‫مجليس بندراي ﺸﺎہ عالم‬

‫ﺛ‬
‫ﻓﺮﻨﭼاعﻥ‬ ‫ﺠﺒاﺘﻥ‬
MAJLIS BANDARAYA SHAH ALAM No. Telefon : 03-5510 5133
JABATAN PERANCANGAN No. Faks : 03-5513 9471

BORANG PERMOHONAN SKIM KOMUNITI BERPENGAWAL

DOKUMEN YANG PERLU DIKEMUKAKAN

Senarai semakan ( Sila Tandakan )

1. Dua (2) Salinan Surat Permohonan Persatuan Penduduk (Cover Letter)

2. Dua (2) Borang Permohonan yang telah lengkap diisi.
3. Dua (2) Salinan Pendaftaran Persatuan Penduduk
4. Dua (2) Salinan Minit Mesyuarat Tahunan Persatuan Penduduk
(Menyatakan Persetujuan Penubuhan Skim Komuniti Berpengawal)
5. Dua (2) Salinan Senarai Persetujuan Penduduk
(Disahkan Pesuruhjaya Sumpah)
6. Dua (2) Salinan Pendaftaran Pengawal Keselamatan Dengan
Kementerian Dalam Negeri
7. Dua (2) Salinan Perlantikan Pengawal Keselamatan
8. Dua (2) Salinan Pelan Lokasi Kawasan Perumahan bersaiz A3
9. Dua (2) Salinan Pelan Lokasi Pondok Pengawal bersaiz A3
10. Gambar Foto Kawasan dan Sekitar Perumahan
11. Resit Fi Permohonan (RM200)

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Permohonan ini adalah DITOLAK kerana dokumen tidak lengkap setelah disemak

Permohonan ini adalah DITERIMA

Sila rujuk no. fail : MBSA/PRG/……………………………………… untuk sebarang urusan berkaitan
dengan permohonan ini

Diterima dan disemak oleh :

…………………………………………………..
( )

Muka surat 1 |
 PERMOHONAN SKIM KOMUNITI BERPENGAWAL
1. TAJUK PERMOHONAN :

2. MAKLUMAT PEMOHON (PERSATUAN PENDUDUK)

Persatuan Penduduk :
Nama (Pengerusi) :
No. Tel : Email :
Nama (Setiausaha) :
No. Tel : Email:
Alamat Surat Menyurat :

No. Pendaftaran ROS :

3. MAKLUMAT SYARIKAT KAWALAN KESELAMATAN

Nama Syarikat :
Alamat :

No. Daftar Syarikat :

No. Tel : No. Faks :
Nama Penyelia :
4. Bilangan Unit Rumah : Jumlah Unit Keseluruhan
Terlibat Skim Jumlah Unit Tidak Didiami
Komuniti Berkawal
Jumlah Unit Bersetuju
Jumlah Unit Tidak Bersetuju

5. YURAN BULANAN :
(Yuran yang dikenakan kepada penduduk / bulan)

Pengesahan Pesuruhjaya Sumpah

T/Tangan :

Cop Nama :
& Alamat

Tarikh :

Muka surat 2 |
6. SENARAI PENYERTAAN PENDUDUK BAGI PERMOHONAN SKIM KOMUNITI BERPENGAWAL

1) Nama : ……………………………………………… 2) Nama : ……………………………………………….

Alamat : ………………………………………….. Alamat : ……………………………………………
………………………………………………………….. ………………….……………………………………….
………….………………………………………………. …………………………………………………………..
No I/C : ……………………………………………… No I/C : ………………………………………………
No. Tel : ................................................ No. Tel : ...............................................
Tandatangan : …………………………………… Tandatangan : .…………………………………..

Setuju Tidak Setuju Setuju Tidak Setuju

3) Nama : ……………………………………………… 4) Nama : ……………………………………………….

Alamat : ………………………………………….. Alamat : ……………………………………………
………………………………………………………….. ………………….……………………………………….
………….………………………………………………. …………………………………………………………..
No I/C : ……………………………………………… No I/C : ………………………………………………
No. Tel : ................................................ No. Tel : ...............................................
Tandatangan : …………………………………… Tandatangan : ……………………………………

Setuju Tidak Setuju Setuju Tidak Setuju

5) Nama : ……………………………………………… 6) Nama : ……………………………………………….

