PETUNJUK TEKNIS

PENGISIAN ASESMEN AWAL GERIATRI

1. PENAPISAN STATUS FUNGSIONAL

Dengan menggunakan Indeks ADL BArthel (BAI)
20 : Mandiri 5–8 : Ketergantungan berat
12-19 : Ketergantungan ringan 0–4 : Ketergantungan total
9 – 11 : Ketergantungan sedang

INDEKS ADL BARTHEL (BAI)

Nilai
No Fungsi Skor Keterangan
Skor
0 Tak terkendali/tak teratur (perlu pencahar)
Mengendalikan rangsang
1 1 Kadang-kadang tak terkendali (1x seminggu)
pembuangan tinja
2 Terkendali teratur
0 Tak terkendali atau pakai kateter
Mengendalikan rangsang
2 1 Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1x/ 24 jam)
berkemih
2 Mandiri
Membersihkan diri (seka 0 Butuh pertolongan orang lain
3
muka, sisir rambut, sikat gigi) 1 Mandiri
Penggunaan jamban, masuk 0 Tergantung pertolongan orang lain
dan keluar (melepaskan, 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi dapat
4
memakai celana, mengerjakan sendiri beberapa kegiatan yang lain
membersihkan, menyiram) 2 Mandiri
0 Tidak mampu
5 Makan 1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri
0 Tidak mampu
Berubah sikap dari berbaring 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
6
ke duduk 2 Bantuan minimal 1 orang
3 Mandiri
0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
7 Berpindah / berjalan
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
0 Tergantung orang lain
8 Memakai baju 1 Sebagian di bantu (misalnya mengancing baju)
2 Mandiri
0 Tidak mampu
9 Naik turun tangga 1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
0 Tergantung orang lain
10 Mandi
1 Mandiri
TOTAL SKOR

2. PENAPISAN ACS
Dengan menggunakan kriteria CAM (Confussion Assesment Method)
Pasien harus memenuhi nilai 1 dan 2 ditambah nilai 3 atau 4 untuk diagnosis delirium

Confussion Assesment method (CAM)

1. Awitan Akut dan Berfl uktuasi
a. Apakah ada bukti status mental pasien berubah mendadak (akut) dari kondisi awalnya?
b. Apakah perilaku tersebut (abnormal) berfl uktuasi pada hari itu, dengan kata lain hilang timbul atau
keparahannya meningkat-menurun?
2. Perhatian Tidak Terfokus
Apakah pasien sulit memusatkan perhatian, misalnya mudah sekali teralih atau sulit mengikuti
pembicaraan?
3. Pikiran Tidak Tertata
Apakah pemikiran pasien tidak tertata atau tidak koheren, misalnya percakapan melantur atau tidak
relevan, aliran gagasan tidak jernih atau tidak logis, berganti-ganti topik secara tidak terduga?
4. Perubahan Tingkat Kesadaran
Secara keseluruhan, bagaimana Anda menilai tingkat kesadaran pasien ini?
Waspada (normal), vigilant (waspada berlebihan), letargik, stupor, koma
3. PENILAIAN STATUS NUTRISI
 Dengan menggunakan Mini Nutritional Assesment (MNA)

MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA)

Nama : Umur : Jenis kelamin : TB :

BB : No. Rekam Medis : Tanggal pemeriksaan :
Jawablah pertanyaan (PENAPISAN) berikut ini dengan menulis angka yang tepat pada kotak. Jumlahkan
jawabannya, jika skor 11 atau kurang, teruskan dengan PENGAJIAN untuk mendapatkan SKOR INDIKATOR
MALNUTRISI.

PENAPISAN (SCREENING) K. Konsumsi BM tertentu yg diketahui sebagai BM sumber protein

A. Apakah ada penurunan asupan makanan dalam jangka waktu 3 bulan
oleh karena kehilangan nafsu makan, masalah pencernaan, kesulitan
menelan, atau mengunyah?
0 = nafsu makan yang sangat berkurang
1 = nafsu makan sedikit berkurang (sedang)
2 = nafsu makan biasa saja
B. Penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir:
0 = penurunan berat badan lebih dari 3 kg
1 = tidak tahu
2 = penurunan berat badan 1 – 3 kg
3 = tidak ada penurunan berat badan
(asupan protein)
 Sedikitnya 1 penukar dari produk susu (susu, keju, yogurt)
per hari (ya/tidak)
 Dua penukar atau lebih dari kacang-kacangan atau telur
perminggu (ya/tidak)
 Daging, ikan, atau unggas tiap hari (ya/tidak)
0,0 = jika 0 atau 1 pertanyaan jawabannya ‘ya’
0,5 = jika 2 pertanyaan jawabannya ‘ya’
1,0 = jika 3 pertanyaan jawabannya ‘ya’
L. Adakah mengkonsumsi 2 penukar atau lebih buah atau sayuran per hari
0 = tidak 1 = ya

