10-07-2019 ~15:40:06 - 114.5.209.

141
001 201

FORMULIR PENGISIAN BIODATA CALON MAHASISWA BARU

JALUR SBMPTN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
TAHUN 2019

NAMA : WAWAN AHMAD KOMARUDIN

NOMOR PENDAFTARAN : 1190017896

PROGRAM STUDI : PENDIDIKAN FISIKA

FAKULTAS : FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

NON BIDIKMISI
STATUS PEMBIAYAAN :
(WAJIB HADIR WAWANCARA UKT)

JADWAL WAWANCARA UKT : SABTU, 13 JULI 2019, PUKUL 08.00 WIB

DATA PRIBADI

TEMPAT LAHIR : BANYUASIN

TANGGAL LAHIR : 22 NOPEMBER 2000
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
TINGGI BADAN (CM) : 175 CM
GOLONGAN DARAH : O

: JALAN MARIANA
ALAMAT LENGKAP
RT.11, RW.03, KEC. MUARA PADANG
RUMAH ORANG TUA/WALI
PROP. SUMATERA SELATAN

PENYAKIT YANG PERNAH : -

DIALAMI
AGAMA : ISLAM
ANAK NOMOR KE- : 2 dari 4 orang bersaudara
KEWARGANEGARAAN : INDONESIA ASLI
MENGUSULKAN ASRAMA : YA
NOMOR TELEPON / HP : 085267816298
STATUS : BELUM KAWIN

DATA PENDIDIKAN

SEKOLAH DASAR : SDN 1 MUARA PADANG , KABUPATEN BANYUASINI, SUMATERA SELATAN

TAHUN LULUS: 2012

SLTP : SMPN 1 MUARA PADANG , KABUPATEN BANYUASIN, SUMATERA SELATAN

TAHUN LULUS: 2015

SLTA : SMAN 1 MUARA PADANG, KABUPATEN BANYUASIN, SUMATERA SELATAN

JURUSAN: IPA, TAHUN LULUS: 2018
PENGALAMAN ORGANISASI

ORGANISASI INTRA SEKOLAH : OSIS (ORGANISASI INTRA SCHOOL), ROHIS (ROHANI ISLAMI) DAN PRAMUKA (PRAJA M
TAHUN: 2016, JABATAN: KETUA SEKBID, KETUA, KETUA SANGGA

ORGANISASI EKSTRA SEKOLAH : -

TAHUN: -, JABATAN: -
10-07-2019 ~15:40:06 - 114.5.209.141

LATAR BELAKANG KELUARGA

SUMBER PENDANAAN KULIAH : Orang Tua

KEBERADAAN AYAH KANDUNG : Masih Hidup

NAMA AYAH / WALI LAKI-LAKI : SUSANTO
(YANG MENDANAI KULIAH)
PEKERJAAN AYAH / WALI LAKI-LAKI : Petani
(YANG MENDANAI KULIAH) SEBAGAI: TANI
INSTANSI TEMPAT BEKERJA:
SAWAH

PENGHASILAN AYAH / WALI LAKI-LAKI : 1.000.000,00

PERBULAN (RP.)

KEBERADAAN IBU KANDUNG : Masih Hidup

NAMA IBU / WALI PEREMPUAN : TIYAR NINGSIH
(YANG MENDANAI KULIAH)
PEKERJAAN IBU / WALI PEREMPUAN : Tidak Bekerja
(YANG MENDANAI KULIAH) SEBAGAI: -
INSTANSI TEMPAT BEKERJA:
-

PENGHASILAN IBU / WALI PEREMPUAN : 0,00

PERBULAN (RP.)

JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA : 6 Orang

KEPEMILIKAN RUMAH : Rumah Sangat Sederhana Pribadi (Nilai di bawah 50 Juta)
KEPEMILIKAN KENDARAAN : Memiliki 1 (Satu) Sepeda Motor Pribadi
SEKOLAH : Biaya sekolah/bulan Rp. 50.000 s/d Rp. 100.000
LISTRIK : VA 900

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA DATA YANG SAYA ISI ADALAH BENAR. APABILA TERNYATA DATA YANG SAYA
ISI TIDAK BENAR, MAKA SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI YANG DIBERLAKUKAN OLEH UNIVERSITAS SRIWIJAYA.

SALIN PERNYATAAN DI ATAS DENGAN TULISAN TANGAN SETELAH LEMBAR INI DICETAK:

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA DATA YANG SAYA ISI ADALAH BENAR. APABILA TERNYATA DATA YANG SAYA
ISI TIDAK BENAR, MAKA SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI YANG DIBERLAKUKAN OLEH UNIVERSITAS SRIWIJAYA.

Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa Calon Mahasiswa

(.......................................................) (.......................................................)
10-07-2019 ~15:40:06 - 114.5.209.141

TEMPAT DAN JADWAL WAWANCARA UKT SBMPTN 2019

CALON MAHASISWA AGAR HADIR MENGIKUTI WAWANCARA UKT SESUAI TEMPAT DAN JADWAL SEBAGAI BERIKUT:

GRHA SRIWIJAYA, KAMPUS UNIVERSITAS SRIWIJAYA PALEMBANG, JL. SRIJAYANEGARA, BUKIT BESAR PALEMBANG.

HARI/TANGGAL : SABTU, 13 JULI 2019

WAKTU : 08.00 WIB
10-07-2019 ~15:40:06 - 114.5.209.141

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : WAWAN AHMAD KOMARUDIN

Tempat dan tanggal lahir : BANYUASIN , 22 Nopember 2000
Nomor KTP/SIM : 1607072211000003
Nomor Peserta SBMPTN : 1190017896

Adalah calon mahasiswa Universitas Sriwijaya yang mendaftar melalui jalur SBMPTN Universitas Sriwijaya Tahun 2019.

Fakultas/Program Studi : FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN / PENDIDIKAN FISIKA

Menyatakan bahwa saya akan:

1. Mengisi dengan benar semua data online yang diperlukan dan dipersyaratkan untuk keperluan penetapan Uang Kuliah
Tunggal (UKT) bagi saya.
2. Menerima penetapan besar atau nilai UKT untuk saya, sesuai dengan ketentuan dan kesepakatan yang saya buat untuk
dibayar setiap semester.
3. Apabila dalam proses verifikasi orang tua/wali yang membiayai kuliah saya tidak dapat atau berhalangan hadir bersama saya,
maka kesediaan saya untuk menerima penetapan UKT untuk saya, adalah juga kesediaan yang mewakili orang tua atau wali
saya tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dan tanda tangani secara sadar dan akan saya laksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Saya bersedia untuk menerima dan melaksanakan semua sanksi yang dikenakan kepada saya, termasuk pembatalan kelulusan
saya, apabila saya melanggar pernyataan ini.

Mengetahui dan Menyetujui: Palembang, Juli 2019

Orang Tua/Wali Mahasiswa Ybs, Saya yang menyatakan,

Meterai Rp. 6000

(..................................................) (..................................................)
10-07-2019 ~15:40:06 - 114.5.209.141

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : WAWAN AHMAD KOMARUDIN

Tempat dan tanggal lahir : BANYUASIN , 22 Nopember 2000
Nomor KTP/SIM : 1607072211000003
Nomor Peserta SBMPTN : 1190017896

Adalah calon mahasiswa Universitas Sriwijaya yang mendaftar melalui jalur SBMPTN Universitas Sriwijaya Tahun 2019.

