Journal Reading

MUAL DAN MUNTAH PASCA OPERASI : MASALAH

SEDERHANA NAMUN KOMPLEKS

Oleh:
Delly Noer Oktaviani
Dimda Aisyah
Fadil Ahmadi
Indah Mayeri AS
Tasia Rozakiah L

Pembimbing:
dr. Nopian Hidayat, SpAn

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD
PEKANBARU
2020
Mual dan muntah pasca operasi: masalah sederhana namun
kompleks

ABSTRAK

Tujuan : Post operative nausea and vomiting (PONV) adalah salah satu masalah yang kompleks
dan signifikan dalam praktik anestesi, dengan tren yang berkembang ke arah operasi rawat jalan
dan perawatan pembedahan. Ulasan ini berfokus pada patofisiologi, profilaksis farmakologis,
dan terapi penyelamatan untuk PONV. Berdasarkan database Medline dan PubMed, untuk artikel
yang diterbitkan di Inggris pada tahun 1991 hingga 2014, dengan menggunakan kata kunci
“postoperative nausea and vomiting, PONV, nausea-vomiting, PONV prophylaxis, and rescue”.
Faktor yang berhubungan dengan PONV adalah pasien, pembedahan, dan faktor pra anestesi,
intra anestesi, dan pasca operasi. Risiko PONV dapat dinilai menggunakan Apfel score yang
didasarkan pada empat prediktor risiko. Profilaksis PONV diberikan pada pasien dengan risiko
sedang dan tinggi berdasarkan sistem penilaian ini. Obat-obatan yang lebih baru seperti
antagonis reseptor neurokinin-1 (aprepitant) digunakan bersama dengan reseptor serotonin
(subtipe 3-hydroxytryptamine 3), antagonis kortikosteroid, antikolinergik, antihistaminik, dan
butyrophenone untuk profilaksis PONV. Kombinasi obat dari kelas yang berbeda dengan
mekanisme aksi yang berbeda diberikan untuk keberhasilan yang dioptimalkan pada orang
dewasa dengan risiko sedang untuk PONV. Pendekatan multimodal dengan kombinasi
profilaksis farmakologis dan nonfarmakologis bersama dengan intervensi yang mengurangi
risiko awal digunakan pada pasien dengan risiko tinggi PONV.

Kata kunci: Mual-muntah, mual dan muntah pasca operasi, profilaksis mual dan muntah pasca
operasi, dan penyelamatan
PENDAHULUAN

Postoperative nausea and vomiting (PONV) adalah keluhan umum kedua setelah nyeri.
Berdasarkan database Medline dan PubMed, untuk artikel yang diterbitkan di Inggris dari tahun
1991 hingga 2014, dengan menggunakan kata kunci “postoperative nausea and vomiting,
PONV, nausea- vomiting, PONV prophylaxis, and rescue”. Pada ulasan tersebut menunjukkan
bahwa insiden PONV masih sangat tinggi, karena mekanisme kompleks patogenesis PONV serta
relatif tidak adanya kekhawatiran mengenai masalah ini dalam dekade terakhir. Masalah ini tetap
menjadi masalah yang signifikan dalam praktik anestesi modern karena konsekuensi yang
merugikan seperti keterlambatan pemulihan, masuknya rumah sakit yang tidak terduga,
keterlambatan kembali bekerja pada pasien rawat jalan, aspirasi paru, wound dehiscence, dan
dehidrasi.1 Mempertimbangkan meningkatnya permintaan untuk operasi rawat jalan, pendekatan
holistik harus dicoba sebelum dan selama operasi untuk mencegah PONV. Tujuan dari
profilaksis PONV adalah untuk menurunkan kejadian PONV, sehingga dapat mengurangi beban
pasien dan biaya perawatan kesehatan.2-5

DEFINISI

Mual

Mual adalah sensasi yang tidak menyenangkan yang mengacu pada keinginan untuk muntah,
namun tidak terkait dengan gerakan otot ekspulsif.6

Muntah

Muntah adalah pengeluaran paksa dari sejumlah kecil isi saluran cerna bagian atas melalui
mulut.6

