Anda di halaman 1dari 121

LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

TENTANG
DIARE DEHIDRASI

OLEH

NAMA :MARTINA REGINA MONA


NIM : 50202819

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA
KUPANG
2020
DIARE DEHIDRASI BERAT

A. DEFENISI

Diare adalah suatu tempat di mana seseorang buang air besar dengan konsistensi
lembek atau cair, lebih dapat terdiri dari air saja dan frekuensinya lebih sering
(biasanya tiga kali atau lebih) dalam satu hari (Depkes RI, 2011).
Diare adalah publikasi feses yang tidak normal dan cair. Dapat juga didefinisikan
sebagai buang air besar yang tidak normal dan berbentuk cair dengan frekuensi
lebih banyak dari biasanya,dan dapat dikatakan diare jika sudah lebih dari 3 kali
buang air besar, atau sudah lebih dari 4 kali buang air besar (Dewi, 2010).
Menurut Mentes dan Kang (2013) dehidrasi adalah suatu keadaan penurunan
total air di dalam tubuh karena hilangnya cairan secara patologis, asupan air tidak
adekuat, atau kombinasi keduanya. Dehidrasi adalah suatu gangguan dalam
keseimbangan air yang disebabkan pengeluaran dalam tubuh melebihi pemasukan
dalam tubuh sehingga jumlah air pada tubuh berkurang (Prescilla, 2010).

B. KLASIFIKASI DIARE DEHIDRASI


Menurut manajemen terpadu balita sakit MTBS (2015) klasifikasi diare
dehidrasi terbagi 3 golongan yaitu:
a. Diare dehidrasi berat: letargis atau tidak sadar, mata cekung, tidak bias
minum atau malas minum, cubitan kulit perut kembali sangat lambat.
b. Diare dehidrasi ringan/ sedang: gelisah, rewel/muda marah, mata cekung,
haus, minun dengan lahap, cubitan perut kembali lambat.
c. Diare tanpa dehidrasi: tidak cukup tanda-tanda untuk diklasifikasikan
sebagai diare dehidrasi berat atau ringan/ sedang.

C. ETIOLOGI
1. Faktor infeksi
Proses ini dapat diawali dengan adanya mikroorganisme (kuman) yang masuk
ke dalam saluran pencernaan yang kemudian berkembang di dalam usus dan
merusak sel mukosa usus yang dapat menurunkan daerah permukaan usus sehingga
mengubah kapasitas dari usus yang kemudian beralih ke saluran pencernaan dalam
penyerap cairan dan elektrolit. 
Adanya racun bakteri juga akan menyebabkan sistem transpor menjadi aktif dalam
usus, sehingga sel mukosa semakin iritasi dan akhirnya sekresi cairan dan elektrolit
akan meningkat.

2. Faktor Malabsorbsi
Merupakan kegagalan dalam melakukan penyerapan Osmotik meningkat
kemudian akan terjadi perpindahan udara dan elektrolit ke rongga usus yang dapat
meningkatkan isi rongga usus sehingga terjadilah diare.
 Malabsorbsi karbohidrat => Disakarida ( maltosa, Intoleransi laktosa dan
sukrosa), munosakarida (fruktosa, intoleransi lukosa dan galaktosa).
 Malabsorbsi lemak
 protein malabsorbsi

3. Faktor Makanan
Dapat terjadi peningkatan toksin yang ada tidak dapat diserap dengan baik dan
dapat terjadi peningkatan peristaltik usus yang akhirnya menyebabkan penurunan
peluang untuk menyerap makanan seperti makanan, mengubah, dan menghubungkan
terhadap makanan.

4. Faktor Psikologis
Dapat mempengaruhi peningkatan meningkatkan peristaltik usus yang dapat
mempengaruhi proses perpindahan makanan seperti: rasa takut dan cemas.

D. PATOFISIOLOGI
Mekanisme dasar yang menyebabkan diare ialah yang pertama gangguan
osmotik, akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan
menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi, sehingga terjadi
pergeseran air dan elektrolit kedalam rongga usus, isi rongga usus yang berlebihan ini
akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare.

Kedua akibat rangsangan tertentu (misalnya toksin) pada dinding usus akan
terjadi peningkatan sekali air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan selanjutnya
diare timbul karena terdapat peningkatan isi rongga usus.

Ketiga gangguan motalitas usus, terjadinya hiperperistaltik akan


mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan sehingga
timbul diare sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri
timbul berlebihan yang selanjutnya dapat menimbulkan diare pula.
Selain itu diare juga dapat terjadi, akibat masuknya mikroorganisme hidup ke
dalam usus setelah berhasil melewati rintangan asam lambung, mikroorganisme
tersebut berkembang biak, kemudian mengeluarkan toksin dan akibat toksin tersebut
terjadi hipersekresi yang selanjutnya akan menimbulkan diare.

E. WOC

faktor infeksi F malabsorbsi F makanan F.Psikologi


KH,Lemak,Protein

Masuk dan ber meningk. Tek. osmo toksin tak dapat F. cemas
kembang dlm tik diserap
usus

Hipersekresi air pergeseran air dan hiperperistaltik


dan elektrolit elektrolit ke rongga
( isi rongga usus) usus menurunya kesempatan usus
menyerap makanan

DIARE

Frek. BAB meningkat distensi abdomen

Kehilangan cairan & elekt integritas kulit


berlebihan perianal

gg. kes. cairan & elekt As. Metabl ,mual, muntah

Resiko hipovolemi syok sesak nafsu makan

Gang. Oksigensi BB menurun

Gangg. Tumbang
F. MANIFESTASI KLINIS
Tanda dan gejala yang timbul akibat diare antara lain:

1.      Diare akut

 Akan hilang dalam waktu 72 jam


 BAB encer, gas-gas dalam perut, rasa tidak enak dan nyeri perut.
 Nyeri pada kuadran kanan bawah disertai kram dan bunyi pada perut
 Demam.

2.      Diare kronik

 Serangan lebih sering selama 2-3 periode yang lebih panjang


 Penurunan BB dan nafsu makan.
 Demam indikasi terjadi infeksi.
 Dehidrasi tanda-tandanya hipotensi takikardia dan denyut lemah.

Menurut Depkes RI, berikut ini merupakan tanda & gejala yang timbul akibat diare :

a)      Diare tanpa dehidrasi

 Keadaan umum baik & penderita sadar.


 Mata normal dan air mata ada.
 Mulut dan lidah basah.
 Tidak merasa haus dan bisa minum.

b)      Diare dengan dehidrasi ringan atau sedang

 Kehilangan cairan 5-10 % dari berat badan.


 BAB tiga kali atau lebih, BAK sedikit.
 Kadang muntah.
 Nafsu makan dan aktivitas menurun.
 Mulut dan lidah kering.
 Gelisah, mengantuk dan  nadi lebih cepat.
c)      Diare dengan dehidrasi berat

 Kehilangan cairan lebih dari 10% dari berat badan.


 BAB terus menerus dengan gejala yang banyak.
 Muntah lebih sering, dan terasa haus sekali.
 BAK tidak ada, tidak ada nafsu makan dan mulut kering.
 Nafas dan nadi cepat.

G. KOMPLIKASI
Komplikasi yang bisa muncul dari diare adalah :

a) Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik atau hipertonik)


b) Hipokalemia (dengan gejala lemah bradikardi, dan perubahan pada elektro
kardiogram)
c) Hipoglikemia.
d) Kejang terutama pada dehidrasi hipertonik
e) Malnutrisi energi, karena penderita juga mengalami kelaparan saat diare.

H. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Pemeriksaan tinja
a) Makroskopis dan mikroskopis.
b) pH dan kadar gula dalam tinja.
c) Bila perlu diadakan uji bakteri.
b. Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dalam darah.
c. Pemeriksaan kadar ureum dan kretinin untuk mengetahui faal ginjal.
d. Pemeriksaan elektrolit terutama kadar Kalium dan fosfat.
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
1. Pengkajian Primer
A. Airway
Klien dengan gastroenteritis biasanyadidapatkan kondisi dengan karakteristik adanya
mual dan muntah dan diare yang disebabkan oleh infeksi, alergi atau keracunan zat
makanan
Diagnosa keperawatan:
Masalah keperawatan/ diagnosa keperawatan berdasarkan NANDA dengan kode
diagnosa (00031) : Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d sekresi yang tertahan.

Emergency treatment :
 Pastikan kepatenan jalan napas
- Kaji adanya penyumbatan jalan napas seperti air ludah, muntahan, dan
secret.
- Pasien dimiringkan ke kanan untuk mencegah aspirasi ludah atau
muntahan.
- Lidah dijaga agar tidak menghalangi jalan nafas atau tergigit.
 Siapkan alat bantu untuk menolong jalan napas jika perlu
 Jika terjadi perburukan jalan napas segera hubungi ahli anestesi dan bawa ke
ICU
B. Breathing
Pada klien GED dapat ditemkan abnormalitas metabolik atau ketidak seimbangan
asam basa yang dapat menimbulkan gangguan pernapasan.
Diagnosa keperawatan:
Masalah keperawatan / diagnosa keperawatan berdasarkan NANDA dengan kode
diagnosa (00032) : Ketidakefektifan pola napas b/d abnormalitas metabolik atau
ketidak seimbangan asam basa.
Emergency treatment:
 Kaji respiratory rate
 Kaji saturasi oksigen
 Berikan oksigen jika ada hypoksia untuk mempertahankan saturasi > 92%
 Auskultasi dada
 Lakukan pemeriksaan rontgent
C.   Circulation
Pada klien GED ditemukan penurunan kadar kalium darah di bawah 3,0 mEq / liter
(SI : 3 mmol / L) sehingga menyebabkan disritmia jantung (talukardio atrium dan
ventrikel, febrilasi ventrikel dan kontraksi ventrikel prematur).
Diagnosa keperawatan :
Masalah keperawatan / diagnosa keperawatan berdasarkan NANDA dengan
kode diagnosa (00029) : Penurunan curah jantung b/d adanya distritmia
jantung yang disebapkan oleh penurunan kadar kalium darah.
Emergency treatment:
 Kaji denyut jantung
 Monitor tekanan darah
 Kaji lama pengisian kapiller
 Pasang infuse, berikan ciaran jika pasien dehidrasi
 Periksakan dara lengkap, urin dan elektrolit
 Catat temperature
 Lakukan kultur jika pyreksia
 Lakukan monitoring ketat
 Berikan cairan per oral
 Jika ada mual dan muntah, berikan antiemetik IV.
D. Disability
Pada klien GED terjadi penurunan tingkat kesadaran karena dehidrasi dengan
gejala seperti gelisah, kulit yang lembab, lengket dan dingin dan berkeringat tidak
muncul sampai total volume darah yang hilang sebesar 10-20% sehingga dapat
menyebapkan terjadinya syok hipovolemik.
Diagnosa keperawatan:
Masalah keperawatan / diagnosa keperawatan berdasarkan NANDA dengan
kode diagnosa (00029) : Penurunan curah jantung b/d adanya distritmia jantung
yang disebapkan oleh penurunan kadar kalium darah.
Emergency treatment :
 Pantau tanda-tanda vital, tingkat kesadaran, curah jantung, refleks korneal,
batuk dan muntah, tonus otot dan pergerakan motorik.
 Perhatikan perubahan pasien sebagai respon terhadap stimulus.
 Tinggikan bagian kepala sampai 45 derajat, bergantung pada kondisi pasien.

