Petunjuk: Tulis nama Anda dengan jelas dan bisa dibaca. Unggah formulir sah di facebook.

com/ID

Surat Pernyataan Identitas - Indonesia

Saya, Affiant di sini, di bawah sumpah, dengan ini menyatakan bahwa:

1. Nama resmi saya adalah ______________________________________________________ (nama resmi

lengkap Affiant).

2. Tanggal lahir saya adalah ______________________________________________________ (tanggal lahir

Affiant).

3. Affidavit ini disumpah untuk memberikan bukti identitas saya.

4. Saya memberikan ______________________________________________________ saya (Dokumen Identitas

Sah Affiant) ke Notaris sebagai bukti identitas saya.

Dokumen Identitas Sah adalah dokumen identifikasi berfoto yang diterbitkan oleh pemerintah Indonesia atau
lembaga pemerintah di dalamnya.

Saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami konten Affidavit ini yang
ditandatangani oleh saya dan bahwa pernyataan tersebut benar.

Tanda Tangan Affiant Tanggal

Saya, ______________________________________________________ (nama resmi Notaris Umum), Notaris

Umum yang berwenang, di dan untuk Indonesia atau lembaga pemerintah di dalamnya, dengan ini
menyatakan bahwa Affiant, ______________________________________________________ (nama resmi
lengkap Affiant) secara pribadi benar-benar hadir di hadapan saya di
__________________________________________________________________________________ (alamat
penandatanganan Affidavit), yang lokasi fisiknya berada dalam batas negara Indonesia, pada
______________________________________________________ (tanggal penandatanganan Affidavit) dan
telah menunjukkan bukti yang lengkap kepada saya Dokumen Identitas Sah (sebagaimana
disebutkan di atas) untuk mengonfirmasi bahwa dia telah melaksanakan hal yang sama sesuai
dengan kewenangannya, dan bahwa hal yang dinyatakan dalam Affidavit adalah benar sesuai
dengan informasi, pengetahuan, dan keyakinannya.

Tanda Tangan Notaris

Tambahkan Segel (stempel lebih dipilih)

34566761254143

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)