FISIOLOGI MUAL MUNTAH PASCA OPERASI

Patofisiologi PONV bersifat kompleks, hal ini melibatkan berbagai jalur dan reseptor.
Mekanisme fisiologis dan farmakologis dari mual dan muntah. 5HT 3 - serotonin, H 1 , H 3 -
histamin, M, M1, M3 - muskarinik, D 2 - dopamin. 5-HT 3 = 5-hydroxytryptamine subtype 3

Ada lima jalur aferen utama yang terlibat dalam merangsang muntah sebagai berikut:

1. Zona pemicu kemoreseptor (CTZ)

2. Jalur mukosa vagal dalam sistem pencernaan
3. Jalur neuron dari sistem vestibular
4. Jalur aferen refleks dari korteks serebral
5. Aferen otak tengah.

Gambar 1 : Physiological and pharmacological mechanism of nausea and vomiting. 5HT3 -serotonin, H1,
H3 - histamine, M, M1, M3 - muscarinic, D2 - dopamine. 5-HT3 = 5-hydroxytryptamine subtype 3

Stimulasi salah satu jalur aferen tersebut dapat mengaktifkan sensasi muntah melalui reseptor
kolinergik (muskarinik), dopaminergik, histaminergik, atau serotonergik.7

Pusat neuroanatomiyang mengendalikan mual dan muntah adalah daerah yang tidak jelas yang
disebut "pusat muntah" dalam pembentukan retikuler di batang otak. 8Ia menerima input aferen
dari jalur yang disebutkan di atas. Interaksi lebih lanjut terjadi di nucleus tractus solitarius.
Reseptor neurokinin-1 (NK-1) terletak di area postrema dan dianggap memainkan peran penting
dalam emesis.8
CTZ berada di luar sawar darah-otak dan kontak dengan cairan serebrospinal (CSF). CTZ
memungkinkan zat dalam darah dan CSF berinteraksi. Racun atau obat yang diserap beredar
dalam darah dapat menyebabkan mual dan muntah dengan stimulasi CTZ. Stimulasinya dapat
mengirim pemicu emetogenik ke pusat muntah batang otak untuk mengaktifkan refleks muntah.

Pusat muntah juga dapat dirangsang oleh gangguan usus atau orofaring, gerakan, nyeri,
hipoksemia, dan hipotensi.

Sinyal eferen diarahkan ke saraf glossofaringeal, hipoglosus, trigeminal, asesoris, dan saraf
segmental spinal.

Kontraksi yang terkoordinasi oleh otot perut dapat melawan glotis yang tertutup sehingga
meningkatkan tekanan intraabdomen dan intratoraks. Sfingter pilorik berkontraksi dan sfingter
esofagus relaksasi, dan ada antiperistalsis aktif di dalam esofagus yang secara paksa
mengeluarkan isi lambung. Hal ini terkait dengan aktivitas vagal dan simpatis yang ditandai
dengan timbulnya keringat, pucat, dan bradikardia.

Mual muntah pasca operasi umumnya dipengaruhi oleh beberapa faktor yang berhubungan
dengan pasien, pembedahan, dan anestesi yang melibatkan pelepasan 5-hydroxytryptamine (5-
HT) yang melibatkan saraf pusat dan saluran pencernaan. Reseptor subtipe 3 5-HT (5-HT 3 )
berpartisipasi secara selektif dalam respons emetik.

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI MUAL MUNTAH PASCA OPERASI

Etiologi emesis bersifat multifaktorial. Faktor-faktor yang mempengaruhi PONV adalah sebagai
berikut:

1. Faktor pasien
2. Faktor pra operasi
3. Faktor intraoperatif:
a. Faktor bedah
b. Faktor anestesi
4. Faktor pasca operasi