E. Exposure
Klien GED biasanya mengalami dehidrasi akibatnya dapat terjadi peningkatan
suhu tubuh karena proses infeksi sekunder.
Diagnosa keperawatan:
Masalah keperawatan / diagnosa keperawatan berdasarkan NANDA dengan
kode diagnosa (00007) : Hipertermi b/d terjadinya dehidrasi dan
ketidakmampuan atau penurunan kemampuan untuk berkeringat.
Emergency treatment:
 Kaji riwayat sedetil mungkin
 Kaji makanan dan minuman yang dikonsumsi sebelumnya
 Kaji tentang waktu sampai adanya gejala
 Kaji apakah ada anggota keluarga atau teman yang terkena
 Apakah sebelumnya baru mengadakan perjalanan?
 Lakukan pemeriksaan abdomen
 Lakukan pemeriksaan roentgen abdominal
 Ambil samper feses untuk pemeriksan mikroskopi, kultur dan sensitivitas
 Berikan anti diare seperi codein atau loperamide sampai hasil kultur diketahui
 Jangan dulu berikan antibiotic sampai dengan hasil kultur diketahui
 Laporkan jika mengalami keracunanan makanan
2. Pengkajian Sekunder
A. Identitas
Perlu diperhatikan adalah usia. Episode diare terjadi pada 2 tahun pertama
kehidupan. Insiden paling tinggi adalah golongan umur 6-11 bulan. Kebanyakan
kuman usus merangsang kekebalan terhadap infeksi, hal ini membantu menjelaskan
penurunan insidence penyakit pada anak yang lebih besar.
Pada umur 2 tahun atau lebih imunitas aktif mulai terbentuk. Kebanyakan kasus
karena infeksi usus asimptomatik dan kuman enteric menyebar terutama klien tidak
menyadari adanya infeksi. Status ekonomi juga berpengaruh terutama dilihat dari
pola makan dan perawatannya .
B. Keluhan Utama
BAB lebih dari 3 kali.
C. Riwayat Penyakit Sekarang
BAB warna kuning kehijauan, bercamour lendir dan darah atau lendir saja.
Konsistensi encer, frekuensi lebih dari 3 kali, waktu pengeluaran : 3-5 hari (diare
akut), lebih dari 7 hari ( diare berkepanjangan), lebih dari 14 hari (diare kronis).
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Pernah mengalami diare sebelumnya, pemakian antibiotik atau kortikosteroid jangka
panjang (perubahan candida albicans dari saprofit menjadi parasit), alergi makanan,
ISPA, ISK, OMA campak.
E. Riwayat Nutrisi
Pada anak usia toddler makanan yang diberikan seperti pada orang dewasa, porsi
yang diberikan 3 kali setiap hari dengan tambahan buah dan susu. kekurangan gizi
pada anak usia toddler sangat rentan,. Cara pengelolahan makanan yang baik,
menjaga kebersihan dan sanitasi makanan, kebiasan cuci tangan,
F. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ada salah satu keluarga yang mengalami diare.
G. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Penyimpanan makanan pada suhu kamar, kurang menjaga kebersihan, lingkungan
tempat tinggal.
H. Pemeriksaan Fisik
1) Pengukuran panjang badan, berat badan menurun, lingkar lengan mengecil,
lingkar kepala, lingkar abdomen membesar,
2) Keadaan umum : klien lemah, gelisah, rewel, lesu, kesadaran menurun.
3) Kepala : ubun-ubun tak teraba cekung karena sudah menutup pada anak umur 1
tahun lebih
4) Mata : cekung, kering, sangat cekung
5) Sistem pencernaan : mukosa mulut kering, distensi abdomen, peristaltic
meningkat > 35 x/mnt, nafsu makan menurun, mual muntah, minum normal
atau tidak haus, minum lahap dan kelihatan haus, minum sedikit atau kelihatan
bisa minum
6) Sistem Pernafasan : dispnea, pernafasan cepat > 40 x/mnt karena asidosis
metabolic (kontraksi otot pernafasan)
7) Sistem kardiovaskuler : nadi cepat > 120 x/mnt dan lemah, tensi menurun pada
diare sedang .
8) Sistem integumen : warna kulit pucat, turgor menurun > 2 dt, suhu meningkat >
375 0
c, akral hangat, akral dingin (waspada syok), capillary refill time
memajang > 2 dt, kemerahan pada daerah perianal.
9) Sistem perkemihan : urin produksi oliguria sampai anuria (200-400 ml/ 24
jam ), frekuensi berkurang dari sebelum sakit.
10) Dampak hospitalisasi : semua anak sakit yang MRS bisa mengalami stress yang
berupa perpisahan, kehilangan waktu bermain, terhadap tindakan invasive
respon yang ditunjukan adalah protes, putus asa, dan kemudian menerima.
I.   Pemeriksaan Penunjang
1)      Laboratorium :
 Feses kultur : Bakteri, virus, parasit, candida
 Serum elektrolit : Hipo natremi, Hipernatremi, hipokalemi
 AGD : Asidosis metabolic ( Ph menurun, pO2 meningkat, pcO2
meningkat, HCO3 menurun )
 Faal ginjal : UC meningkat (GGA)
2) Radiologi : mungkin ditemukan bronchopemoni
J. Terapi
1) Rehidrasi
 Jenis cairan
Cara rehidrasi oral :
  Formula lengkap (NaCl, NaHCO3, KCl dan Glukosa) seperti orali, pedyalit
setiap kali diare.
  Formula sederhana ( NaCl dan sukrosa)
Cara parenteral
  Cairan I : RL dan NS
  Cairan II : D5 ¼ salin,nabic. KCL
D5 : RL = 4 : 1 + KCL
D5 + 6 cc NaCl 15 % + Nabic (7 mEq/lt) + KCL
  HSD (half strengh darrow) D ½ 2,5 NS cairan khusus pada diare usia > 3
bulan.
 Jalan pemberian
  Oral (dehidrasi sedang, anak mau minum, kesadaran baik)
  Intra gastric ( bila anak tak mau minum,makan, kesadran menurun)
  Jumlah Cairan ; tergantung pada :
- Defisit ( derajat dehidrasi)
- Kehilangan sesaat (concurrent less)
- Rumatan (maintenance).
- Jadwal / kecepatan cairan
- Pada anak usia 1- 5 tahun dengan pemberian 3 gelas bila berat badanya
kurang lebih 13 kg : maka pemberianya adalah :
BB (kg) x 50 cc
BB (kg) x 10 – 20 = 130 – 260 cc setiap diare = 1 gls.
- Terapi standar pada anak dengan diare sedang : + 50 cc/kg/3 jam atau
5 tetes/kg/mnt
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Diare b.d proses infeksi, inflamasi dan iritasi diusus
b. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif
c. Kerusakan integritas kulit b.d Kelembapan dan perubahan turgor kulit akibat
ekskresi berlebih
d. Ketidakseimbangan  nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan
mencerna makanan, penurunan intake makanan

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi


Diare b.d proses infeksi, NOC NIC
-  Bowel Elimination Diare Management
inflamasi dan iritasi diusus
-          Bowel Continence -          Monitor tanda &
Kriteria Hasil gejala diare.
-          Feses berbentuk, -          Ajarkan pasien
BAB sehari sekali- tiga hari untuk menggunakan obat
-          Menjaga daerah diare.
sekitar rectal dari iritasi -          Instruksikan pasien/
-          Mempertahankan keluarga untuk mencatat
turgor kulit warna, jumlah, frekuensi
-          Tidak mengalami dan konsistensi dari feses.
-          Evaluasi intake
diare
makanan yang masuk.
-          Observasi turgor
kulit secara rutin
-          Instruksikan klien
-          Observasi turgor
kulit secara rutin
-          Instruksikan klien
untuk makan rendah serat,
tinggi protein, dan tinggi
kalori jika memungkinkan
-          Hubungi dokter jika
ada kenaikan bising usus.
2. Kekurangan volume cairan NOC NIC
b.d kehilangan cairan aktif -          Fluid balance Fluid management
-          Hydration -          Monitor tanda-tanda
-          Nutritional status : vital
food and fluid intake -          Monitor status
Kriteria Hasil hidrasi (kelembapan
-          Mempertahankan membran mukosa & nadi
urine output, sesuai dengan adekuat)
usia dan BB, BJ urine -          Pertahankan catatan
normal, HT normal intake dan output yang
-          Tanda-tanda vital akurat
dalam batas normal -          Kolaborasikan
-          Tidak ada tanda pemberian cairan IV.
dehidrasi -          Dorong masukan
-          Elastisitas turgor oral
kulit baik, membran -          Tawarkan snack
mukosa lembab, & tidak ( jus buah, buah segar)
ada rasa haus berlebihan
3. Kerusakan integritas kulit NOC NIC
b.d Kelembapan dan -          Tissue integrity: skin
Pressure Management
perubahan turgor kulit and Mucous Membranes -          Anjurkan pasien/
akibat ekskresi berlebih -          Hemodyalis Akses keluarga untuk
Kriteria Hasil menggunakan pakaian
-          Integritas kulit yang
yang longgar
baik bisa dipertahankan -          Jaga kebersihan
( sensasi, elastisitas, & kulit agar tetap bersih dan
temperatur) kering
-          Tidak ada luka/ lesi
-          Monitor kulit bila
-          Perfusi jaringan baik
ada kemerahan
-          Oleskan lotion/
minyak/ baby oil pada
daerah yang sering
tertekan.
4. Ketidakseimbangan  nutrisi NOC NIC
kurang dari kebutuhan -          Nutritional status : Nutrient Management
tubuh b.d ketidakmampuan Food and Fluid intake -          Monitor jumlah
mencerna makanan, -          Nutritional status : kalori dan nutrisi
penurunan intake makanan nutrient intake -          Monitor mual
-          Weight control muntah
-          Berat badan  ideal -          Kaji adanya alergi
sesuai dengan tinggi badan makanan
-          Tidak ada tanda- -          Anjurkan pasien /
tanda malnutrisi keluarga untuk
-          Tidak terjadi meningkatkan protein dan
penurunan berat badan yang vit. C
berarti -          Monitor adanya
BAB
-          Identifikasi
makanan yang disukai/
dikehendaki sesuai dengan
program diit
-          Libatkan keluarga
pasien pada perencanaan
makanan sesuai indikasi
DAFTAR PUSTAKA

Betz,  Cecily L, and Snowden, Linda. A. 2002. Buku Saku  Keperawatan  Pediatric.


Jakarta: EGC.

Nurarif, Amin Huda & Kusuma, Hardhi. 2016.  Asuhan Keperawatan Berdasarkan


Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Yogyakarta: Med Action Publishing. 

Smeltzer, S.C and Bare, B.G. 2013. Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth Edisi 12. Jakarta. EGC.

RESUME GAWAT DARURAT


DENGAN PENYAKIT DIARE DEHIDRASI, PNEUMONIA, CKB,SYOK ANAFILATIK,
FRAKUR KOMPLIT, DAN CARDIAC AREST

OLEH

MARTINA REGINA MONA

NIM 50202819

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA

KUPANG

2020
YAYASAN MARANATHANUSA TENGGARA TIMUR

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA

JLN. KAMP. BAJAWA NASIPANAF - BAUMATA BARAT –


KAB. KUPANG

Telp/Fax : 0380-8552971 ;
admin@STIKESmaranathakupang.ac.id

Website : http//www.STIKESmaranathakupang.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DENGAN MASALAH


DIARE DEHIDRASI
IDENTITAS

No. Rekam Medis: 602xx Diagnosa Medis Diare Dehidrasi

Nama : Ny.J.K Jenis Kelamin : P Umur : 36 Tahun

Agama : Khatolik Status Perkawinan :Menikah Pendidikan : SMA


TRIAGE P1 P2 P3 P4
PRIMER SURVEY

GENERAL IMPRESSION

Keluhan Utama : Mencret ± 3x dari tadi pagi, muntah ± 5x dan terus merasa haus,dan tidak
nafsu makan.

