Case Besar
Case Besar
Oleh :
Mira Nur Indah
112019049
Pembimbing :
dr R.A Endah S, SpP
1
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RSUD TARAKAN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. L
Umur : 34 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Agama : Protestan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Alamat : Jl KT BB UTR 006/05 Kota Bambu Utara, Palmerah, Jakarta Barat,
DKI Jakarta
II. SUBJEKTIF
Alloanamnesis dengan saudara pasien, tanggal : 18 Februari pukul: 13.15 WIB
1. Keluhan utama :
Kejang seluruh tubuh, ada mual sejak 2 hari SMRS.
2
2. Riwayat penyakit sekarang :
Os datang dengan keluhan kejang-kejang seluruh tubuh 2 hari SMRS. Awalnya
os hanya mengeluh pusing kepala dan tiba-tiba berteriak-teriak tidak jelas di dalam
kamar. Beberapa menit kemudian os mendadak kejang, kejang dirasakan seluruh tubuh
selama kurang lebih 2 menit dan terjadi 3x, lalu setelah kejang os mengalami penurunan
kesadaran dan mulai mengantuk.
Os mengatakan berkeringat banyak saat malam hari. Os mengaku mual tetapi
tidak muntah Tidak ada keluhan pada anggota tubuh yang lain, tidak ada demam. Os
menyangkal riwayat trauma kepala, BAB dan BAK lancar.
3
III.OBJEKTIF
1. STATUS PRESENS
a. Keadaan Umum : tampak sakit sedang
b. Kesadaran : Apatis
c. GCS : E2M5V2
d. TD : 110/70 mmHg
e. Nadi : 82 x/menit
f. Pernafasan : 22 x/menit
g. Suhu : 36,50C
h. Sat O2 : 98%
i. BB : 45 kg
j. TB : 154 cm
k. BMI : 18,94 (normal : 18.50 - 24.99)
l. Kepala : normocephali, distribusi rambut merata
m. Leher : tidak terdapat pembesaran KGB dan tiroid;
kaku kuduk (+)
n. Paru : suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
o. Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
p. Perut : supel, BU (+) normal, nyeri tekan (-)
q. Ekstremitas : edema (-), akral hangat (+)
2. STATUS NEUROLOGIS
a. Kepala
1) Bentuk : normocephali
2) Nyeri tekan : (-)
3) Simetris : (+)
4) Pulsasi : (+)
b. Leher
1) Sikap : simetris
4
2) Pergerakan : bebas
3) Kaku kuduk : (+)
c. Nervus kranialis
1) N. I (Olfactorius) sulit dinilai
2). N. II (Optikus) sulit dinilai
3). N. III (Okulomotorius) kanan kiri
Pergerakan bola mata
Temporal Temporal
Pergerakan mata
(bawah-dalam) Temporal Temporal
Normal Normal
5
Membuka mulut rahang bawah tidak deviasi dan dapat
menahan tahanan ke atas
Menggigit sulit dinilai
Pergerakan rahang sulit dinilai
Sensibilitas sulit dinilai
Reflek kornea tidak dilakukan
Temporal Temporal
6
ii. Respirasi : abdominotorakal
iii. Bentuk columna vertebralis : tidak dinilai
iv. Pergerakan columna vertebralis : tidak dinilai
c. Refleks
Refleks kulit perut atas : (+)
Refleks kulit perut bawah : (+)
Refleks kulit perut tengah : (+)
7
Chaddock (-) (-)
Rossolimo (-) (-)
Mendel-Bechterev (-) (-)
Klonus kaki (-) (-)
5) Gerakan-gerakan abnormal
Tremor : tidak ada
Miokloni : tidak ada
Khorea : tidak ada
6) Alat vegetatif
Miksi : baik
Defekasi : baik
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Pemeriksaan Laboratorium
25 Februari 2020 15:39:00
HEMATOLOGI
Darah Rutin Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 11,5g/dL (11,7 – 16,5)
Leukosit 16.100/uL* (3.600 – 11.000)
Hematokrit 34,2 %** (35-45)
Trombosit 353ribu/uL (150 – 440)
KIMIA
Elektrolit
Natrium 148 mmol/dl (135 -147)
Kalium 3.63 mmol/dl (3,5 – 5)
8
Calsium 8.57 mg/dl (8.5 – 10)
ANALISA GAS DARAH
pH 7225** (7,35-7,45)
pCO2 38,9 (35-45)
pO2 90,0 (83-108)
SO2 95,1 (85-99)
BE-ecf -11,6 mmol/L** (-2-3)
Be-b -10,1 mmol/L**
SBC 16,5 mmol/L
HCO3 16,3 mmol/L** (21-28)
TCO2 17,5 mmol/L** (23-27)
A 102,0 mmHg (128-229)
A-aDO2 12,10 mmHg
a/A 0,9 mmHg
Temperatur 37,0 oC
*meningkat
**menurun
- Pemeriksaan Radiologi
FOTO TORAKS
IV. RINGKASAN
Subjektif :
Tn. L, 34 tahun datang dengan keluhan kejang-kejang seluruh tubuh.