Faktor pasien
a. Jenis Kelamin : Wanita lebih sering mengalami PONV dibandingkan dengan pria. Hal ini
disebabkan oleh kemampuan pasien dalam mentoleransi nyeri.
b. Perjalanan penyakit : Pasien dengan riwayat mabuk perjalanan atau muntah setelah
operasi sebelumnya berisiko lebih tinggi terhadap PONV
c. Merokok : Orang yang tidak merokok lebih rentan terhadap PONV. Pada perokok, terjadi
desensitisasi CTZ secara bertahap.
d. Usia : Usia <50 tahun adalah faktor risiko signifikan untuk PONV7
e. Obesitas : Data terbaru menunjukkan bahwa indeks massa tubuh tidak berkorelasi dengan
peningkatan risiko terhadap PONV9
f. Waktu pengosongan lambung : Pasien dengan gangguan lambunug, diabetes melitus,
hipotiroid, hamil, peningkatan tekanan intracranial, riwayat tertelan darah, dan lambung
yang penuh, dapat meningkatkan risiko PONV.6

Faktor Pra Operasi

a. Puasa perioperatif: Tidak pasti sebagai faktor risiko7

b. Kecemasan : Secara klinis tidak relevan untuk memprediksi PONV7

Faktor Intraoperatif

a. Faktor bedah:
Jenis operasi: Operasi kolesistektomi dan ginekologi dan laparoskopi dikaitkan dengan
insiden PONV yang tinggi7
Durasi operasi: Durasi operasi yang lebih lama dikaitkan dengan peningkatan kejadian
PONV. Peningkatan durasi operasi >30 menit dapat meningkatkan risiko PONV hingga
60%.8

b. Faktor anestesi:
 Anestesi umum:
o Nitrous oxide: Terjadi penurunan signifikan dalam emesis pasca operasi, jika
nitrous oxide dihindari pada pasien yang menjalani prosedur laparoskopi. Dua
meta-analisis menunjukkan bahwa menghindari nitro oksida dapat mengurangi
risiko PONV.10,11 Tiga mekanisme telah disarankan sebagai faktor yang
 berkontribusi terhadap peningkatan emesis pasca operasi terkait dengan nitro
oksida 12
1. Stimulasi sistem saraf simpatis dengan pelepasan katekolamin 13
2. Perubahan tekanan telinga tengah menghasilkan traksi membran pada round window
dan mengakibatkan stimulasi pada sistem vestibular 14
3. Peningkatan distensi abdomen menghasilkan pertukaran nitro oksida dan nitrogen
dalam gas yang dimasukkan ke saluran pencernaan selama ventilasi. 15
o Agen inhalasi: Eter dan siklopropana meningkatkan insiden PONV yang lebih
tinggi karena peningkatan katekolamin endogen. Sevoflurane, enflurane,
desflurane, dan halothane dikaitkan dengan tingkat PONV yang lebih rendah.6
Efek anestesi volatil pada PONV tergantung pada dosis dan bekerja dalam 2-6
jam pertama setelah operasi.16 Anestesi yang mudah menguap adalah penyebab
utama PONV dini (0-2 jam setelah operasi); mereka tidak memiliki dampak pada
memperlambat PONV (2-24 jam setelah operasi)16
o Etomidat: Infus etomidat secara kontinu sebagai bagian dari teknik anestesi
seimbang, secara nyata meningkatkan kejadian emesis pasca operasi 17
o Ketamin: Penelitian telah menunjukkan bahwa ketamin yang digunakan untuk
induksi menghasilkan pelepasan yang tertunda, mimpi yang jelas, halusinasi, dan
insiden PONV yang lebih tinggi dibandingkan dengan pasien yang menerima
barbiturat dengan dinitrogen oksida.18 Efek emetik adalah akibat sekunder dari
pelepasan katekolamin endogen
o Propofol: Propofol adalah obat yang populer untuk anestesi rawat jalan karena
karakteristik pemulihan yang menguntungkan termasuk kerja obat yang cepat dan
mengurangi kejadian PONV.
o Anestesi seimbang: Dibandingkan dengan teknik inhalasi atau intravena total
(IV), penggunaan teknik nitrous oxide-opioid-relaxant dikaitkan dengan insiden
yang lebih tinggi pada emesis pasca operasi. 12-15 Emesis pada anestesi seimbang
dikaitkan dengan penggunaan kombinasi opioid-nitro oksida, yang secara
langsung merangsang CTZ
 o Opioid: Opioid menyebabkan emesis melalui stimulasi reseptor opioid yang
terletak di CTZ. Kontribusi opioid intraoperatif lemah, tidak ada perbedaan antara
opioid yang berbeda7
o Agen neuromuscular reversal : Insidensi PONV tidak pasti.
 Anestesi regional: Risiko untuk terjadinya PONV adalah 9 kali lebih sedikit di antara
pasien yang menerima anestesi regional dibandingkan mereka yang menerima anestesi
umum.19 Insiden emesis pasca operasi setelah prosedur blok saraf regional biasanya lebih
rendah daripada dengan anestesi umum.20 Emesis dengan blok saraf pusat lebih besar
terjadi daripada dengan blok saraf perifer karena berhubungan dengan blokade sistem
saraf simpatis, yang berkontribusi terhadap hipotensi postural yang diinduksi mual dan
muntah.21-24 Insiden mual setelah opioid epidural mungkin lebih rendah dengan opioid
yang lebih larut lemak seperti fentanyl dan sufentanil, yang memiliki penyebaran rostral
yang lebih rendah dari tempat injeksi epidural lumbar ke CTZ dan pusat muntah,
dibandingkan dengan opioid yang kurang larut lemak seperti morfin.