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik

AIRWAY Diagnosa Keperawatan:


Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten 1. Ketidakefektifan bersihan jalan
napas b/d…..
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing 
lain-lain (sebutkan):Tidak ada.

Suara Nafas : Stridor Snoring


Gurgling Stridor

Lain-lain: tidak ada

Diagnosa Keperawatan:
BREATHING

Gerakan dada :  Simetris  Asimetris 1. Ketidakefektifan pola nafas b/d


abnormalitas metabolik atau
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal ketidakseimbangan asam basa.

Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur

Retraksi otot dada :  Ada  Tidak ada

Sesak Nafas :  Ada  Tidak ada  RR :20


x/mnt

Keluhan Lain: tidak ada

Diagnosa Keperawatan:
CIRCULATION

Pendarahan :  Ya  Tidak

Tidak ada masalah keperawatan


Jika ya :  sebutkan lokasinya……………….

 arteri  vena

 perkiraan jumlah
perdarahan………….

Nadi :  Teraba  Tidak


teraba

 Frekwensi Nadi: 70 x/mnt

 Lemah  Kuat

Sianosis :  Ya  Tidak

CRT :  < 2 detik  > 2 detik

Akral :  Dingin  Hangat

Tekanan Darah :120/80 mmHg

Keluhan Lain: Tidak ada

DISABILITY Diagnosa Keperawatan:


PRIMER SURVEY

Respon : Alert  Verbal  Pain  Tidak ada masalah keperawatan

Unrespon

Kesadaran:  CM  Apatis  Delirium 


Somnolen  Stupor  Koma

GCS :  Eye = 4  Verbal = 5


 Motorik = 6

Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada

Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint


Medriasis

Keluhan Lain : Tidak ada

Diagnosa Keperawatan:
EXPOSURE

Tidak ada masalah keperawatan

Deformitas :  Ya 
Tidak

Contusio :  Ya 
Tidak

Abrasi :  Ya 
Tidak

Penetrasi :  Ya 
Tidak

Laserasi :  Ya 
Tidak

Edema :  Ya 
Tidak

Keluhan Lain:… …
ANAMNESA Diagnosa Keperawatan:

Riwayat Penyakit Saat Ini : 1. Nyeri Akut b/d agen cedera


biologis
 Pasien mengatakan nyeri pada area perut.
SECONDARY SURVEY

P:Nyeri saat bergerak

Q:Tertusuk-tusuk

R: Nyeri perut

S: skala nyeri 4 (nyeri sedang)

T: Nyeri hilang timbul


2. Diare berhubungan dengan
 Pasien mengatakan BAB nya encer dan malabsorbsi
8x/sehari
 Pasien mengatakan nafsu makannya
menurun
 Pasien mengatakan sealalu ingin buang air
besar
 Pasien mengatakan badannya terasa lemah 3. Kekurangan volume cairan b/d
keilangan cairan aktif

Alergi : Pasien mengatakan tidak memiliki alergi


terhadap makanan atau obat tertentu.

Medikasi :Tidak ada


Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Pasien mengatakan belum pernah mengalami sakit


yang sama sebelumnya.

Makan Minum Terakhir:

Pasien mengatakan makan terakhir jam 08.00 pagi


dengan porsi yang sedikit karena tidak ada nafsu
makan,sedangkan minum terakhir jam 16.20.

Even/Peristiwa Penyebab:

Tanda Vital :

TD :120/70mmHg N :70x/menit S:36,5°C


RR : 20X/menit SpO2 : 90%

PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:

Kepala dan Leher: 1. Nyeri akut

Inspeksi:Wajah tampak simetris antara kanan dan


kiri,penyebaran rambut merata, warna
rambut hitam, konjungtiva nampak pucat,
mukosa bibir kering.
Palpasi :Tidak teraba nyeri tekan

Dada:

Inspeksi : Bentuk simetris kiri dan kanan

Palpasi : Tidak teraba nyeri tekan

Auskultasi : Tidak terdengar suara abnormal seperti


ronchi.

Abdomen:

Inspeksi : Bentuk perut simetris, dan tidak ada


benjolan di bagian perut

Palpasi : Ada nyeri tekan tetapi tidak ada masaa


atau benjolan di bagian perut

Perkusi : Terdengar suara timpani

Auskultasi : Terdengar peristaltik usus 30kali/menit

Pelvis:

Inspeksi : Tidak terdapat fraktur pada bagian


panggul

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada area


panggul

Ektremitas Atas/Bawah:

Inspeksi :Tidak ada luka atau fraktur di ekstremitas


atas dan bawah.

Palpasi : Akral teraba hangat


Punggung :

Inspeksi : Bentuk punggung simetris

Palpasi : Tidak ad nyeri dibagian punggung

Neurologis :

Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG

 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...

Hasil :

TERAPI SAAT INI

 Ketorolac 30 mg/ 8jam/iv


 Allupurinol 8 jam/oral
 Metamizole 1 amp
 IVFD Nacl 0,9 % 28 tpm
Tanggal Pengkajian : 30 April 2020

Jam :10.00 MAHASISAWA

Keterangan :

(MARTINA REGINA MONA)


ANALISA DATA

NO. TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH


1. 30 DS: Gastroenteritis akut Nyeri akut

April Pasien mengatakan nyeri


pada perut
2020
Hiperperistaltik usus
P :Nyeri saat bergerak
Q : Tertusuk – tusuk
R : Perut
S : skala nyeri 4 (nyeri
Usus tidak dapat
sedang )
menyerap makanan
T : hilang timbul

DO : Diare

- Pasien nampak
meringis
- Tampak gelisah Iritasi usus halus
- TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 70 x/menit
Pengeluaran mediator
RR : 20 x/menit
inflamasi:

prostaglandin dan

bradikinin

Berkaitan dengan

nosiseptor
Nosiseptor nyeri

meningkat

Nyeri akut

2. 30 April DS:

2020 - Pasien mengatakan Mengkonsumsi


makanan yang tidak Diare
sealalu ingin buang air sehat
besar.
- Pasien mengatakan
BAB nya encer dan
8x/sehar.i Masuk kedalam
saluran pencernaan
- Pasien mengatakan
badannya terasa lemah
DO:

Iritasi mukosa usus


- Pasien tampak lemah
- TTV :
TD : 120/80 mmHg Gangguan fungsi
N : 70 x/menit untuk absorbsi cairan
dan elektrolit
RR : 20 x/menit
S : 36,5ºC
Peningkatan sekresi
- Bising usus hiperaktif
cairan dan elektrolit
dalam rongga usus

-
Malabsorbsi

Diare

3. 30 April DS: Gastroenteritis akut Kekurangan volume

2020 cairan
- Pasien mengatakan
BAB nya encer dan
8x/sehari Tekanan osmotic

- Pasien mengatakan rongga usus


nafsu makannya
meningkat
menurun
- Pasien mengatakan
sealalu ingin buang air
besar Diare
- Pasien mengatakan
badannya terasa lemah

Peningkatan
DO:
frekuensi defekasi

- Pasien nampak lemah


- TTV :
TD : 120/80 mmHg Konsistensi feses cair
N : 70 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,5ºC
Kehilangan cairan
- Bising usus hiperaktif aktif

Defisit volume cairan

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA (NANDA)

1. Nyeri akut berhubungan dengan meningkatnya reseptor nyeri dalam usus halus.

2. Diare berhubungan dengan malabsorbsi

3. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif.

A. INTERVENSI (goal/obyektif/kriteria hasil/rasional sesuai NOC dan NIC)

NO. DIAGNOSA NOC NIC RASIONAL


KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan Kontrol Manajemen 1. Untuk mengetahui
Nyeri(1605) Nyeri(1400) tingkat nyeri
dengan meningkatnya Setelah dilakukan Aktivitas-aktivitas:
tindakan 1. Lakukan 2. Pemberian
reseptor nyeri dalam keperawatan selama pengkajian nyeri analgetik untuk
30 menit,klien komperhensif mengendalikan
usus halus.(00132) dapat mengontrol yang meliputi nyeri
nyeri dengan lokasi,
kriteria : karakteristik, 3. Memberikan
1. Mengenal faktor durasi, frekuensi, pengetahuan
nyeri intensitas atau mengenai
2. Tindakan beratnya nyeri dan penyebab nyeri
pertolongan faktor pencetus. pasien
nonfarmakologi 2. Gunakan strategi
3. Mengenal tanda komunikasi 4. Meringankan atau
pencetus nyeri terpeutik untuk mengurangi nyeri
untuk mencari mengetahui sampai pada
pertolongan pengalaman nyeri tingkat yang dapat
4. Melaporkan sampaikan diterima pasien
nyeri berkurang penerimaan
dengan pasien terhadap
menggunakan nyeri.
manajemen 3. Gali pengetahuan
nyeri dan kepercayaan
5. Menyatakan pasien mengenai
rasa nyaman nyeri.
setelah nyeri 4. Gali bersama
berkurang pasien faktor-
faktor yang dapat
menurunkan atau
memperberat
nyeri.
5. Ajarkan metode
farmakologi untuk
menurunkan
nyeri.
6. Dorong pasien
untuk
menggunakan
obat-obatan
penurun nyeri
yang adekuat.
2. Diare berhubungan Kontinensi Manajemen 1. Membantu
usus(0500) diare(0460) membedakan
dengan Setelah dilakukan Aktivitas-aktivitas: penyakit
tindakan - Ambil tinja individu dan
malabsorbsi(00013) keperawatan selama - untuk mengkaji
30 menit,klien pemeriksaan beratnya tiap
dapat mengatasi kultur dan defekasi
kontinensi usus sensitifitas bila 2. Menghindari
dengan kriteria : diare berlanjut. diare berlanjut
- Mengenali - Ajari pasien cara 3. Menghindari
keinginan untuk ppenggunaan bat iritasi,
defekasi anti diare secara meningkatkan
- Mempertahanka tepat. istirahat usus
n pola - Evaluasi 4. Untuk
pengeluaran kandungan menjaga
feses yang bias nutrisi dan asupan
diprediksi makanan yang makanan yang
- Mempertahanka sudah dibutuhkan
n kontrol dikonsumsi tubuh
pengeluaran sebelumnya 5. Menurunkan
feses - Anjurkan pasien motilitas atau
- Mengeluarkan untuk peristaltik
feses paling menghindari usus dan
tidak 3 kali per makanan pedas menunjukkan
hari yang akan sekresi
- Menggambarka menimbulkan degestif untuk
n hubungan gas dalam perut menghilangka
asupan makanan - Monitor tanda n kram dan
dengan dan gejala diare diare
konsisntensi - Amati turgor
feses kulit secara
berkala
3. (00027) Hidrasi (0602) Manajemen cairan 1. Untuk
Setelah dilakukan (4120) mengetahui
Kekurangan volume tindakan Aktivitas-aktivitas: adanya tanda-
keperawatan selama - timbang berat tanda dehidrasi
cairan berhubungan 30 menit,klien badan setiap hari dan mencegah
dapat mengatasi dan monitor syok
dengan kehilangan cairan kontinensi usus status pasien hipovolemik
dengan kriteria: - jaga 2. Untuk
aktif - Turgor kulit intake/asupan mengumpulkan
- Membrane yang akurat dan dan menganalisis
mukosa catat data pasien untuk
lembab output(pasien) mengatur
- Intake cairan - monitor status keseimbangan
- Haus hidrasi(misalnya, cairan.
- Nadi cepat dan membrane 3. Untuk
lemah mukosa memberikan
- diare lembab,denyut hidrasi cairan
nadi adekuat,dan tubuh secara
tekanan darah parenteral
ortostatik) 4. Untuk
- monitor mempertahankan
makanan/cairan cairan
yang yang
dikonsumsi dan
hitung kalori
harian
- berikan terapi IV
sesuai anjuran
- monitor status
gizi
- monitor reaksi
pasien terhadap
terapi elektrolit
yang diresepkan
C. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

IMPLEMENTAS EVALUASI
NO HARI/TGL DIAGNOSA
I (SOAP)

1. 01/05/2020 Nyeri akut - Mengukur S: Pasien


tanda-tanda mengatakan
berhubungan dengan vital nyerinya
- Mengkaji skala sudah
meningkatnya reseptor nyeri
berkurang.
- Mengatur posisi
nyeri dalam usus halus klien Skala nyeri 4
- Mengajarkan
klien untuk O : Pasien
teknik relaksasi tampak sakit
- Memberi
obat/injeksi A : Masalah
obat anti nyeri keperawatan
teratasi
sebagian.