C. Mobilitas M. Berapa banyak cairan (air,jus,kopi,teh, susu,…) yang diminum

0 = harus berbaring di tempat tidur atau menggunakan kursi roda setiap hari ?
1 = bisa keluar dari tempat tidur atau kursi roda, tetapi 0,0 = kurang dari 3 gelas
tidak bisa ke luar rumah. 0,5 = 3 sampai 5 gelas
2 = bisa keluar rumah 1,0 = lebih dari 5 gelas

D. Menderita stress psikologis atau penyakit akut dalam 3 bulan terakhir

N. Cara makan
0 = ya 2 = tidak 0 = tidak dapat makan tanpa bantuan
1 = makan sendiri dengan sedikit kesulitan
E. Masalah neuropsikologis 2 = dapat makan sendiri tanpa masalah
0 = demensia berat atau depresi berat
1 = demensia ringan O. Pandangan pasien terhadap status gizinya
2 = tidak ada masalah psikologis 0 = merasa dirinya kekurangan makan/kurang gizi
1 = tidak dapat menilai/ tidak yakin akan status gizinya
F. Indeks massa tubuh (IMT) (berat badan dalam kg/tinggi badan dalam m 2 = merasa tidak ada masalah dengan status gizinya.
0 = IMT < 19 1 = IMT 19 - < 21
2 = IMT 21 - < 23 3 = IMT 23 atau lebih P. Dibandingkan dengan orang lain yang seumur, bagaimana
pasien melihat status kesehatannya ?
Skor PENAPISAN (subtotal maksimum 14 poin) 0,0 = tidak sebaik mereka
Skor ≥12 normal, tidak berisiko  tak perlu melengkapi form pengkajian 0,5 = tidak tahu
1,0 = sama baik 2,0 = lebih baik
Skor ≤11 kemungkinan malnutrisi  lanjutkan pengkajian
Q. Lingkar Lengan atas (LLA) dalam cm
PENGAJIAN (ASSESSMENT) 0,0 = LLA < 21 0,5 = LLA 21 – < 22
1,0 = LLA ≥ 22
G. Hidup mandiri, tidak tergantung orang lain (bukan di rumah sakit atau
panti werdha) R. Lingkar betis (LB) dalam cm
0 = tidak 1 = ya 0 = LB < 31 1 = LB ≥ 31

Skor PENGAJIAN ( maksimum 16 poin) :

H. Minum obat lebih dari 3 macam dalam 1 hari
0 = ya 1 = tidak
Skor PENAPISAN :
I. Terdapat ulkus dekubitus/luka tekan atau luka di kulit
PENILAIAN TOTAL (maksimum 30 poin) : :
0 = ya 1 = tidak
SKOR INDIKATOR MALNUTRISI
J. Berapa kali pasien makan lengkap dalam 1 hari ? 17 sampai 23,5 poin : berisiko malnutrisi
0 = 1 kali 1 = 2 kali 2 = 3 kali
kurang dari 17 poin : malnutrisi.

4. PENAPISAN KOGNITIF
 Dengan menggunakan Mini Mental State Examination (MMSE)

MINI MENTAL STATE EXAMINATION

(MMSE)
Nilai Nilai
Maksimum Responden
ORIENTASI

5 ( ) Sekarang (hari-tanggal-bulan-tahun) berapa dan musim apa?

Sekarang kita berada dimana?
5 ( ) (Nama rumah sakit atau instansi)
(Instansi, jalan, nomor rumah, kota, kabupaten, propinsi)

REGISTRASI

3 ( ) Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda, misalnya :

Satu detik untuk tiap benda. Kemudian mintalah responden
mengulang ke tiga nama benda tersebut.
Berilah nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar, bila masih salah,
ulangi penyebutan ke tiga nama benda tersebut sampai
responden dapat mengatakannya dengan benar :
(bola, kursi, sepatu)
Hitunglah jumlah percobaan dan catatlah : --------- kali.

ATENSI DAN KALKULASI

5 ( ) Hitunglah berturut-turut selang 7 angka mulai dari 100 ke

bawah. Berhenti setelah 5 kali hitungan (93-86-79-72-65).
Kemungkinan lain, ejalah kata dengan lima huruf, misalnya ’
DUNIA’ dari akhir ke awal / dari kanan ke kiri : ’AINUD’.

Satu (1) nilai untuk setiap jawaban yang benar.

MENGINGAT

3 ( ) Tanyakan kembali nama ke tiga benda yang telah disebut di

atas. Berikan nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar.