Faktor Pasca Operasi

a. Nyeri: Nyeri visceral atau panggul adalah penyebab paling sering emesis pasca
operasi25,26
b. Ambulasi: Gerakan yang tiba-tiba, perubahan posisi, pemindahan pasien dari unit
recovery room ke bangsal pasca bedah dapat memicu mual dan muntah pada pasien
yang telah menerima senyawa opioid25-28
c. Opioid: Opioid pasca operasi meningkatkan risiko PONV dalam cara yang
tergantung dosis;29 efek ini tampaknya berlangsung selama opioid digunakan untuk
mengontrol rasa sakit pada periode pasca operasi. 30
Terlepas dari rute pemberian, kejadian mual dan muntah tampaknya sama. Agen
antiinflamasi nonsteroid dapat digunakan pada periode perioperatif untuk mengurangi
kebutuhan opioid.
d. Oksigen tambahan tidak lagi direkomendasikan untuk pencegahan PONV.

Farmakogenetik berhubungan dengan mual muntah pasca operasi

Risiko PONV tinggi pada pasien homozigot dengan varian A118 OPRM1. 31 Gen yang dianggap
terkait dengan PONV atau mual dan muntah yang diinduksi opioid termasuk reseptor 5-HT 3,
reseptor muskarinik tipe-3, reseptor dopamin tipe 2, transferase katekol-o-metil, alfa-2
adrenoceptor, adenosin triphosphate yang mengikat kaset anggota subfamili B, enzim
superfamili sitokrom P450, dan uridine 5'-diphospho-glucuronosyltransferase.31

Sistem Penilaian Risiko

Risiko dasar pasien untuk PONV harus dinilai secara obyektif menggunakan skor yang divalidasi
yang didasarkan pada predictor independen.7 Dua skor risiko yang paling umum digunakan
untuk pasien rawat inap yang menjalani anestesi inhalasi seimbang adalah skor Apfel dan skor
Koivuranta.32,33

Skor risiko Apfel yang disederhanakan didasarkan pada empat prediktor: perempuan, riwayat
PONV dan/atau mabuk perjalanan, status tidak merokok, dan penggunaan opioid pasca operasi. 33
Insiden PONV dengan adanya faktor 0, 1, 2, 3, dan 4 faktor risiko masing-masing sekitar 10%,
20%, 40%, 60%, dan 80%. 33 Pasien dengan 0-1, 2 atau 3, dan lebih banyak faktor risiko masing-
masing dianggap sebagai kategori risiko "rendah," "sedang," dan "tinggi"7

Selain itu, aspek-aspek lain yang relevan secara klinis harus dipertimbangkan, seperti apakah
muntah akan menimbulkan risiko medis yang signifikan, misalnya, pada pasien dengan wired
jaw, peningkatan tekanan intrakranial, dan setelah operasi lambung, atau esofagus.7

FARMAKOLOGI : OBAT ANTIEMETIK

Berbagai obat digunakan untuk pengelolaan PONV. Obat tersebut dapat diklasifikasikan
berdasarkan kerja obat terhadap berbagai reseptor [table 1]

5-hydroxytryptamine subtype 3 receptor antagonist

Obat ini memblokir saraf aferen vagal usus dan bekerja di area postrema. Efek samping obat ini
adalah sakit kepala, sedasi ringan, dizziness prolongation of interval QT.