P:Intervensi

dilanjutkan

2. 01/05/2020 Diare berhubungan - Mengkaji faktor S: Pasien


pencetus diare, mengatakan
dengan malabsorbsi frekuensi BAB, masih diare
konsistensi BAB
- Mengobservasi O: Pasien tampak
lemah
TTV:
S : 37,6˚C A: masalah belum
RR: 23x/mnt teratasi
N : 95x/mnt.
P: Intervensi
- Mengauskultasi
dilanjutkan
bising usus
pasien 36
kali/menit
(hiperperistaltik)
- Melakukan
kolaborasi
pemberian obat
untuk lacto B
1mg, gastridin
10mg, invomit
1mg

3. 01/05/2020 Kekurangan volume 1. Mengkaji turgor S: Pasien


kulit pasien: mengatakan
cairan berhubungan elastis, pasien sudah
2. Mengkaji
mulai BAK
dengan kehilangan mukosa bibir
pasien O: Mukosa bibir
cairan aktif 3. mengobservasi
mulai lembab,
TTV:
S:36,8 ˚C, N: klien tidak
124x/menit; RR: terlihat pucat,
20x/menit mau minum,
4. mengevaluasi tidak demam,
keseimbangan TTV normal
cairan; input
570/24 jam A: Masalah
BAB 3x, BAB teratasi jadi
1x. intervensi
5. Menganjurkan yang
keluarga untuk dilakukan
memberi cairan efektif
kepada pasien
sedikit namun P: Intervensi
sering dilanjutkan
6. Mengobseravasi
perawat
memberikan
cairan CL
100ml/jam dan
tridex 27 B 850
cc/24jam
7. memantau
kondisi umum
pasien (bibir,
mukosa,
konjunctiva)
terlihat lembab
YAYASAN MARANATHA NUSA TENGGARA TIMUR

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA

JLN. KAMP. BAJAWA NASIPANAF - BAUMATA BARAT – KAB.


KUPANG

Telp/Fax : 0380-8552971 ; admin@STIKESmaranathakupang.ac.id

Website : http//www.STIKESmaranathakupang.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DENGAN MASALAH


PNEUMONIA
IDENTITAS

No. Rekam Medis 56XXX Diagnosa Medis :Pneumonia

Nama : Tn.A Jenis Kelamin : L Umur


: 33thn
TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
PRIMER SURVEY Keluhan Utama :

Pasien mengatakan nyeri dada,sesak napas,lemas.

Mekanisme Cedera :

Penyumbatan cairan/dahak

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik

Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten 1. Ketidakefektifan bersihan jalan


napas b/d spasme jalan napas
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing

Suara Nafas : Stridor Snoring


Gurgling Stridor

 Lain-lain: ronchi

Diagnosa Keperawatan:
BREATHING

Gerakan dada :  Simetris  Asimetris 1. Ketidakefektifan pola nafas b/d


keletihan otot pernapasan
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal

Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur


Retraksi otot dada :  Ada  Tidak ada

Sesak Nafas :  Ada  Tidak ada  RR 30 x/mnt

Keluhan Lain: tidak ada

Diagnosa Keperawatan:
CIRCULATION

Pendarahan :  Ya  Tidak

Jika ya :  sebutkan lokasinya………………. Tidak ada masalah keperawatan

 arteri  vena

 perkiraan jumlah
perdarahan………….

Nadi :  Teraba  Tidak


teraba

 Frekwensi Nadi 70x/mnt

 Lemah  Kuat

Sianosis :  Ya  Tidak

CRT :  < 2 detik  > 2 detik

Akral :  Dingin  Hangat

Tekanan Darah 110/80 mmHg


PRIMER SURVEY

Keluhan Lain: tidak adda

DISABILITY Diagnosa Keperawatan:


Respon : Alert  Verbal  Pain  Tidak ada masalah keperawatan

Unrespon

Kesadaran:  CM  Apatis  Delirium

 Somnolen  Stupor  Koma

GCS :  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6

Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada

Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint


Medriasis

Keluhan Lain : tidak ada

Diagnosa Keperawatan:
EXPOSURE

Tidak ada masalah keperawatan


Deformitas :  Ya 
Tidak

Contusio :  Ya 
Tidak

Abrasi :  Ya 
Tidak

Penetrasi :  Ya 
Tidak

Laserasi :  Ya 
Tidak

Edema :  Ya 
Tidak

Keluhan Lain:… …

ANAMNESA Diagnosa Keperawatan:

Riwayat Penyakit Saat Ini : 2. Nyeri Akut b/d proses penyakit

Pasien mengatakan sesak napas,nyeri di dada


SECONDARY SURVEY

sebelah kiri dan sulit bernapas dan merasa


lemah tanpa melakuan aktivitas apapun.

P :nyeri dada akibat penumpukan sekret

Q :nyeri seperti tertusuk-tusuk

R :nyeri didada sebelah kiri

S :7

T :nyeri hilang muncul

Alergi :
Tidak ada alergi makanan ataupun obat-obatan.

Medikasi :

Tidak ada

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Pasien mengatakan tidak pernah mengalami


penyakit kronik sebelumnya.

Makan Minum Terakhir:

Pasien mengatakan makan terakhir pada jam


14:00

Even/Peristiwa Penyebab:

Tanda Vital :

TD :110/80mmHg

N :75x/menit

S :36,5°C

RR : 30X/menit

SpO2 : 85%

PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:

Kepala dan Leher:

Inspeksi bagian kepala : Bentuk kepala bulat,


rambut berwarna hitam, distribusi rambut
merata, rambut tidak rontok, kulit kepala tidak
kotor.

Palpasi :Tidak ada benjolan/massa dibagian


kepala.

Leher :

Inspeksi : Bentuk leher simetris

Palpasi : Tidak ada benjolan, serta tidak ada


pembesaran kelenjar tiroid.

Dada:

Inspeksi : Bentuk dada simetris,

Palpasi : Bentuk paru kiri dan kanan


sama

Auskultasi : Terdapat bunyi suara ronchi

Abdomen:

Inspeksi : Bentuk perut simetris, dan tidak ada


benjolan di bagian perut

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak masaa


atau benjolan di bagian perut

Perkusi : Terdengar suara timpani

Auskultasi : Terdengar peristaltik usus


30kali/menit

Pelvis:

Inspeksi : tidak ada fraktur pada bagian


panggul

Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada area


panggul

Ektremitas Atas/Bawah:

Inspeksi :tidak ada luka atau fraktur di


ekstremitas atas dan bawah.

Palpasi : Akral teraba hangat

Punggung :

Inspeksi : bentuk punggung simetris

Palpasi : tidak ad nyeri dibagian punggung

Neurologis :

Perubahan mood mendadak seperti iritabilitas,


dan kebingungan.

Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

3. Ketidakefektifan bersihan jalan


napas b/d spasme jalan napas
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG

 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...

Hasil :

adanya penumpukan sekret di paru-paru.


TERAPI SAAT INI

 Pemberian obat tablet Cotrimoksasole

 Pemberian cairan infus NaCl

 Pemberian oksigen

 Pemberian terapy obat Combivent UDV


(Unit Dose Vial)

Tanggal Pengkajian :30 April 2020

Jam :10:30 MAHASISAWA

Keterangan :

(MARTINA REGINA MONA)


ANALISA DATA:

NO DATA ETIOLOGI MASALAH


KEPERAWATAN
1. DS : Virus,bakteri,jamur masuk Nyeri akut b/d proses
- Pasien mengatakan ke alveoli penyakit
nyeri didaerah dada
bagian kiri yang dirasa Terjadi peradangan
tertusuk-tusuk terutama
saat bernafas atau Peningkatan konsentrasi
batuk. protein cairan alveoli
P: nyeri akibat batuk dan
bernapas. Tekanan hidrostatik &
Q: nyeri tertusuk-tusuk osmosis meningkat
R: nyeri didada kiri
S: skala nyeri 7 Akumulasi cairan
T: nyeri hilang muncul dialveoli

DO : Cairan menekan syaraf


- Wajah klien tampak
meringis kesakitan,dan Nyeri
tampak lelah dan
tampak banyak
keringat.
- TTV:
TD: 110/80 mmHg
N:75x/menit
S:36,5°C
RR : 30X/menit
SpO2 : 85%
2. DS : Aspirasi Ketidakefektifan bersihan
Pasien mengatakan virus,bakteri,jamur masuk jalan napas b/d spasme jalan
batuk berdahak dan kealveoli napas.
sesak napas,dan susah
mengeluarkan dahak
. Terjadi proses peradangan
DO :
Klien tampak batuk-
batuk dan terus Terjadi infeksi dan kerja
berusaha mengeluarkan sel goblet meningkat
dahak

Produksi sputum
meningkat dijalan napas

Ketidakefektifan bersihan
jalan napas
3. DS: Reaksi imunologi traktus Ketidakefektifan pola nafas
Pasien mengatakan ia respiratorus (allergen b/d keletihan otot
sesak nafas dan terikat oleh ig E dan pernapasan
kesulitan untuk terjadi degranulasi sel
bernafas mast)
DO:
- Pasien tampak Mengeluarkan performed
lemah medioator seperti
- Pasien tampak sesak histamine, protease, dan
nafas newly generated mediator
- Auskultasi adanya seperti leukotrein,
suara tambahan prostaglandin
pada saat bernafas
(ronchi) penyempitan atau spasme
otot bronkeolus, edema
saluran nafas/laring

Ketidakefektifan pola
nafas

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA (NANDA)