Alamat : ………………………………………….. Alamat : ……………………………………………
………………………………………………………….. ………………….……………………………………….
………….………………………………………………. …………………………………………………………..
No I/C : ……………………………………………… No I/C : ………………………………………………
No. Tel : ............................................ No. Tel : ..............................................
Tadatangan : …………………………………….. Tadatangan : …………………………………….

Setuju Tidak Setuju Setuju Tidak Setuju

Pengesahan Pesuruhjaya Sumpah

T/Tangan :

Cop Nama :
& Alamat

Tarikh :

Muka surat 3 |
6. SENARAI PENYERTAAN PENDUDUK BAGI PERMOHONAN SKIM KOMUNITI BERPENGAWAL

7) Nama : ……………………………………………… 8) Nama : ……………………………………………….

Alamat : ………………………………………….. Alamat : ……………………………………………
………………………………………………………….. ………………….……………………………………….
………….………………………………………………. …………………………………………………………..
No I/C : ……………………………………………… No I/C : ………………………………………………
No. Tel : ................................................ No. Tel : ...............................................
Tandatangan : …………………………………… Tandatangan : .…………………………………..

Setuju Tidak Setuju Setuju Tidak Setuju

9) Nama : ……………………………………………… 10) Nama : ……………………………………………….

Alamat : ………………………………………….. Alamat : ……………………………………………
………………………………………………………….. ………………….……………………………………….
………….………………………………………………. …………………………………………………………..
No I/C : ……………………………………………… No I/C : ………………………………………………
No. Tel : ................................................ No. Tel : ...............................................
Tandatangan : …………………………………… Tandatangan : ……………………………………

Setuju Tidak Setuju Setuju Tidak Setuju

11) Nama : ……………………………………………… 12) Nama : ……………………………………………….

Alamat : ………………………………………….. Alamat : ……………………………………………
………………………………………………………….. ………………….……………………………………….
………….………………………………………………. …………………………………………………………..
No I/C : ……………………………………………… No I/C : ………………………………………………
No. Tel : ............................................ No. Tel : ..............................................
Tadatangan : …………………………………….. Tadatangan : …………………………………….

Setuju Tidak Setuju Setuju Tidak Setuju

Pengesahan Pesuruhjaya Sumpah

T/Tangan :

Cop Nama :
& Alamat

Tarikh :

Muka surat 4 |
6. SENARAI PENYERTAAN PENDUDUK BAGI PERMOHONAN SKIM KOMUNITI BERPENGAWAL

13) Nama : ……………………………………………… 14) Nama : ……………………………………………….

Alamat : ………………………………………….. Alamat : ……………………………………………
………………………………………………………….. ………………….……………………………………….
………….………………………………………………. …………………………………………………………..
No I/C : ……………………………………………… No I/C : ………………………………………………
No. Tel : ................................................ No. Tel : ...............................................
Tandatangan : …………………………………… Tandatangan : .…………………………………..

Setuju Tidak Setuju Setuju Tidak Setuju

15) Nama : ……………………………………………… 16) Nama : ……………………………………………….

Alamat : ………………………………………….. Alamat : ……………………………………………
………………………………………………………….. ………………….……………………………………….
………….………………………………………………. …………………………………………………………..
No I/C : ……………………………………………… No I/C : ………………………………………………
No. Tel : ................................................ No. Tel : ...............................................
Tandatangan : …………………………………… Tandatangan : ……………………………………

Setuju Tidak Setuju Setuju Tidak Setuju

17) Nama : ……………………………………………… 18) Nama : ……………………………………………….

Alamat : ………………………………………….. Alamat : ……………………………………………
………………………………………………………….. ………………….……………………………………….
………….………………………………………………. …………………………………………………………..
No I/C : ……………………………………………… No I/C : ………………………………………………
No. Tel : ............................................ No. Tel : ..............................................
Tadatangan : …………………………………….. Tadatangan : …………………………………….