Ondansetron
Dosis yang disarankan adalah 4 mg IV pada akhir operasi. Pada tahun 2012 Food and Drug
Administration (FDA) merekomendasikan dosis tunggal tidak boleh melebihi 16 mg karena
34 , 35
risiko perpanjangan QT. Efek obat ondansetron 8 mg oral setara dengan 4 mg dosis IV. hal
Ini kurang efektif dibandingkan aprepitant36 untuk mengurangi emesis dan palonosetron pada
PONV. 37

Dolasetron
Dosis obat 12,5 mg IV pada akhir operasi. Tahun 2010, FDA melarang penggunaan dolasetron
untuk mual dan muntah yang diinduksi kemoterapi pada orang dewasa dan anak-anak karena
kekhawatiran perpanjangan QT dan torsades de pointes.

Granisetron
Dosis 3 mg IV di kombinasikan dengan deksametason 8 mg IV lebih efektif daripada obat itu
sendiri.

Tropisetron
Dosis obat 2 mg IV pada akhir operasi. 38
Ramosetron
Dosis obat 0,3 mg IV paling efektif untuk mencegah muntah dan mengurangi mual bagi pasien
yang menerima fentanyl sebagai analgetik atau Patient-Controlled Analgesia (PCA). 39

Palonosetron
Merupakan generasi kedua dari antagonis reseptor 5-HT 3 dengan waktu paruh 40 jam yang
40 , 41
lebih lama. Ini dapat menimbulkan perubahan konformasi dari 5-HT 3 reseptor melalui
pengikatan alosterik. Dosis paling efektif adalah 0,075 mg IV selama 24 jam. 42, 43

Obat antikolinergik / antimuskarinik

Dapat memblokir reseptor muskarinik di korteks serebral dan pons untuk menginduksi efek
antiemetik. 31

Transdermal skopolamin
Merupakan inhibitor kompetitif pada reseptor muskarinik postganglionik dalam sistem saraf
parasimpatis dan bertindak langsung pada sistem saraf pusat yang bersifat antagonist kolinergik
31
dalam nukleus vestibular. obat ini diterapkan sebagai patch transdermal karena waktu paruh
yang singkat, 1,5 mg disekresikan selama 72 jam. Transdermal scopolamine (TDS) berguna
untuk PONV dalam pengaturan PCA.44 , 45
Diaplikasikan pada malam hari sebelum operasi atau
2-4 jam sebelum dimulainya anestesi.
Efek sampingnya adalah gangguan penglihatan, mulut kering, dan pusing.

Antagonis reseptor histamin

Obat-obat ini menghambat reseptor asetilkolin pada alat vestibular dan reseptor histamin dalam
nukleus tractus solitarius. 31
Efek sampingnya adalah mulut kering, konstipasi, kantuk, retensi urin, dan penglihatan kabur.

Dimenhydrinate
Dosis obat 1-2 mg / kg IV.

Meclizine
Dosis obat 50 mg per oral (PO) ditambah ondansetron 4 mg IV. Obat ini memiliki durasi efek
yang lebih lama daripada ondansetron terhadap PONV.

Promethazine
Dosis obat 12,5–25 mg IV.

Antagonis dopamin
Metaclopramide
Merupakan reseptor antagonis kuat D 2 dan menghambat reseptor H 1 dan 5-HT 3 reseptor juga.
Obat ini meningkatkan reseptor 5-HT 4 dan motilitas saluran pencernaan bagian atas untuk
pengosongan lambung tanpa mempengaruhi sekresi lambung, bilier, dan pankreas. Waktu transit
usus berkurang dengan meningkatkan peristaltik duodenum. Ini meningkatkan tonus sfingter
gastroesofagus dan mengurangi tonus sfingter pilorik untuk mencegah pengosongan lambung
yang tertunda terkait dengan penggunaan opioid. Metoclopramide adalah antiemetik yang lemah;
dosis 10 mg IV dan efek sampingnya termasuk diskinesia atau gejala ekstrapiramidal, sakit
kepala, pusing, dan sedasi.
Antagonis reseptor Neurokinin-1
merupakan kelompok obat baru yang digunakan untuk pengobatan PONV yang diduga
mencegah emesis akut dan emesis yang tertunda.
Obat ini bekerja terutama pada traktus nukleus solitarius dan area formatio retikuler yang
menghambat reseptor NK-1. Obat ini lebih efektif dalam menghambat emesis daripada mual.