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d spasme jalan napas

2. Ketidakefektifan pola nafas b/d keletihan otot pernapasan

3. Nyeri akut b/d proses penyakit

INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOASA NOC NIC RASIONAL


. KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
proses penyakit tindakan keperawatan Aktivitas-aktivitas:
selama 30 menit klien 1. Lakukan
dapat mengontrol nyeri pengkajian nyeri
dengan kriteria : komperhensif
1. Mengenal faktor yang meliputi
nyeri lokasi,
2. Tindakan karakteristik,
pertolongan durasi,
nonfarmakologi frekuensi,
3. Mengenal tanda intensitas atau
pencetus nyeri beratnya nyeri
untuk mencari dan faktor
pertolongan pencetus.
4. Melaporkan nyeri 2. Gunakan
berkurang dengan strategi
menggunakan komunikasi
manajemen nyeri terpeutik untuk
5. Menyatakan rasa mengetahui
nyaman setelah pengalaman
nyeri berkurang. nyeri sampaikan
penerimaan
pasien terhadap
nyeri.
3. Gali
pengetahuan
dan kepercayaan
pasien mengenai
nyeri.
4. Gali bersama
pasien faktor-
faktor yang
dapat
menurunkan
atau
memperberat
nyeri.
5. Ajarkan metode
farmakologi
untuk
menurunkan
nyeri.
6. Dorong pasien
untuk
menggunakan
obat-obatan
penurun nyeri
yang adekuat.
2. Ketidakefektifan Manajemen jalan
bersihan jalan Setelah dilakukan nafas
napas b/d spasme tindakan keperawatan Aktivitas –aktivitas:
jalan napas selama 30 menit pasien 1. Buka jalan nafas
dapat menunjukkan jalan dengan dengan
nafas kembali efektif teknik chin lift
Dengan kriteri hasil: atau jaw thrust
Status pernapasan sebagaimana
1. Kepatenan jalan mestinya
nafas dipertahankan 2. Posisikan pasien
pada 1 (sangat berat) untuk
ditingkatkan ke 5 memaksimalkan
(tidak ada) ventilasi
2. Batuk dipertahankan 3. Indentifikasi
pada 1 (sangat berat) kebutuhan actual
ditingkatkan ke 5 /potensial pasien
(tidak ada) untuk
3. Saturasi oksigen memasukan alat
dipertahankan pada 1 membuka jalan
(sangat berat) nafas
ditingkatkan ke 5
(tidak ada) 4. Masukan alat
nasopharyngeal
(NPA) atau
oropharyngeal
arway (OPA)
sebagaimana
mestinya
5. Kelola udara
atau oksigen
pada pasien

3. Ketidakefektifan Manjemen jalan nafas


pola napas b/d Setelah dilakukan Aktivitas-aktivitas:
keletihan otot tindakan keperawatan 1. Posisikan pasien
pernapasan selama 30 menit untuk meringankan
diharapkan pasien mampu sesak nafas
mempertahankan pola 2. Kelola udara atau
nafas kembali efektif oksigen yang
Dengan kriteria hasil: dilembabkan,
Status pernapasan : sebagaimana
kepatenan jalan napas mestinya
1. Frekuensi pernapasan 3. Monitor status
di pertahankan pada 2 pernapasan dan
(berat) ditingkatkan ke oksigenasi
5 (tidak ada) sebagaimana
2. Irama pernapasan di mestinya
pertahankan pada 2 4. Auskultasi suara
(berat) ditingkatkan ke nafas, catat area
5 (tidak ada) yang ventilasinya
3. Suara napas tambahan menurun
di pertahankan pada 2
(berat) ditingkatkan ke
5 (tidak ada)
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO TANGGAL DIAGNOASA IMPLEMENTASI EVALUASI


. (SOAP)
1. 01 Mei Nyeri akut b/d proses 1. Mengukur tanda-tanda S: pasien mengatakan
2020 penyakit vital nyerinya sudah
2. Mengkaji skala nyeri berkurang.
3. Mengatur posisi klien Skala nyeri 4
4. Mengajarkan klien O : pasien tampak
untuk teknik relaksasi sakit
5. Memberi obat/injeksi A : masalah
obat anti nyeri keperawatan teratasi
sebagian.
P : intervensi
dilanjutkan
2. 01 Mei Ketidakefektifan 1. Memposisikan pasien S:Pasien mengatakan
2020 bersihan jalan napas untuk memaksimalkan masih sesak nafas,
b/d spasme jalan ventilasi batuk.
napas 2. Membuka jalan nafas O: Pasien tampak
dengan dengan teknik sesak nafas batuk-
chin lift atau jaw thrust batuk.
sebagaimana mestinya A: Ketidakefektifan
3. Memasukan alat bersihan jalan napas
nasopharyngeal (NPA) tidak teratasi
atau oropharyngeal P: Itervensi no :1-4
arway (OPA) dilanjutkan
sebagaimana
4. Melakukan pemasangan
oksigen 8 lpm pada
pasien

3. 01 Mei Ketidakefektifan pola 1. Memberikan posisi pada S: Pasien


2020 napas b/d keletihan pasien untuk mengatakan sesak
otot pernapasan meringankan sesak napas dan kesulitan
nafas untuk bernafas
2. Melakukan pemasangan O:
oksigen 8 lpm pada - Pasien
pasien tampak sulit
dalam
3. Memonitoring status benafas
pernapasan dan - Pasien tampak
oksigenasi sebagaimana sesak nafas
mestinya - RR: 30 x/menit
4. Melakukan auskultasi
suara nafas, catat area - Auskultasi
yang ventilasinya adanya suara
menurun pada pasien tambahan
pada saat
bernafas
(ronchi)
A:Ketidakefektifan
pola nafas
tidak teratasi
P: Intervensi no:
1-4
dilanjutkan
YAYASAN MARANATHA NUSA TENGGARA TIMUR

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA

JLN. KAMP. BAJAWA NASIPANAF - BAUMATA BARAT – KAB. KUPANG

Telp/Fax : 0380-8552971 ; admin@STIKESmaranathakupang.ac.id

Website : http//www.STIKESmaranathakupang.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DENGAN MASALAH CEDERA KEPALA BERAT


IDENTITAS

No. Rekam Medis 65xxxx Diagnosa Medis: Cedera Kepala Berat

Nama : Tn.O Jenis Kelamin : L Umur : 45 thn

Agama : Kristen Status Perkawinan : Menikah Pendidikan : SMP


TRIAGE P1 P2 P3 P4
PRIMER SURVEY

GENERAL IMPRESSION

Keluhan Utama : √

Pasien dibawah ke IGD karena jatuh dari gedung lantai dua ditempat kerja dan pasien tidak
sadarkan diri.

Mekanisme Cedera :

Pasien dibawah ke IGD karena terjatuh dari gedung lantai dua , pasien mengalami penurunan
kesadaran , terdapat hematoma kepala dan terdapat retakan pada paha kiri.

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :Baik Tidak Baik  Pasien tidak sadarkan diri

Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten 1. Ketidakefektifan bersihan jalan


napas b/d penumpukan cairan
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing 
lain-lain (sebutkan):adanya cairan

Suara Nafas :Stridor Snoring


Gurgling Stridor  N/A

Lain-lain:

Terdapat suara seperti kumur-kumur karna adanya


cairan

Pasien tidak sadarkan diri

Diagnosa Keperawatan:
BREATHING

Gerakan dada :  Simetris  Asimetris


2. Ketidakefektifan bersihan jalan
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal napas b/d penumpukan cairan

Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur

Retraksi otot dada :  Ada  Tidak ada

Sesak Nafas :  Ada  Tidak ada RR :30 x/mnt

Keluhan Lain: Pasien tidak sadarkan diri

Diagnosa Keperawatan:
CIRCULATION

Pendarahan :  Ya  Tidak

Jika ya :  sebutkan lokasinya : Telinga, hidung 3. Gangguan perfusi jaringan


cerebral b/d edema otak
dan mulut
 Arteri  Vena

 Perkiraan jumlah perdarahan : 150cc

Nadi :  Teraba  Tidak teraba

 Frekwensi Nadi:102 x/mnt

 Lemah  Kuat

Sianosis :  Ya  Tidak

CRT : < 2 detik > 2 detik

Akral :  Dingin  Hangat

Tekanan Darah :80/60 mmhg

Keluhan Lain: Tidak ada

DISABILITY Diagnosa Keperawatan:


PRIMER SURVEY

Respon : Alert  Verbal  Pain Unrespon

Kesadaran:  CM  Apatis  Delirium 


SomnolenStupor Koma

GCS :  Eye: 2 Verbal: 2Motorik: 3

Refleks Cahaya:  Ada Tidak Ada

Pupil :  Isokor Unisokor  Pinpoint


Medriasis

Keluhan Lain :Tidak ada

Diagnosa Keperawatan:
EXPOSURE

Deformitas : Ya 
Tidak

Contusio : Ya  Tidak

Abrasi : Ya Tidak

Penetrasi : Ya  Tidak

Laserasi : Ya  Tidak

Edema : Ya  Tidak

Keluhan Lain:Tidak ada

ANAMNESA Diagnosa Keperawatan:

Ketidakefektifan pola nafas

Riwayat Penyakit Saat Ini :


SECONDARY SURVEY

Pasien datang di IGD dibawah oleh teman-


teman kerja pada jam 14.00 ,pada tanggal 30
april 2020 akibat kecelakaan kerja. keadaan
pasien saat ini,adanya darah yang keluar dari
mulut, hidung dan telinga, pasien tidak
sadarkan diri, terdapat hematoma dikepala, dan
adanya retakan pada paha bagian kiri.
Alergi : tidak dikaji

Medikasi : tidak dikaji

Riwayat Penyakit Sebelumnya: Demam

Makan Minum Terakhir: jam 13.00 pagi

Even/Peristiwa Penyebab: Jatuh dari gedung lantai


dua di tempat kerja.

Tanda Vital :

TD : 80/60 mmhg N : 102 x/m S:


o
35,5 c RR : 30x/m

SpO2 : 80x/m

PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:


Kepala dan Leher:

Inspeksi : Ada hematoma dikepala

Palpasi : Ada nyeri tekan dibagian oxipital

Dada:

Inspeksi : ada retraksi dinding dada, dada simetris

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan


dan jejas di dada.

Perkusi : mur-mur negatif, bj2 normal

Auskultasi : bunyi nafas gurgling

Abdomen:

Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada jejas

Palpasi : turgot kulit elastis, ada nyeri tekan

Perkusi : suara timpani

Auskultasi : bissing usus 14x/m

Pelvis: tidak terkaji

Inspeksi ... ...

Palpasi ... ...

Ektremitas Atas/Bawah:

Ekstermitas atas : bisep dan trisep normal, tidak


ada kelainan dan bekas luka dikaki kanan tapi tidak
sadarkan diri.

Ekstermitas : ada krepitasi paha 1/3 medial


dextra.

Neurologis :penurunan kesadaran gcs 7 stupor

Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

RONTGEN CT-SCAN USG EKG

 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...

Hasil :

Hb ;9,4 gr/dl

Hematrokit : 3,3 gr/dl

Leukosit :21.200 gr/dl

Trombosit :198,000 gr/dl

Pemeriksaan CT Scan : terdapat edema cerebral


pada kepala

TERAPI SAAT INI

Infus RL 30 tpm

Dexametason 3x1 injeksi ampul/IV


Sitikolin 3x1 ampul injeksi/IV

Asamtransamin 3x1 injeksi ampul/IV

Vitamin K 3x1 ampul/IV

Ketorolac 3x1 injeksi ampul/IV

Cefotaxime 2x1 gram injeksi/ IV

Kateter no 14

Nasogastric tube

Suction

Tanggal Pengkajian:30 April 2020

Jam :14 .30 MAHASISAWA

Keterangan :

(MARTINA REGINA MONA)

ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi


1. DS.: Ketidakfektifan Penumpukan cairan
- Teman –teman kerja pasien bersihan jalan nafas
mengatakan bahwa pasien belum
sadarkan diri.

