, peranjakan paru (+)
Auskultasi : Suara napas vesikuler +/+,
ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Cor Inspeksi : Ictus cordis tak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Batas jantung kanan ICS V
linea midclavicula dextra
Batas jantung kiri ICS VI linea
midclavicula sinistra
Batas pinggang jantung ICS III
linea parasternal sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I – II reguler,
gallop (-), murmur (-)
Abdomen Inspeksi : Datar, tidak membuncit, tidak
ada kelainan kulit
Auskultasi : Bising usus normal
Perkusi : Terdengar suara timpani di
seluruh kuadran abdomen,
dullness (-), nyeri ketok CVA
(-/-)
Palpasi : Supel (+), n, pembesaran
hepar, lien, ginjal, kandung
kemih tak teraba, undulasi (-)
Ekstemitas CRT : 2’’
Akral hangat : +/+
Edema : -/-
Sianosis : -/-
2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi

CBC Hasil Nilai normal

Hemoglobin 12,6 g/dL 11,7-15,5

Hematokrit 34 % 35-47

Leukosit 8.700/ul 4,0-10,0

Trombosit 194.000 150-400

Eritrosit 3,7 juta/ul 3,80-5,20

MCV 92 fl 80-100

MCH 34 pg 26-34

MCHC 37 g/dL 32-36

KIMIA KLINIK

GDS 84 mg/dL 70 – 200

ELEKTROLIT

Calcium 9,1 mg/dL 8,8 – 10,0

Kalium 3,45 mmol/L 3,5 – 5,0

Natriun 137,4 mmol/L 135,0 – 147,0

Chlorida 110,8 mmol/L 95,0 – 105,0

Magnesium 1,9 mg/dL 1,8- 3,0

URIN

URINE FLO
MAKROSKOPIS Hasil Nilai normal

Warna Kuning Kuning

Kejernihan Keruh Jernih

PH/Keasaman 6,0

Berat Jenis 1,020 1,003 – 1,030

KIMIA

Protein UrIn Negatif Negatif

Glukosa urin Negatif Negatif

Bilirubin urin Negatif Negatif

Urobilin Negatif Negatif

Keton Positif Negatif

SEDIMEN

Eritrosit 3,9/uL < 8,7

Leukosit 98,3/uL < 7,4

Epitel 39,3/uL < 12,9

Silinder 0,53/uL < 0,47

Bakteri 635,2/uL < 93

Kristal 0,5/uL

Jamur 0,0/uL

Epitel tubulus 23,2/uL

Silinder Patologi 0,0/uL

Mucus 0,3/uL

Sperma 0,0/uL

Konduktivitas 24,2 mS/cm < 32

2.5 DIAGNOSIS KERJA
- G2P0A1 Hamil 31 minggu dengan GEDS
- ISK

2.6 DIAGNOSIS BANDING

- HEG
- Pielonefritis Akut

2.7 PENATALAKSANAAN
Tatalaksana awal di IGD
- Rawat inap :
IVFD RL 20 tpm
Inj. Ondansentron 1x1 amp
Inj. Ranitidine 1x1 amp
Pamol tab 1x 500mg tab
Cek CBC dan GDS

2.8 PROGNOSIS
Quo Ad Vitam : Ad Bonam
Quo Ad Functionam : Ad Bonam
Quo Ad Sanationam : Dubia Ad Bonam