Aprepitant
Dosis obat 40 mg PO 1-2 jam sebelum operasi. Obat ini merupakan antagonis reseptor NK-1
dengan waktu paruh 40 jam. Aprepitant secara signifikan lebih efektif daripada ondansetron
untuk mencegah muntah pada 24 jam dan 48 jam setelah operasi dan dalam mengurangi
keparahan mual pada 48 pertama setelah operasi. 36 , 46
Efek sampingnya adalah konstipasi, sakit kepala, demam, pruritis.

Cospitant
Dosis obat 50-150 mg PO ditambah ondansetron 4 mg, belum disetujui untuk digunakan.

Rolapitan
Dosisnya 70-200 mg PO dan belum disetujui untuk digunakan.

Kortikosteroid
Deksametason menghambat sintesis prostaglandin, yang membuat saraf peka terhadap
neurotransmiter lain yang terlibat dalam kontrol emesis. Obat ini juga memiliki efek sentral yang
bersifat antagonis terhadap reseptor 5-HT 3 atau reseptor kortikosteroid dalam nukleus tractus
solitarius. Efek sampingnya adalah gangguan pencernaan, dan insomnia.

Pemberian deksametason preoperatif 8 mg dapat meningkatkan kualitas pemulihan pasca bedah

47
dalam mengurangi mual, nyeri, dan kelelahan. Obat ini diberikan pada saat induksi, karena
onset aksi yang relatif lambat. Sebuah studi baru-baru ini melaporkan bahwa deksametason intra
operatif 4-8 mg dapat memberikan peningkatan risiko infeksi pasca operasi. 48 Menimbang risiko
dan manfaat dari obat ini, dosis tunggal deksametason 4-8 mg aman bila digunakan untuk
49
profilaksis PONV. Berdasarkan penelitian terbaru menunjukkan peningkatan signifikan dalam
 50 , 51
glukosa darah yang terjadi 6-12 jam pasca operasi pada pasien normal. Pasien dengan
51 52
gangguan toleransi glukosa, dan diabetes mellitus tipe 2, dan obesitas 51, pasien bedah yang
menerima deksametason 8 mg; karenanya, penggunaan deksametason relatif kontraindikasi pada
pasien diabetes yang tidak terkontrol.

Metilprednisolon
Metil prednisolon 40 mg IV efektif untuk pencegahan PONV lanjut. 53 , 54

Butryphenones
Droperidol
Obat ini merupakan reseptor antagonis selektif D2, yang diberikan menjelang akhir operasi.
Penggunaannya dihentikan pada tahun 2001 karena pembatasan “black box” FDA berhubungan
dengan kejadian kardiovaskular yang signifikan. Berdasarkan meta-analisis terbaru,
menunjukkan bahwa dengan droperidol dosis rendah profilaksis (<1 mg atau 15 ug / kg IV) pada
orang dewasa, terdapat efek yang signifikan terhadap antiemetik dengan resiko efek samping
yang rendah. 55

Haloperidol
56
Haloperidol <2 mg mengurangi risiko efek samping dan perpanjangan QT. Obat ini tidak
disetujui FDA.