BAHASA

9 ( ) a. Apakah nama benda ini? Perlihatkanlah pinsil dan arloji

(2 nilai)
b. Ulangi kalimat berikut: ”JIKA TIDAK, DAN ATAU TAPI”
(1 nilai )
c. Laksanakanlah 3 buah perintah ini :
Peganglah selembar kertas dengan tangan kananmu, lipatlah
kertas itu pada pertengahan dan letakkan di lantai.
( 3 nilai )
d. Bacalah dan laksanakan perintah berikut :
” PEJAMKAN MATA ANDA”
(1 nilai)
e. Tulislah sebuah kalimat !
(1 nilai)
f. Tirulah gambar ini !
(1 nilai)

Tandailah tingkat kesadaran responden pada garis absis di

Jumlah nilai : ( ) bawah ini dengan huruf ’X’
SADAR SOMNOLEN STUPOR KOMA
Jam selesai :
Tempat wawancara :
Lembar Lampiran MMSE (BAHASA) :

 BACALAH DAN LAKSANAKANLAH PERINTAH BERIKUT :

”PEJAMKAN MATA ANDA ! ”

 TULISLAH SEBUAH KALIMAT !

..................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................

 TIRULAH GAMBAR INI !

5. PENAPISAN DEPRESI
Dengan menggunakan skor GDS, yaitu normal (0-5), risiko depresi (6-10), depresi (>10)

GERIATRIC DEPRESSION SCALE

Pilihlah jawaban yang paling tepat, yang sesuai dengan perasaan pasien/responden dalam dua
minggu terakhir.
1. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda ? Ya
TIDAK
2. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat Tidak
YA
atau kesenangan anda ?
3. Apakah anda merasa kehidupan anda kososng ? YA Tidak
4. Apakah anda sering merasa bosan ? YA Tidak
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat ? Ya TIDAK
6. Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada Tidak
anda ? YA
7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup Ya TIDAK
anda ?
8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya ? YA Tidak
9. Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi ke YA Tidak
luar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru ?
10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya YA Tidak
ingat anda dibandingkan kebanyakan orang ?
11. Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini Ya TIDAK
menyenangkan ?
12. Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat YA Tidak
ini ?
13. Apakah anda merasa penuh semangat ? Ya TIDAK
14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan ? YA Tidak
15. Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari YA Tidak
anda ?

Skor : hitung jumlah jawaban yang bercetak tebal

- Setiap jawaban bercetak tebal mempunyai nilai 1
- Skor antara 5 – 9 menunjukkan kemungkinan besar depresi
- Skor 10 atau lebih menunjukkan depresi
6. PENAPISAN INKONTINENSIA
 Tidak ada inkontinensia
 Ada inkontinensia (Akut/Kronik), jenis………

7. PENAPISAN TROMBOEMBOLI VENA PADA IMMOBILISASI

Dengan menggunakan skor Wells
Risiko rendah (<1) Risiko sedang (1-2) Risiko Tinggi (> 3)

SKORING WELLS UNTUK MEMPREDIKSI DVT

GAMBARAN KLINIS SKOR

Kanker aktif (sedang terapi dalam 1 – 6 bulan, atau paliatif) 1

Paralisis, paresis, atau immobilisasi ekstremitas bawah 1

Terbaring selama >3 hari atau operasi besar (dalam 4 minggu) 1

Nyeri tekan terlokalisir sepanjang distribusi vena dalam 1

Seluruh kaki bengkak 1

Pembengkakan betis unilateral 3 cm lebih dari sisi yang asimptomatik

1
(diukur 10cm dibawah tuberositas tibia)

Pitting edema unilateral (pada tungkai yang simptomatik) 1

Vena superfisial kolateral 1

Diagnosis alternatif yang lebih mungkin dari DVT -2

8. PENAPISAN ULKUS DECUBITUS PADA IMMOBILISASI

Dengan menggunakan skala Norton :
Risiko rendah (>14) Risiko Sedang (12-13) Risiko Tinggi (<12)

SKOR NORTON UNTUK MENILAI RISIKO ULKUS DEKUBITUS

Kondisi pasien Keterangan Skor

Baik 4
Sedang/lumayan 3
Kondisi fisik umum
Buruk 2
Sangat buruk 1
Kompos mentis 4
Apatis 3
Kesadaran
Konfusio/sopor 2
Stupor/koma 1
Ambulatori 4
Berjalan dengan bantuan 3
Tingkat Aktivitas
Hanya bias duduk 2
Hanya bisa tiduran 1
Bergerak bebas 4
Sedikit terbatas 3
Mobilitas
Sangat terbatas 2
Tidak bisa bergerak 1
Tidak ada 4
Kadang kadang 3
Inkontinensia
Sering inkontinensia urin 2
Sering inkontinensia urin dan alvi 1

9. PENAPISAN INSOMNIA
 Tidak ada insomnia
 General insomnia
 Initial insomnia
 Middle insomnia
 Late insomnia