Sebelumnya os mengeluh sakit kepala hebat seperti ditusuk-tusuk di seluruh kepala, sesak
nafas (+) dan teriak-teriak. Kejang-kejang (+); penurunan kesadaran (+). Os memiliki
riwayat TB paru menggunakan OAT 5 bulan, os memiliki riwayat HIV tahun 2017
menggunakan ARV sampai sekarang.
Objektif :
- Kesadaran : Compos Mentis
- GCS : E4M6V5
9
- TD : 190/100 mmHg
- Pemeriksaan anggota gerak
Reflek Fisiologis
kiri
Bisep ++ ++
Trisep ++ ++
- KPR ++ ++
- APR ++ ++
(Tidak ada reflek Patologis pada keempat ektremitas)
Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan Laboratorium :
Leukosit 16.100/uL* (3.600 – 11.000)
Hematokrit 34,2 %** (35-45)
pH 7225** (7,35-7,45)
BE-ecf -11,6 mmol/L** (-2-3)
Be-b -10,1 mmol/L**
HCO3 16,3 mmol/L** (21-28)
TCO2 17,5 mmol/L** (23-27)
*meningkat
**menurun
V. DIAGNOSIS
1 Diagnosis klinik :
- Observasi Kejang ec Eklampsia post SC H-2
- DD/ Meningitis TB
VI. RENCANA AWAL
1 Observasi Kejang ec Eklampsia Post SC H-2
Non Medikamentosa
Tirah baring total dengan posisi kepala ditinggikan 30 o dalam ruangan yang
tenang dan nyaman
Konsul Spesialis Saraf untuk dd/ Meningitis TB
10
Medikamentosa
IVFD Ringer Arsering (500ml)/12 jam + Bicnat 50 mEq
Diazepam ½ amp (@2mg)
2 Hipertensi Stadium II
Non medikamentosa
Diet rendah garam
Medikamentosa
Nifedipin 1x10 mg po
Edukasi
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang diet dan terapi yang akan
dilakukan
Monitoring
Derajat Kesadaran tiap 4 jam
Tekanan darah, nadi, suhu, SpO2 tiap 4 jam
Defisit Neurologis
Balance cairan/hari
VII. PROGNOSIS
Ad Vitam : dubia ad malam
Ad Fungsionam : dubia ad malam
Ad Sanationam : dubia ad malam
FOLLOW UP
11
Suhu = 36oC RR = 32 x/menit
Mata : pupil bulat, isokor Ø 3 mm, RC +/+, CA -/-, SI -/-
Pulmo : vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
Cor : BJ I/II Reguler, Gallop -/-, Murmur -/-
Pemeriksaan Neurologi :
- Pemeriksaan Anggota Gerak
Motorik dan sensorik sulit dinilai
Tanda Kernig, Laseq, Brudzinski Babinsky (+)
A : 1. Diagnosis klinis : penurunan kesadaran ec susp meningitis TB
TB putus obat
Post SC H-3
Asidosis metabolik
Hipertensi Stadium II
12
Defisit Neurologis
Balance Cairan / hari
FOLLOW UP
S : penurunan kesadaran
kejang global (+)
Pemeriksaan Neurologi :
- Pemeriksaan Anggota Gerak
Motorik dan sensorik sulit dinilai
Tanda Kernig, Laseq, Brudzinski Babinsky (+)
Pemeriksaan Laboratorium :
Hasil CD4
CD4 Absolut 344 (410-1590)
CD4% 14 (31-60)
13
ODHA stage IV
14
TD = 160/80 mmHg Nadi = 107 x/menit SpO2 = 96%
Suhu = 39,6oC RR = 31 x/menit
Mata : pupil bulat, isokor Ø 3 mm RC / , CA +/+, SI -/-
Pulmo : vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
Cor : BJ I/II Reguler, Gallop-/-, Murmur -/-
Pemeriksaan Neurologi :
- Pemeriksaan Anggota Gerak
Motorik dan sensorik sulit dinilai
Tanda Kernig, Laseq, Brudzinski Babinsky (+)
15
Meropenem 4 x 1 amp (@1gr)
Metronidazol 3 x 500 mg IV
Lovenox 1 x 0,4 cc
Levofloxacin 1 x 500 mg
OAT (R/H/Z/E)
Pyremetamin H-1 (2 x 4 tab); H-2 dst 4 x 1 tab
Monitoring
Derajat kesadaran tiap 4 jam
Tekanan darah, Nadi, Suhu, SpO2 tiap 4 jam
