FM-OP-13 / R.

00

INSPEKSI KESELAMATAN KERJA & LINDUNG LINGKUNGAN

TANGGAL :
LOKASI :

DAFTAR INSPEKSI KESELAMATAN KERJA

1 ALAT PELINDUNG DIRI Y T TR Catatan

1.1 Safety helmet baik, dipakai dengan benar
1.2 Safety shoes baik, cocok, dipakai dengan benar
1.3 Earplug baik, dipakai bila diperlukan
1.4 Safety glasses/face shield dipakai sesuai keperluan
1.5 Sarung tangan dipakai sesuai keperluan
1.6 Pakaian kerja sesuai pekerjaan
1.7 Master tutup hidung tersedia dan baik
1.8 Safety belt tersedia
1.9 APD dirawat dengan baik
PENILAIAN

2 TEMPAT KERJA Y T TR Catatan

2.1 Tempat kerja rapi dan bersih
2.2 Penempatan material baik
2.3 Jalan setapak baik dan bersih
2.4 Route darurat baik dan tanpa halangan
2.5 Tanda "Dilarang Merokok" dipasang baik
2.6 Ada Tempat sampah
2.7 Tidak ada bahaya kejatuhan barang
2.8 Tidak ada sandungan & benda tajam di lantai
2.9 Penerangan cukup baik
2.10 Ventilasi baik
PENILAIAN

3 PENCEGAHAN KEBAKARAN Y T TR Catatan

3.1 Alat pemadam api tersedia, cukup, baik
3.2 Pekerja tahu cara memakai alat pemadam api
3.3 Penempatan bahan mudah terbakar jauh dari api
3.4 Lokasi kerja bebas dari material mudah terbakar
PENILAIAN

4 TANDA, ISYARAT DAN PENGHALANG Y T TR Catatan

4.1 Tempat berbahaya dipasang perimeter atau pembatas
4.2 Alat/tempat berbahaya diberi tanda peringatan
4.3 Menjalankan sistem Lock out & Tag out
PENILAIAN

5 KOMUNIKASI BAHAN BERBAHAYA Y T TR Catatan

5.1 Semua bahan kimia/tempatnya diberi label
5.2 Cara menangani bahan kimia sesuai MSDS
PENILAIAN

6 PERALATAN TANGAN DAN LISTRIK Y T TR Catatan

6.1 Peralatan yang dipakai baik
6.2 Peralatan rusak tidak digunakan, harus diperbaiki
6.3 Sistem grounding dipasang dengan baik
6.4 Peralatan listrik dilengkapi dengan saklar
6.5 Perkakas disimpat di tempat peruntukannya
6.6 Sambungan kabel listrik diisolasi dengan baik dan benar
6.7 Bagian mesin bergerak/berputar diberi pelindung
6.8 Alat tangan khusus/listrik hanya dioperasikan oleh ahlinya
PENILAIAN
TANGGAL :
LOKASI :

DAFTAR INSPEKSI KESELAMATAN KERJA

7 PEKERJAAN LAS, POTONG LAS dan GRINDA Y T TR Catatan

7.1 Mesin las baik, bagian berputar diberi pelindung
7.2 Kabel las, selang alat potong las tidak bocor/rusak
7.3 Grounding mesin las dipasang
7.4 Tukang las memakai baju berlengan panjang, apron, dan
sarung tangan
7.5 Kacamata las, pelindung muka, pelindung telinga dipakai
7.6 Lokasi las diisolisir/ dilindungi dengan pembatas
7.7 Alat pemadam api ringan tersedia cukup dan baik
7.8 Cutting torque dinyalakan memakai korek api khusus las
7.9 Mata grinda cocok spesifikasinya
7.10 Kondisi mesin dan mata grinda baik
PENILAIAN

8 TABUNG GAS BERTEKANAN Y T TR Catatan

8.1 Tabung gas, posisi tegak diikat kokoh
8.2 Penempatan tabung gas dan oksigen terpisah
8.3 Tabung diberi tanda/label isi yang jelas
8.4 Tutup pelindung valve tabung dipasang, ketika trasnportasi
atau tidak dipakai
PENILAIAN

9 TANGGA Y T TR Catatan
9.1 Tangga yang digunakan cocok (tepat guna)
9.2 Tangga yang dipakai baik
9.3 Tangga dipasang yang benar & aman
PENILAIAN

10 KENDARAAN, PENGANGKUTAN & PENGEMUDI Y T TR Catatan

10.1 Kendaraan diperiksa kelayakannya
10.2 Safety belt pengemudi dan penumpang baik
10.3 Kendaraan lapangan tanah memakai ban extra grip
10.4 Ban baik, tidak gundul, tebal ragi min 3mm
10.5 Kemudi, rem, lampu, signal, wiper dll berfungsi baik
10.6 Truk angkutan penumpang memenuhi persyaratan
10.7 Penumpang tidak diangkut bersamaan dengan barang
10.8 Truk tidak FWD tidak diopersikan dijalan tanah ketika
jalan basah, licin, berlumpur
10.9 Pengemudi kendaraan dipilih dan telah disetujui pim-
pinan kontraktor
10.10 Pengemudi tidak mengidap penyakit ayan, tidak pemi-
num alkohol dan obat terlarang
10.11 Pengemudi kendaraan telah mengikuti kursus Defensive
Driving PTEN atau semacamnya
PENILAIAN
TANGGAL :
LOKASI :

DAFTAR INSPEKSI KESELAMATAN KERJA

11 CRANE & HOIST Y T TR Catatan

11.1 Crane/hoist memiliki sertifikat layak pakai dengan ka-
pasitas tertentu dari yang berwenang
11.2 Crane/hoist telah dipastikan dalam kondisi baik
11.3 Peralatan kritikal crane seperti rem boom dan jack ber-
fungsi baik
11.4 Muatan yang akan diangkat diperiksa tidak melebihi
batas kemampuan angkat crane
11.5 Pemberi aba-aba hanya oleh 1 orang, aba-abanya terli-
hat jelas oleh operatornya
11.6 Gerakan boom crane dan muatan tidak terhalang
11.7 Daerah kerja crane bebas dari jaringan luar listrik
11.8 Sling angkat, hook diperiksa tidak cacat/rusak dan me-
menuhi kapasitas angkat
11.9 Muatan yang diangkat dikendalikan dengan tag line
11.10 Lokasi tempat duduknya crane datar, kokoh, padat dan
tidak amblas
11.11 Tidak ada siapapun berada di bawah boom atau muatan
yang sedang diangkat
11.12 Operator crane bersertifikat, disetujui oleh pimpinan
kontraktor
PENILAIAN

PENILAIAN RATA-RATA = (Jumlah penilaian semua subyek) : (Total jumlah Subyek)

= ............. : .................
= ................
Jika Penilaian <=6, Inspeksi ulang dilakukan dalam 2 bulan

Catatan/Note:
Y = YA; T = TIDAK; TR = TIDAK RELEVAN
Menentukan Angka Nilai Suatu Subyek:
1. Hitung jumlah pertanyaan yang relevan (Jumlah jawaban Y dan T)
2. Hitung jumlah jawab Y
3. Angka nilai subyek tersebut = (Jumlah jawaban YA) : (Jumlah pertanyaan yang relevan) x 10
4. Nilai subyek dinyatakan pada PENILAIAN adalah angka pembulatan terdekat

K3LL Supervisor / Pemeriksa: Site Manager / K2LL Staf:

Diketahui Oleh,

Operasional Manager