DO:
- Suara nafas gargling
- Terdapat sumbatan pada jalan
nafas berupa lendir dan darah
- Pasien tampak tidak sadarkan diri
- Pasien tampak sesak,
- RR: 30x/m.

2. DS: Gangguan perfusi Edema otak


- Teman-teman kerja pasien jaringan cerebral
mengatakan bahwa pasien belum
sadarkan diri.

DO:
- Tingkat kesadaran stupor ( GCS
7), akral dingin, CRT > 2 detik,
terdapat hematoma dikepala, ada
keluar darah dari mulut, hidung
dan telinga

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan edema otak
2. Ketidakfektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan cairan

INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA NOC NIC RASIONAL


1. Gangguan setelah dilakukan tindakan 1. Evaluasi nilai GCS 1.Mengetahui tingkat
perfusi selama 1x 2 jam masalah 2. Observasi TTV kesadaran pasien
jaringan gangguan perfusi jaringan 3. Pertahankan 2.Mengetahui vital
cerebral dapat teratasi dengan kepala, leher tetap sign dalam batas
berhubungan kriteria hasil : posisi datar/ normal
dengan edema 1. Nilai GCS dalam supinasi 3.Mengetahui
otak batas normal 4. Evaluasi keadaan pergerakan pupilnya
2. Kesadaran pupil. 4.Memberikan
composmentis 5. Kolaborasi ketenangan pada
3. TTV dalam batas pemberian obat pasien
normal dengan dokter 5.Memberikan nafas
6. Anjurkan pada tambahan agar
keluarga untuk tidak terlihat sesak
batasi pengunjung
7. Pemberian therapi
O2 dalam
pengisapan lendir

2. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Airway managemen 1. Memberikan rasa


bersihan jalan selama 1x 24 jam masalah 1. Posisikan pasien nyaman pada
nafas ketidakefektifan bersihan untuk pasien
berhubungan jalan napas dapat teratasi memaksimalkan 2. Mengetahui
dengan dengan kriteria hasil: ventilasi kenyamanan pada
penumpukan 1. Mendemontsrasikan 2. Identivikasi pasien saat memasukan
cairan batuk efektif dan suara perlunya alat bantuu nafas
nafas yang bersih tidak pemasangan alat 3. Menjaga airway
ada sianosis dan jalan napas agar adekuat
dyspneu 3. Lakukan 4. Mencegah
2. Menunjukan jalan fisioterapi jika penumpukan
nafas yang paten perlu secret
3. Mampu 4. Keluarkan secret 5. Mempertahankan
mengidentifikasi dan dengan batuk atau jalan nafas agar
mencegah faktor yang suction tetap bebas serta
dapat menghambat 5. Auskultasi suara mempertahankan
jalan nafas nafas, catat adanya kelancaran
suara tambahan pernafasan
6. Atur intake untuk 6. Mengurangi sesak
cairan nafas dan memberi
mengoptimalkan rasa nyaman pada
keseimbangan pasien
7. Lakukan 7. Mengetahui
nebulizer tingkat pernafasan
8. Monitor respirasi normal atau belum
dan mengetahui
jumlah pemberian
o2
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO DIAGNOSA HARI/TGGL IMPLEMENTAS EVALUASI


KEPERAWATAN JAM I
Gangguan perfusi Kamis,30 1. mempertahankan S: keluarga pasien
jaringan cerebral
April 2020 kepala dan leher mengatakan pasien
b.d edema otak
14.00 2. tetap posisi supinasi masih belum sadarkan
14.15 diri
14.20 3. melakukan terapi O2 O : keluarga klien tampak
4. melakukan tampon cemas. tampak tidak
pada daerah hidung sadarkan diri
14.25 dan telinga Terpasang infus RL 30 tpm
5. melakukan Terpasang o2 6 liter/menit
pemasangan gudel Terpasang NGT
15.00 dan pengisapan Terpasang selang kateter urin
lendir TTV
6. mengobservasi TD: 80/60mmhg
Tanda-tanda vital N: 103 x/m
TD : 80/60 mmhg S: 35,5 0c
N : 102 x/m RR: 30 x/m
15.10 S : 35,5oc
RR: 30 x/m A: maslah Gangguan
7. kolaborasi pemberian perfusi jaringan belum
obat teratasi
 Dexametason 3x1 P: intervensi
injeksi ampul/IV dilanjutkan diruangan
 Sitikolin 3x1 ICU
ampul injeksi/IV
 Asamtransamin
3x1 injeksi
ampul/IV
 Vitamin K 3x1
ampul/IV
 Ketorolac 3x1
injeksi ampul/IV
 Cefotaxime 2x1
gram injeksi/ IV

Ketidakefektifan Kamis 30 S: keluarga pasien


bersihan jalan nafas
April 2020 1. Mengatur posisi mengatakan pasien masih
b/d produksi sputum
14.00 semifowler belum sadarkan diri
14.15 2. Mengukur TTV O : keluarga pasien tampak
TD: 80/60mmhg cemas
N: 103 x/m tampak tidak sadarkan diri
14.20 S: 35,2 0c Terpasang infus RL 30 tpm
RR: 30 x/m Terpasang o2 6 liter/menit
14.25 3. Mengkaji suara napas Terpasang NGT
stidor Terpasang selang kateter urin
15.00 4. Melakukan TTV
pemasangan O2 6 TD: 80/60mmhg
16.00 ltr /m N: 103 x/m
5. Melakukan S: 35,5 0c
17.00 pemasangan RR: 30 x/m
17: 45 nasogastric tube A : Masalah ketidakefektifan
6. Melakukan bersihan jalan napas belum
pemasangan infus Rl teratasi
30 tpm P : intervensi dilanjutkan
7. Melakukan pertahankan pemberian
pemasangan kateter NGT , Oksigen ,
8. mengantar pasien ke pemasangan dan tindakan
ruangan dilanjutkan diruangan ICU
YAYASAN MARANATHA NUSA TENGGARA TIMUR

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA

JLN. KAMP. BAJAWA NASIPANAF - BAUMATA BARAT – KAB. KUPANG

Telp/Fax : 0380-8552971 ; admin@STIKESmaranathakupang.ac.id

Website : http//www.STIKESmaranathakupang.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DENGAN MASALAH


SYOK ANAFILAKTIK
IDENTITAS

No. Rekam Medis Diagnosa Medis : Syok Anafilaktik

Nama : Ny. E Jenis Kelamin : P Umu : 30 Tahun

Agama : Islam Status Perkawinan : sudah menikah Pendidikan : SMA


TRIAGE P1 P2 P3 P4
PRIMER SURVEY

GENERAL IMPRESSION

Keluhan Utama :

- Klien mengatakan sesak nafas atau sulit bernafas

- Klien mengatakan gata-gatal pada kulit dan hidung

- Klien mengatakan pusing dan mual muntah

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Baik

AIRWAY Diagnosa Keperawatan:


Jalan Nafas : Tidak Paten 2. Ketidakefektifan bersihan jalan
napas b/d spasme jalan nafas
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing 
lain-lain (sebutkan) : Ditemukan edema pada laring

Suara Nafas : Stridor

Lain-lain:

Diagnosa Keperawatan:
BREATHING

Gerakan dada :  Simetris  Asimetris 1. Ketidakefektifan pola nafas b/d


keletihan otot pernapasan
Irama Nafas : Cepat

Pola Nafas : Tidak Teratur

Retraksi otot dada :Tidak ada

Sesak Nafas : Terdengar suara mengi RR :30x/mnt

Keluhan Lain : tidak ada

Diagnosa Keperawatan:
CIRCULATION

Pendarahan : Tidak ada

Jika ya :  sebutkan lokasinya

 arteri  vena

 perkiraan jumlah perdarahan


Nadi : Teraba

: Frekuensi Nadi 70x/mnt

: Lemah

Sianosis : Tidak ada

CRT : < 2 detik

Akral :Hangat

Tekanan Darah 100/60 MmHg


PRIMER SURVEY

Keluhan Lain: Tidak ada

Diagnosa Keperawatan:
DISABILITY

Respon : Verbal

Kesadaran: Composmentis

GCS :  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6

Refleks Cahaya: Ada

Pupil : Isokor

Keluhan Lain : Tidak ada

Diagnosa Keperawatan:
EXPOSURE

1. Kerusakan integritas kulit b/d


agens cedera kimiawi

Deformitas : Tidak
Contusio : Tidak

Abrasi : Tidak
SECONDARY SURVEY

Penetrasi : Tidak

Laserasi : Tidak

Edema : Tidak

Keluhan Lain: gatal-gatal


di kulit, hidung dan
kemerahan diseluruh
tubuh

ANAMNESA Diagnosa Keperawatan:


Riwayat Penyakit Saat Ini : 1. Kerusakan integritas kulit b/d
agens cedera kimiawi
Pasien mengatakan gatal-gatal dikulit, hidung dan
kemerahan pada seluruh tubuhnya sejak beberapa
jam sebelum masuk rumah sakit terutama pada kaki 2. Ketidakefektifan pola nafas b/d
dan tangan, kemudian pasien juga mengatakan keletihan otot pernapasan
berdebar-debar sejak subuh dan tidak membaik
dengan tidur maupun perubahan posisi serta sesak
nafas..

Alergi : Tidak ada

Medikasi : Tidak ada

Riwayat Penyakit Sebelumnya: pasien mengatakan


memiliki penyakit seperti ini sebelumnya

Makan Minum Terakhir:


Pasien mengatakan ia makan dan minum terakhir
disiang hari sekitar jam 07.00 pagi

Even/Peristiwa Penyebab:pasien mengatakan


setelah ia makan kepiting dan kerang laut, selang
beberapa jam terjadi reaksi gatak-gatal dan
kemerahan diseluruh tubuh.

Tanda Vital : N : 70x/menit S: 36 C RR :


30X/menit

SpO2 : 85%

PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:

Kepala dan Leher:

Inspeksi bagian kepala : Bentuk kepala bulat, warna


rambut hitam, distribusi rambut merata, rambut
tidak rontok, kulit kepala tidak kotor.

Palpasi :tidak ada benjolan/massa dibagian kepala.

Leher:

Inspeksi : Bentuk leher simetris

Palpasi : Tidak ada benjolan, serta tidak ada


pembesaran kelenjar tiroid.

Dada:

Inspeksi : Bentuk dada simetris,

Palpasi : Bentuk paru kiri dan kanan sama

Auskultasi : Terdapat bunyi suara stridor


Abdomen:

Inspeksi : Bentuk perut simetris, dan tidak ada


benjolan di bagian perut

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak masaa


atau benjolan di bagian perut

Perkusi : Terdengar suara timpani

Auskultasi : Terdengar peristaltik usus 30kali/menit

Pelvis:

Inspeksi : tidak ada fraktur pada bagian panggul

Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada area panggul

Ektremitas Atas/Bawah:

Inspeksi : Adanya luka kemerahan dibagian seluruh


tubuh

Palpasi : Akral teraba hangat

Punggung :

Inspeksi : bentuk punggung simetris

Palpasi : tidak ad nyeri dibagian punggung

Neurologis : perubahan mood mendadak seperti


iritabilitas, sakit kepala, perubahan status mental,
dan kebingungan.

Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
RONTGEN CT-SCAN USG EKG

 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...