Defisit Neurologis
Balance Cairan / hari
Perkembangan gejala peningkatan TIK
FOLLOW UP
Pemeriksaan Neurologi :
- Pemeriksaan Anggota Gerak
Motorik dan sensorik sulit dinilai
Tanda Kernig, Laseq, Brudzinski Babinsky (+)
16
Pemeriksaan Laboratorium
Kalsium (Ca Total) 7,9 mg/dL** (8,4-10,4)
Magnesium (Mg) 1,65 mg/dL** (1,8-2,6)
17
Derajat kesadaran tiap 4 jam
Tekanan darah, Nadi, Suhu, SpO2 tiap 4 jam
Defisit Neurologis
Balance Cairan / hari
Perkembangan gejala peningkatan TIK
FOLLOW UP
S : Kejang (+)
Pemeriksaan Neurologi :
- Pemeriksaan Anggota Gerak
Motorik dan sensorik sulit dinilai
Tanda Kernig, Laseq, Brudzinski Babinsky (+)
Pemeriksaan Laboratorium
Kalsium (Ca Total) 7,9 mg/dL** (8,4-10,4)
Magnesium (Mg) 1,65 mg/dL** (1,8-2,6)
18
Hipertensi Stadium II
ODHA stage IV
Hipokalsemia
Hipomagnesemia
19
FOLLOW UP
S : Kejang (+)
20
Levofloxacin 1 x 500 mg IV
OAT (R/H/Z/E)
ARV
Pyremetamin 3 x 1 tab (@25 mg)
Fenitoin 3 x 1 caps (@100 mg)
As. Folat 1 x 1 tab
Monitoring
Derajat kesadaran tiap 4 jam
Tekanan darah, Nadi, Suhu, SpO2 tiap 4 jam
Defisit Neurologis
Balance Cairan / hari
Perkembangan gejala peningkatan TIK
FOLLOW UP
S : Kejang (+)
Pemeriksaan Neurologi :
- Pemeriksaan Anggota Gerak
Motorik dan sensorik sulit dinilai
Tanda Kernig, Laseq, Brudzinski Babinsky (+)
21
Pemeriksaan Laboratorium
SGOT 95* (<32)
SGPT 54* (<33)
Bilirubin Total 1,98* (<1,1)
Bilirubin Direk 1,53* (<0,6)
Protein Total 5,77** (6,4-8,3)
Albumin 3,42** (3,5-5,2)
Globulin 2,35 (1,5-3,0)
22
Perkembangan gejala peningkatan TIK
FOLLOW UP
S : Kejang (+)
Pemeriksaan Neurologi :
- Pemeriksaan Anggota Gerak
Motorik dan sensorik sulit dinilai
Tanda Kernig, Laseq, Brudzinski Babinsky (+)
Pemeriksaan Laboratorium
SGOT 84U/L* (<32)
SGPT 55 U/L* (<33)
Bilirubin Total 1,43 mg/dL* (<1,1)
Bilirubin Direk 1,06 mg/dL* (<0,6)
Protein Total 5,40 g/dL** (6,4-8,3)
Albumin 3,40 g/dL** (3,5-5,2)
Globulin 2,00 g/dL (1,5-3,0)
Ca Total 8,9 mg/dL (8,4-10,4)
Magnesium 1,90 mg/dL (1,8-2,6)
23
A : 1. Diagnosis klinis : Meningitis TB
TB putus obat
ODHA stage IV
Insuff Hepar + Hipoalbuminemia
P : 1. Meningitis TB
Non medikamentosa
Tirah baring total
O2 NRM 3 L/m
Fisioterapi
Medikamentosa
IVFD Ringer Asering (500 ml) 20 tpm
Fenitoin 6 amp dalam NaCl 0,9% (100 ml)/jam
Selanjutnya Fenitoin 3 x 10 mg
Levofloxacin 1 x 500 mg IV
Curcuma 3 x 1 tab PO
ARV-FDC lanjutkan
Hp Pro 2 x 1
Asam Folat 1 x 1 tab PO
Monitoring
Derajat kesadaran tiap 4 jam
Tekanan darah, Nadi, Suhu, SpO2 tiap 4 jam
Defisit Neurologis
Balance Cairan / hari
Perkembangan gejala peningkatan TIK
24
FOLLOW UP
S : Kejang (+)
Pemeriksaan Neurologi :
- Pemeriksaan Anggota Gerak
Motorik dan sensorik sulit dinilai
Tanda Kernig, Laseq, Brudzinski Babinsky (+)
25
Levofloxacin 1 x 500 mg IV
Curcuma 3 x 1 tab PO
ARV-FDC lanjutkan
Asam Folat 1 x 1 tab PO
Etambutol 1 x 1000 mg PO
Rifampisin 1x 450 mg PO
Isoniazid 1 x 300 mg PO
Streptomycin 1 x 750 mg IM
Monitoring
Derajat kesadaran tiap 4 jam
Tekanan darah, Nadi, Suhu, SpO2 tiap 4 jam
Defisit Neurologis
Balance Cairan / hari
Perkembangan gejala peningkatan TIK
26