Setuju Tidak Setuju Setuju Tidak Setuju

Pengesahan Pesuruhjaya Sumpah

T/Tangan :

Cop Nama :
& Alamat

Tarikh :

Muka surat 5 |
6. SENARAI PENYERTAAN PENDUDUK BAGI PERMOHONAN SKIM KOMUNITI BERPENGAWAL

19) Nama : ……………………………………………… 20) Nama : ……………………………………………….

Alamat : ………………………………………….. Alamat : ……………………………………………
………………………………………………………….. ………………….……………………………………….
………….………………………………………………. …………………………………………………………..
No I/C : ……………………………………………… No I/C : ………………………………………………
No. Tel : ................................................ No. Tel : ...............................................
Tandatangan : …………………………………… Tandatangan : .…………………………………..

Setuju Tidak Setuju Setuju Tidak Setuju

21) Nama : ……………………………………………… 22) Nama : ……………………………………………….

Alamat : ………………………………………….. Alamat : ……………………………………………
………………………………………………………….. ………………….……………………………………….
………….………………………………………………. …………………………………………………………..
No I/C : ……………………………………………… No I/C : ………………………………………………
No. Tel : ................................................ No. Tel : ...............................................
Tandatangan : …………………………………… Tandatangan : ……………………………………

Setuju Tidak Setuju Setuju Tidak Setuju

23) Nama : ……………………………………………… 24) Nama : ……………………………………………….

Alamat : ………………………………………….. Alamat : ……………………………………………
………………………………………………………….. ………………….……………………………………….
………….………………………………………………. …………………………………………………………..
No I/C : ……………………………………………… No I/C : ………………………………………………
No. Tel : ............................................ No. Tel : ..............................................
Tadatangan : …………………………………….. Tadatangan : …………………………………….

Setuju Tidak Setuju Setuju Tidak Setuju

Pengesahan Pesuruhjaya Sumpah

T/Tangan :

Cop Nama :
& Alamat

Tarikh :
* Sila buat lampiran sekiranya ruang yang disediakan tidak mencukupi
* Salinan asal hendaklah dikemukakan semasa membuat permohonan
Muka surat 6 |
 TAJUK :
PERMOHONAN SKIM KOMUNITI
BERPENGAWAL DI

PETUNJUK :

LOKASI PERUMAHAN
LOKASI PONDOK PENGAWAL

SILA TAMPAL PELAN LOKASI YANG TELAH DISAHKAN DI RUANGAN INI TANDATANGAN PENGERUSI :

(TANDATANGAN PENGERUSI)

NAMA :
NO. K/P :
NO. TEL :
ALAMAT :

KEGUNAAN PEJABAT :

(TANDATANGAN & COP PEGAWAI KAWASAN)

CATATAN :

*Sila potong yang tidak berkenaan

Muka surat 0 |
 TAJUK :
PERMOHONAN SKIM KOMUNITI
BERPENGAWAL DI

SILA TAMPAL FOTO PERUMAHAN

PETUNJUK :

GAMBAR FOTO PERUMAHAN

GAMBAR PONDOK PENGAWAL

KEGUNAAN PEJABAT :

GAMBAR FOTO PERUMAHAN

(TANDATANGAN & COP PEGAWAI KAWASAN)

CATATAN :

SILA TAMPAL FOTO PONDOK PENGAWAL

GAMBAR PONDOK PENGAWAL

*Sila potong yang tidak berkenaan

Muka surat 13 |
 TAJUK :
PERMOHONAN SKIM KOMUNITI
BERPENGAWAL DI

SILA TAMPAL FOTO SEKITAR

PETUNJUK :

GAMBAR FOTO SEKITAR

KEGUNAAN PEJABAT :

GAMBAR FOTO KAWASAN SEKITAR

(TANDATANGAN & COP PEGAWAI KAWASAN)

CATATAN :

SILA TAMPAL FOTO SEKITAR

GAMBAR FOTO KAWASAN SEKITAR

*Sila potong yang tidak berkenaan

Muka surat 14 |