Fakultas/Program Studi : FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN / PENDIDIKAN FISIKA

Menyatakan bahwa setelah saya dinyatakan lulus dan menjadi mahasiswa Universitas Sriwijaya, saya bersedia untuk:

1. Pada tahun pertama untuk tidak memarkirkan kendaraan roda empat yang saya gunakan disemua tempat parkir di
lingkungan Universitas Sriwijaya Kampus Bukit Besar Palembang, dan jika saya ke kampus diantar menggunakan
kendaraan roda empat, maka saya hanya diturunkan (drop-off) saja.
2. Mematuhi Keputusan Rektor Universitas Sriwijaya Nomor: 0252/UN9/DT.Kep/2014 tentang Manajemen Lalu Lintas, Rekayasa
Lalu Lintas dan Penyelenggaraan Fasilitas Parkir Kendaraan Bermotor Untuk Dosen, Tenaga Kependidikan, Mahasiswa, dan
Tamu di Kampus Bukit Besar Palembang.
3. Bersedia untuk kuliah di Kampus Indralaya, dan akan berusaha sendiri mencari alat transportasi menuju Kampus Indralaya
serta tidak menuntut pihak universitas untuk menyediakan alat transportasi dari/ke Kampus Indralaya.

Demikian pernyataan ini saya buat dan tanda tangani secara sadar dan akan saya laksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Saya bersedia untuk menerima dan melaksanakan semua sanksi yang dikenakan kepada saya apabila saya melanggar pernyataan
ini.

Mengetahui dan Menyetujui: Palembang, Juli 2019

Orang Tua/Wali Mahasiswa Ybs, Saya yang menyatakan,

Meterai Rp. 6000

(..................................................) (..................................................)
 FORM KELENGKAPAN WAWANCARA UKT DATA PENDUKUNG
F.2 [DIMASUKKAN DALAM MAP HIJAU YANG DIBAWA CALON MAHASISWA]

[JADWAL HADIR WAWANCARA UKT: SABTU, 13 JULI 2019]

IDENTITAS
NAMA : WAWAN AHMAD KOMARUDIN
TANGGAL LAHIR : 22 NOPEMBER 2000
NO. PENDAFTARAN : 1190017896
ASAL SEKOLAH : SMAN 1 MUARA PADANG
KABUPATEN BANYUASIN
SUMATERA SELATAN
FAKULTAS : FKIP
PROGRAM STUDI : PENDIDIKAN FISIKA

NO. Dokumen yang dibawa ADA TIDAK ADA

Printout isian biodata online di reg.unsri.ac.id (yang sudah
1.
ditandatangani orang tua dan calon mahasiswa)
Bukti setor PBB ASLI terakhir (sesuai dengan alamat tempat tinggal
2.
orang tua/wali) *)
3. Fotocopy Bukti setor PBB
Rekening Listrik/Kontrak Listrik/Bukti pembelian token 3 (tiga) bulan
4.
terakhir ASLI *)
5. Fotocopy Rekening Listrik/Kontrak Listrik/Bukti pembelian token
Foto berwarna rumah tinggal orang tua/wali (sesuai yang di-upload secara
6.
online)
7. Slip Gaji/Surat Pernyataan Penghasilan ASLI *)
SURAT-SURAT PERNYATAAN calon mahasiswa bermeterai Rp. 6000
8.
(printout hasil registrasi online)
*. Dokumen asli dikembalikan ke peserta

CATATAN:

PALEMBANG, Juli 2019

VERIFIKATOR,

(...........................................................)
 001 201

KARTU KENDALI WAWANCARA UKT

CALON MAHASISWA BARU SBMPTN 2019 UNIVERSITAS SRIWIJAYA

NAMA : WAWAN AHMAD KOMARUDIN

NOMOR PESERTA : 1190017896

PROGRAM STUDI : PENDIDIKAN FISIKA

FAKULTAS : FKIP

STATUS PEMBIAYAAN : NON BIDIKMISI

PERHATIAN :
LEMBAR INI WAJIB DIBAWA DAN DITUNJUKKAN SAAT MENGISI DAFTAR HADIR, DIPARAF VERIFIKATOR DAN
DISERAHKAN KE PETUGAS DI PINTU KELUAR

Paraf Verifikator:

.............................