Hasil :

TERAPI SAAT INI

 Obat adrenalin 1.1000 sebanyak 0,5


ml/subcutan

 Chorl-Trimeton (vial 10 mg), histamin


benadryl (50 mg IV/IM)

 Solu-cortef(hydrocortisone) 1 vial 100 mg x


2 atau lebih /IV atau 50 mg
Methylprednison
Tanggal Pengkajian : 30 April 2020

Jam : 10.00 WITA MAHASISAWA

Keterangan :

(MARTINA REGINA MONA)


ANALISA DATA

NO
TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH
.

1. 30 DS : Peningkatan Ketidakefektifan
April pengeluaran secret bersihan jalan nafas
- Pasien
2020
mengatakan ia
batuk , dan
Kontraksi otot
hidungnya
polos bronkiolus
tersumbat
DO:

- Pasien tampak Dispneu


batuk dan hidung bronkuspasme
tersumbat stridor
- TTV:
TD: 100/60
Ketidakefektifan
mmHg
bersihan jalan
N : 70X/menit
nafas
RR : 30x/menit

2. 30 DS: Reaksi imunologi Ketidakefektifan pola


April
traktus respiratorus nafas
2020 - Pasien mengatakan
(allergen terikat
ia sesak nafas dan
oleh ig E dan
kesulitan untuk
terjadi degranulasi
bernafas
sel mast)
DO:

- Pasien tampak
lemah Mengeluarkan
performed
- Pasien tampak
medioator seperti
sesak nafas
histamine,
- Auskultasi protease, dan
adanya suara newly generated
tambahan pada mediator seperti
saat bernafas leukotrein,
(stridor) prostaglandin

- TTV:

TD: 100/60 mmHg

N : 70X/menit penyempitan atau


spasme otot
RR : 30x/menit
bronkeolus, edema
saluran nafas/laring

Ketidakefektifan
pola nafas

-
3. 30 DS: Peningkatan Kerusakan integritas
April
produksi histamine kulit
2020 - Pasien mengatakan
dan bradikinin oleh
seluruh tubuhnya
sel mast
gatal-gatal dan
kemerahan
DO:

- Pasien tampak
mengaruk badannya
- Tampak adanya
pruritus (ada hives),
urtikaria dan tampak
bengkak disekitar
tubuhnya.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA (NANDA)


1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d spasme jalan nafas
2. Ketidakefektifan pola nafas b/d keletihan otot pernapasan
3. Kerusakan integritas kulit b/d agens cedera kimiawi
C. INTERVENSI (goal/obyektif/kriteria hasil/rasional sesuai NOC dan NIC)
NO. DIAGNOSA NOC NIC RASIONAL

KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan Manajemen jalan nafas


Status pernapasan
bersihan jalan
Setelah dilakukan Aktivitas –aktivitas:
napas b/d spasme
tindakan keperawatan
jalan nafas 1. Buka jalan nafas
selama 30 menit pasien
dengan dengan
dapat menunjukkan
teknik chin lift atau
jalan nafas kembali
jaw thrust
efektif dengan kriteri
sebagaimana
hasil:
mestinya
1. Kepatenan jalan
nafas dipertahankan 2. Posisikan pasien
pada 1 (sangat untuk
berat) ditingkatkan memaksimalkan
ke 5 (tidak ada) ventilasi
2. Batuk
3. Indentifikasi
dipertahankan pada
kebutuhan actual
1 (sangat berat)
/potensial pasien
ditingkatkan ke 5
untuk memasukan
(tidak ada)
alat membuka jalan
3. Saturasi oksigen
nafas
dipertahankan pada
1 (sangat berat) 4. Masukan alat

ditingkatkan ke 5 nasopharyngeal

(tidak ada) (NPA) atau


oropharyngeal
arway (OPA)
sebagaimana
mestinya
5. Kelola udara atau
oksigen pada pasien

2. Ketidakefektifan Manjemen jalan nafas


Status pernapasan :
pola nafas b/d
kepatenan jalan napas Aktivitas-aktivitas:
keletihan otot
Setelah dilakukan
pernapasan 1. Posisikan pasien untuk
tindakan keperawatan
meringankan sesak
selama 30 menit
nafas
diharapkan pasien
2. Kelola udara atau
mampu
oksigen yang
mempertahankan pola
dilembabkan,
nafas kembali efektif
sebagaimana mestinya
dengan kriteria hasil:
3. Monitor status
1. Frekuensi pernapasan
pernapasan dan
di pertahankan pada 2
oksigenasi
(berat) ditingkatkan
sebagaimana mestinya
ke 5 (tidak ada)
4. Auskultasi suara nafas,
2. Irama pernapasan di
catat area yang
pertahankan pada 2
ventilasinya menurun
(berat) ditingkatkan
ke 5 (tidak ada)
3. Suara napas
tambahan di
pertahankan pada 2
(berat) ditingkatkan
ke 5 (tidak ada)
3. Kerusakan Pengecekan Kulit
Respon alergik:
integritas kulit b/d
Sistemik Aktivitas-aktivitas:
agens cedera
Setelah dilakukan
kimiawi 1. Periksa kulit dan
tindakan keperawatan
selaput lender, terkait
selama 30 menit
dengan adanya
diharapkan pasien dapat
kemerahan
menunjukan
kehangatan, edema,
penyembuhan luka pada
2. Monitor kulit untuk
bagian kulit dengan
adanya ruam atau
kriteria hasil:
lecet
1. Rasa gatal seluruh
3. Monitor warna dan
tubuh dipertahankan
suhu kulit
pada 1 (berat)
4. Amati warna,
ditingkatkan ke 5
kehangatan, bengkak,
(tidak ada)
pulsasi, tekstur,
2. Edema kulit yang
edema, dan ulserasi
disertai gatal
pada ekstremitas.
dipertahankan pada 1
(berat) ditingkatkan
ke 5 (tidak ada)
3. Eritema
dipertahankan
pada 1 (berat)
ditingkatkan ke 5
(tidak ada)
4. Syok anafilaktik
dipertahankan
pada 1 (berat)
ditingkatkan ke
5 (tidak ada)
D. IMPLEMENTASI

N EVALUASI
HARI/TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI
O (SOAP)

1. 01 Mei 2020 Ketidakefektifan Jam: 07.00 WITA Jam: 10.15 WITA


bersihan jalan
S: Pasien mengatakan
napas b/d spasme 1. Memposisikan pasien
masih sesak nafas, batuk
jalan nafas untuk memaksimalkan
dan hidungnya tersumbat
ventilasi
O: Pasien tampak sesak
2. Membuka jalan nafas
nafas batuk dan hidung
dengan dengan teknik
tersumbat
chin lift atau jaw thrust
sebagaimana mestinya A: Ketidakefektifan
bersihan jalan napas tidak
Jam: 08.15 WITA
teratasi
3. Memasukan alat
P: Itervensi no :1-4
nasopharyngeal (NPA)
dilanjutkan
atau oropharyngeal
arway (OPA)
sebagaimana

Jam: 08.20 WITA

4. Melakukan
pemasangan oksigen 8
lpm pada pasien

Ketidakefektifan Jam 08.30 WITA Jam : 11.00 WITA


2. 01 Mei 2020
pola nafas b/d
1. Memberikan posisi S: Pasien mengatakan
keletihan otot
pada pasien untuk sesak nafasnya dan
pernapasan
meringankan sesak kesulitan untuk bernafas
nafas
O:
2. Melakukan pemasangan
oksigen 8 lpm pada - Pasien tampak
pasien sulit dalam
benafas
Jam: 09.00 WITA
- Pasien tampak sesak
3. Memonitoring status
nafas
pernapasan dan
oksigenasi - RR: 30x/menit
sebagaimana mestinya
- Auskultasi adanya
4. Melakukan auskultasi
suara tambahan
suara nafas, catat area
pada saat bernafas
yang ventilasinya
(stridor)
menurun pada pasien
A:Ketidakefektifanpola
nafas tidak teratasi
P: Intervensi no: 1-4
dilanjutkan
3. 01 Kerusakan Jam: 10.00 WITA Jam : 12.30
integritas kulit WITA
Mei
b/d agens cedera 1. Memeriksa kulit dan
2020 S: Pasien mengatakan
kimiawi selaput lender, terkait
gatal-gatal dikulit,
dengan adanya
hidung, dan kemerahan
kemerahan kehangatan,
diseluruh badannya
edema,
2. Memonitoring kulit O: Pasien tampak
untuk adanya ruam mengaruk-garuk bagian
atau lecet tubuhnya yang terdapat
Jam: 10.10 WITA gatal-gatal,serta
kemerahan pada kulitnya
3. Momonitoring warna
dan suhu kulit A: Integritas kulit tidak
4. Mengamati warna, teratasi
kehangatan, bengkak,
P: Intervensi no: 1-4
pulsasi, tekstur,
dilanjutkan
edema, dan ulserasi
pada ekstremitas.
Jam: 10.30 WITA

5. Memberikan obat-
obatan/sistemik sesuai
indikasi untuk
mengurangi rasa gatal
CATATAN PERKEMBANGAN

N HARI/TGL DIAGNOSA EVALUASI


O (SOAPIE)
1 02 Mei 2020 Ketidakefektifan bersihan Jam:13.15 WITA
jalan napas b/d spasme jalan
S: Pasien mengatakan sesak
nafas
nafas,batuksudah berkurang dan
hidungnya tidak tersumbat lagi
O: Pasien tampak tidak sesak nafas
,batuk sudah berkurang dan hidung
tidak tersumbat lagi
A: Ketidakefektifan bersihan jalan napas
teratasi
P: Itervensi no :1-4 dilanjutkan
I: Jam: 07.00 WITA

1. Memposisikan pasien untuk


memaksimalkan ventilasi
2. Membuka jalan nafas dengan dengan
teknik chin lift atau jaw thrust
sebagaimana mestinya
Jam: 08.15 WITA
3. Memasukan alat nasopharyngeal
(NPA) atau oropharyngeal arway
(OPA) sebagaimana

Jam: 08.20 WITA


4. Melakukan pemasangan oksigen 8
lpm pada pasien

E: - Pasien mengatakan sesak nafas


batuknya sudah berkurang dan
hidungnya tidak tersumbat lagi
- Pasien tampak sedikit lemah, Pasien
tampak tidak sesak nafas lagi batuk
dan hidung tidak tersumbat

2 02 Mei 2020 Ketidakefektifan pola nafas Jam : 14.15 WITA


b/d keletihan otot pernapasan S: Pasien mengatakan sesak nafasnya
sedikit berkurang
O: - Pasien tampak rilex dalam
benafas
- Pasien tampak sesak nafasnya
sedikit berkurang
- RR: 22x/menit

- Auskultasi adanya tidak suara


tambahan pada saat bernafas
(stridor)

A:Ketidakefektifanpola nafas teratasi


P: Intervensi no: 1-4 dilanjutkan
I: Jam 08.30 WITA
1. Memberikan posisi pada pasien untuk
meringankan sesak nafas
2. Melakukan pemasangan oksigen 8
lpm pada pasien

Jam: 09.00 WITA


3. Memonitoring status pernapasan dan
oksigenasi sebagaimana mestinya
4. Melakukan auskultasi suara nafas,
catat area yang ventilasinya menurun
pada pasien
E:Pasien mengatakan sesak nafasnya
sedikit berkurang
- Pasien tampak rileks dalam
bernapas
- Pasien sesak nafasnya tampak
berkurang
- Dan tidak terdengar suara stridor
pada pasien