Phenothiazines
Perphenazine
Obat ini mencegah PONV dengan dosis antara 2,5 - 5 mg IV atau IM. 57

Klorpromazin
Obat ini merupakan reseptor antagonis D2 pada CTZ dengan dosis 10 mg IV; efek sampingnya
berupa sedasi berat.
Antiemetik lain
Propofol
Obat ini digunakan sebagai bagian dari total anestesi intravena (TIVA) untuk mengurangi risiko
baseline PONV. Propofol memiliki sifat antiemetik bahkan dengan kisaran dosis subhypnotic.
Konsentrasi propofol plasma rata-rata yang terkait dengan efek antiemetik adalah 343 ng / ml,
yang jauh lebih sedikit daripada sedasi (1-3 mcg / ml) dan konsentrasi propofol plasma induksi
(3-6 mcg / ml). 58

Alpha-2-agonis
Obat ini memiliki efek antiemetik langsung bersama dengan efek kerja opioid. Dalam meta-
analisis, agonis alfa-2-adrenoseptor sistemik perioperatif (clonidine dan dexmedetomidine)
menunjukkan efek yang signifikan walaupun efek antinausea lemah dan berkerja singkat. 59

Mirtazepine
Obat ini merupakan serotonergik spesifik dan antidepresan noradrenergik. Kombinasi
mirtazapine 30 mg per oral dan deksametason 8 mg mengurangi kejadian dari PONV yang
terlambat >50%.

Gabapentin
Dosis gabapentin adalah 600 mg per oral yang diberikan 2 jam sebelum operasi, secara efektif
60 , 61 , 62
dapat menurunkan PONV. Diberikan satu jam sebelum operasi, gabapentin 800 mg per
oral sama efektifnya dengan deksametason 8 mg IV, dan kombinasinya lebih baik daripada
menggunakan satu jenis obat saja. 63

Midazolam
Midazolam 2 mg bila diberikan 30 menit sebelum akhir operasi sama efektifnya dengan
ondansetron 4 mg dalam mencegah PONV. 64 Midazolam 2 mg diberikan 30 menit sebelum akhir
operasi dapat menurunkan PONV lebih efektif daripada premazikasi 35 mcg / kg midazolam. 65

Cairan intravena
Hidrasi cairan IV merupakan strategi yang efektif untuk mengurangi risiko awal untuk PONV.
Tidak ada perbedaan antara kristaloid dan koloid ketika volume yang sama digunakan dalam
operasi terkait dengan pergeseran cairan minimal. 7

Manajemen nonfarmakologis mual dan muntah pasca operasi

 Akupunktur
o Stimulasi P 6 dengan 10 perbedaan modalitas akupunktur dapat mengurangi mual
dan muntah. Stimulasi neuromuskuler pada saraf median mengurangi kejadian
PONV pada periode awal pasca operasi. 66 , 67
 Acupoint stimulation
 Acupressure
 Transcutaneous electrical nerve stimulation
 Electroacupuncture

APLIKASI KLINIS - MANAJEMEN MUAL DAN MUNTAH PASCA OPERASI

Strategi yang tidak efektif untuk pencegahan mual dan muntah pasca operasi

Strategi yang tidak efektif untuk pencegahan PONV adalah terapi musik, inhalasi alkohol
isopropil, dekompresi lambung intraoperatif, penghambat pompa proton (esomeprazole), akar
jahe, nicotine patch pada bukan perokok, dan cannabinoid (nabilone dan tetrahydrocol) . 7

Terapi kombinasi antiemetik

68 ,
Terapi kombinasi untuk profilaksis PONV lebih baik daripada penggunaan obat tunggal saja.
69
Kombinasi obat dari kelas yang berbeda dengan mekanisme aksi yang berbeda diberikan untuk
mengoptimalkan keberhasilan pengobatan terhadap risiko PONV sedang hingga tinggi pada
orang dewasa.

Terapi kombinasi farmakologis yang dapat digunakan adalah sebagai berikut: 7

1. Droperidol dan deksametason
2. Antagonis reseptor 5-HT 3 dan deksametason
3. Antagonis reseptor 5-HT 3 dan droperidol
 4. Antagonis reseptor 5-HT 3 dan deksametason dan droperidol.

