Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang PAMEKASAN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 133708010820P000006

133708010820P000006
FKTP : PAKONG(13370801)
Kabupaten / Kota :
KAB. PAMEKASAN(0208)

Kepada Yth. TS Dokter : Hemodialisa

Di : RSUD dr. H. SLAMET M PAMEKASAN

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ACHMAD SAYUTI Umur : 36 Tahun : 25-Dec-1983

No. Kartu BPJS : 0002090523982 Utama/Tanggunan


Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Chronic kidney disease (N18)
Catatan : Riwayat HEMODIALISA di RSUD dr. H. SLAMET M
PAMEKASAN, riwayat hemodialisa di RSUD dr. SLAMET M
Telah diberikan : PAMEKASAN

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,


04 August 2020

Tgl. Rencana Berkunjung : 04-Aug-2020

Jadwal Praktek :
dr. MILIYATUL FARIZAH
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 01-Nov-2020