Antagonis 5-HT 3 memiliki efek antiemetik yang lebih baik daripada antinausea tetapi memiliki
efek samping berupa sakit kepala. Obat-obatan ini dapat digunakan dalam kombinasi dengan
droperidol yang memiliki khasiat antinausea lebih besar dan memiliki risiko sakit kepala yang
70
lebih rendah. Antagonis 5-HT 3 juga dapat dikombinasikan secara efektif dengan
71
deksametason. Disarankan bahwa penggunaan terapi kombinasi, dosis deksametason tidak
boleh melebihi 10 mg IV, dosis droperidol tidak boleh melebihi 1 mg IV, dan dosis ondansetron
pada orang dewasa tidak boleh melebihi 4 mg atau bisa jauh lebih rendah. 72

Pendekatan multimodal
Kombinasi pendekatan multimodal nonfarmakologis dan profilaksis farmakologis bersama
dengan intervensi yang mengurangi risiko awal. Rencana pendekatan multimodal dimulai dari
73
periode pra operasi dapat secara signifikan mengurangi kejadian PONV. Pendekatan
multimodal untuk mengurangi PONV terdiri dari ansiolisis pra operasi (midazolam), antiemetik
profilaksis (droperidol saat induksi dan ondansetron pada akhir operasi), TIVA dengan propofol,
dan infiltrasi anestesi lokal, dan ketorolac tanpa penggunaan nitrat oksida memiliki tingkat
respons penuh 80% dibandingkan dengan tingkat respon pada pasien yang menerima obat
inhalasi anatar 43% hingga 63%, atau penggunaan TIVA saja. 74

Profilaksis mual dan muntah pasca operasi dan penyelamatan

Berdasarkan pada tingkat risiko, profilaksis harus dimulai dengan monoterapi atau terapi
kombinasi menggunakan intervensi untuk mengurangi risiko awal, pendekatan nonfarmakologis,
dan antiemetik. 7

Tidak ada profilaksis yang direkomendasikan untuk pasien dengan risiko rendah PONV, kecuali
apabila pasien memiiliki risiko konsekuensi medis berupa muntah,contohnya pasien dengan
wired jaw. 8

Meskipun profilaksis antiemetik tidak dapat menghilangkan risiko PONV, tetapi secara
signifikan dapat mengurangi insidensi PONV. Ketika mengembangkan strategi manajemen
untuk setiap pasien individu dengan risiko sedang dan tinggi, pilihan harus didasarkan pada
preferensi pasien, efisiensi biaya, tingkat risiko PONV, kondisi pasien yang sudah ada
sebelumnya (menghindari obat yang memperpanjang QT pada pasien dengan sindrom QT dan
TDS pada pasien glaukoma sudut tertutup).7

Terapi penyelamatan harus dimulai ketika pasien mengeluhkan PONV, dan pada saat yang sama
harus dilakukan evaluasi untuk mengecualikan obat pembangkit atau faktor mekanis untuk mual
dan muntah seperti opioid PCA, darah yang mengalir ke tenggorokan, atau obstruksi abdomen.

Ketika terapi penyelamatan diperlukan, antiemetik harus dipilih dari kelas terapeutik yang
berbeda dari obat yang digunakan untuk profilaksis, atau jika tidak ada profilaksis yang
diberikan, pengobatan yang disarankan adalah antagonis 5-HT 3 dosis rendah. Dosis antagonis 5-
HT 3 yang digunakan untuk pengobatan lebih kecil daripada dosis yang digunakan untuk
profilaksis (ondansetron 1 mg, granisetron 0,1 mg, dan tropisetron 0,5 mg).10 Jika PONV terjadi
dalam waktu 6 jam pasca operasi, pasien tidak boleh diberikan dosis antiemetik profilaksis
berulang. Episode emetik lebih dari 6 jam pasca operasi dapat diobati dengan salah satu obat
yang digunakan untuk profilaksis kecuali deksametason, TDS, aprepitant, dan palonosetron. 7

KESIMPULAN
Pemahaman tentang mekanisme PONV dan penilaian faktor-faktor risiko dapat membantu dalam
manajemen PONV. Profilaksis PONV harus dipertimbangkan untuk pasien dengan risiko sedang
hingga tinggi berdasarkan sistem penilaian. Berdasarkan tingkat risiko, pasien dapat diobati
dengan monoterapi atau terapi kombinasi antiemetik bersama dengan pendekatan
nonfarmakologis dan intervensi untuk mengurangi risiko awal. Pendekatan multimodal terencana
mulai dari periode pra operasi kemungkinan besar dapat memastikan keberhasilan dalam
pengelolaan PONV, yang secara signifikan dapat meningkatkan kualitas perawatan pasien dan
hemat biaya.