3. 02 Mei 2020 Kerusakan integritas kulit Jam : 12.30 WITA


b/d agens cedera kimiawi S: Pasien mengatakan gatal-gatal di
bagian kulit, hidung, mulai berkurang
dan kemerahan diseluruh badannyajuga
sudah berkurang
O: Pasien tampak tidak mengaruk-garuk
bagian tubuhnya yang terdapat gatal-
gatal,serta kemerahan pada kulitnya
mulai berkurang
A: Kerusakan ntegritas kulitteratasi
P: Intervensi no: 1-4 dilanjutkan

I: Jam: 10.00 WITA

1. Memeriksa kulit dan selaput


lender, terkait dengan adanya
kemerahan kehangatan, edema,
2. Memonitoring kulit untuk adanya
ruam atau lecet
Jam: 10.10 WITA
3. Momonitoring warna dan suhu kulit
4. Mengamati warna, kehangatan,
bengkak, pulsasi, tekstur, edema, dan
ulserasi pada ekstremitas.
Jam: 10.30 WITA
5. Memberikan obat-obatan/sistemik
sesuai indikasi untuk mengurangi rasa
gatal
E: Pasien mengatakan gatal-gatal, dan
kemerahan diseluruh tubuh berkurang
- Pasien tampak tidak mengaruk
bagian tubuh yang gatal, dan
kemerahan pada bagian tubuh sudah
berkurang
YAYASAN MARANATHA NUSA TENGGARA TIMUR

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA

JLN. KAMP. BAJAWA NASIPANAF - BAUMATA BARAT – KAB. KUPANG

Telp/Fax : 0380-8552971 ; admin@STIKESmaranathakupang.ac.id

Website : http//www.STIKESmaranathakupang.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DENGAN MASALAH CARDIAC AREST


IDENTITAS

No. Rekam Medis 209XXXX Diagnosa Medis :Cardiac arest

Nama : Tn.K Jenis Kelamin : L/P Umur


: 42 thn
TRIAGE P1 √ P2 P3 P4
PRIMER SURVEY

GENERAL IMPRESSION

Keluhan Utama :

Penurunan keasadaran

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Baik  Tidak Baik

AIRWAY Diagnosa Keperawatan:


Jalan Nafas :  Paten Tidak Paten

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing

Suara Nafas : Stridor Snoring


Gurgling Stridor

Lain-lain: tidak ada

Diagnosa Keperawatan:
BREATHING

Gerakan dada :  Simetris  Asimetris

Irama Nafas : Cepat  Dangkal  Normal

Pola Nafas :  Teratur Tidak Teratur

Retraksi otot dada :  Ada  Tidak ada

Sesak Nafas :  Ada  Tidak ada  RR 19 x/mnt

Keluhan Lain: tidak ada

Diagnosa Keperawatan:
CIRCULATION

Pendarahan :  Ya Tidak

Jika ya :  sebutkan lokasinya………………. 1. Penurunan curah jantung


2. Ketidakefektifan perfusi
 arteri  vena jaringan perifer

 perkiraan jumlah
perdarahan………….

Nadi :  Teraba  Tidak


teraba

 Frekwensi Nadi 60x/mnt

Lemah  Kuat

Sianosis :  Ya  Tidak

CRT :  < 2 detik  > 2 detik

Akral :  Dingin  Hangat

Tekanan Darah: 80/60 mmHg

Keluhan Lain: tidak ada

DISABILITY Diagnosa Keperawatan:


PRIMER SURVEY

Respon : Alert  Verbal  Pain 


Unrespon

Kesadaran:  CM  Apatis  Delirium 


Somnolen  Stupor  Koma

GCS :  Eye 1`  Verbal 1  Motorik 1

Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada


Pupil : √ Isokor  Unisokor  Pinpoint
Medriasis

Keluhan Lain : tidak ada

Diagnosa Keperawatan:
EXPOSURE

Deformitas :  Ya
Tidak

Contusio :  Ya Tidak

Abrasi :  Ya Tidak

Penetrasi :  Ya Tidak

Laserasi :  Ya Tidak

Edema :  Ya Tidak

Keluhan Lain:… …

ANAMNESA Diagnosa Keperawatan:

Riwayat Penyakit Saat Ini : -


SECONDARY SURVEY

Alergi :

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak


memilikialergi terhadap makanan maupun obat-
obatan tertentu.

Medikasi :

Tidak ada

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah


mengalami penyakit seperti ini sebelumnya.

Makan Minum Terakhir:

Keluarga pasien mengatakan makan terakhir pada


jam 08.00

Even/Peristiwa Penyebab:

Tanda Vital :

TD :80/60mmHg N : 60x/menit S:34,8°C


RR : - SpO2 : -
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:

Kepala dan Leher:

Inspeksi bagian kepala : Inspeksi bagian kepala :


Bentuk kepala bulat, warna rambut hitam, distribusi
rambut merata, rambut tidak rontok, kulit kepala
tidak kotor.

Palpasi : tidak ada benjolan/massa dibagian kepala.

Leher :

Inspeksi : Bentuk leher simetris

Palpasi : Tidak ada benjolan, serta tidak ada


pembesaran kelenjar tiroid.

Dada:

Inspeksi : Bentuk dada simetris,

Palpasi : Bentuk paru kiri dan kanan sama

Auskultasi : Terdapat bunyi suara ronchi

Abdomen:

Inspeksi : Bentuk perut simetris, dan tidak ada


benjolan di bagian perut

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak masaa


atau benjolan di bagian perut

Perkusi : Terdengar suara timpani

Auskultasi : Terdengar peristaltik usus 30kali/menit

Pelvis:

Inspeksi : tidak ada fraktur pada bagian panggul

Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada area panggul

Ektremitas Atas/Bawah:

Inspeksi :tidak ada luka atau fraktur di ekstremitas


atas dan bawah.

Palpasi : Akral teraba hangat

Punggung :

Inspeksi : bentuk punggung simetris

Palpasi : tidak ad nyeri dibagian punggung

Neurologis : perubahan mood mendadak seperti


iritabilitas, dan kebingungan.

Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

 RONTGEN CT-SCAN  USG  EKG

 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...

Hasil :
TERAPI SAAT INI

a. Epinephrin
b. Lidokain
c. Sulfas atropine
d. Dopamine
e. Furosemide
f. Morfin
g. Kortikosteroid

Tanggal Pengkajian :30 April 2020

Jam :10:32 MAHASISAWA

Keterangan :

(MARTINA REGINA MONA)

ANALISA DATA:
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS : - Cardiac arrest Penurunan curah jantung.
DO :
- Tekanan darah 80/60. Kemampuan pompa
- Nadi perifer tidak teraba. jantung menurun.

Curah jantung
menurun.
2 DS : - Kemampuan pompa Ketidakefektifan perfusi
DO : jantung menurun. jaringan perifer
- Sianosis kuku dan bibir
Curah jantung
menurun.

Suplai O₂ ke jaringan
tidak terpenuhi.
3 DS : - Kemampuan pompa Gangguan pertukaran gas
DO : jantung menurun.
- Nilai GDA tidak normal
- Terlihat distress Curah jantung
pernafasan menurun.

Suplai O₂ ke seluruh
tubuh menurun

Kebutuhan O₂ di paru-
paru tidak terpenuhi.

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA (NANDA)

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan kemampuan pompa jantung menurun.


2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan tidak ada nadi perifer.
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi.

INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA NOC NIC


1 Penurunan curah Tujuan : meningkatkan Manajemen syok : jantung
jantung hubungan kemampuan pompa jantung. 1. monitor tanda dan gejala
dengan kemampuan Kriteria hasil : penurunan curah jantung.
pompa jantung - Nadi perifer teraba 2. Auskultsi suara napas
menurun. - Tekanan darah dalam terhadap bunyi crackles atau
batas normal. suara tambahan lainnya.
Keefektifan pompa jantung : 3. Catat tanda dan gejala
1. Tekanan darah sistol penurunan curah jantung
2. Tekanan darah diastole 4. Monitor adanya
3. Denyut jantung apikal ketidakadekuatan perfusi
4. Indeks jantung arteri koroner sesuai
5. Pucat kebutuhan.
6. Sianosis 5. Monitor dan evaluasi
indicator hipoksia jaringan
6. Tingkatkan perfusi jaringan
yang adekuat (dengan
resusitasi cairan dan atau
vasopresor untuk
mempertahankan
tekananrata-rata arteri
(MAP) > 60 mmHg) sesuai
kebutuhan.
7. Meningkatkan peran setiap
orang dikomunitas untuk
menjadi seorang by-stander
RJP. RJP yang dilakukan
dengan cepat akan
meningkatkan survival rate
korban OHCA sebanyak dua
hingga tiga kali lipat
(Hasselqvist-Ax et al.,
2015).
2 Ketidakefektifan Tujuan : untuk meningkatkan Manajemen Asam Basa :
perfusi jaringan keefektifan pompa jantung. 1. Pertahankan kepatenan jalan
perifer berhubungan Kriteria hasil : nafas
dengan tidak ada nadi - Nadi perifer teraba 2. Posisikan klien untuk
perifer. - Tekanan darah dalam mendapatkan ventilasi yang
batas normal. adekuat (misalnya membuka
Perfusi jaringan: perifer : jalan nafas dan menaikkan
1. Pengisian kapiler jari posisis kepala di tempat
2. Pengisian kapiler jari kaki tidur.
3. Suhu kulit ujung kaki dan 3. Pertahankan kepatenan akses
tangan selang IV
4. Kekuatan denyut nadi 4. Monitor pola pernapasan
karotis kanan dan kiri 5. Monitor adanya gejala
5. Kekuatan denyut brakialis kegagalan pernafasan
kanan dan kiri 6. Monitor konsumsi oksigen
6. Kekuatan denyut radial 7. Monitor intake dan ouput
kanan dan kiri 8. Monitor kehilangan asam
7. Kekuatan denyut femoralis (misalnya muntah,
kanan dan kiri pengeluaran nasogstrik,
8. Tekanan darah sistolik dan diare, dan dieresis) dengan
diastolic. cara yang tepat.
9. Berikan terapi oksigen
dengan tepat.
3 Gangguan pertukaran Tujuan : sirkulasi darah Manajemen jalan nafas :
gas berhubungan kembali normal sehingga 1. Buka jalan nafas dengan
dengan pertukaran gas dapat teknik chin lift atau jaw
ketidakseimbangan berlangsung. thrust, sebagaimana
perfusi. Kriteria hasil : mestinya.
- Nilai GDA normal 2. Posisiskan pasien untuk
- Tidak ada distress memaksimalkan ventilasi
pernafasan. 3. Identifikasi kebutuhan
Status pernafasan : actual/potensial pasien untuk
pertukaran gas : memasukkan alat membuka
1. Tekanan parsial oksigen di jalan nafas.
darah arteri (PaO₂) 4. Masukkan alat
2. Tekanan parsial nasopharyngeal airway
karbondioksida di darah (NPA) atau oropharyngeal
arteri (PaCO₂) airway (OPA) sebagaimana

3. Saturasi oksigen mestinya.

4. Keseimbangan ventilasi dan 5. Auskultasi suara nafas, catat


perfusi area yang ventilasinya

5. Sianosis menurun atau tidak ada dan

6. Gangguan kesadaran adanya suara tambahan.


6. Posisikan untuk
meringankan sesak nafas.
7. Monitor status pernafasan
dan oksigenasi, sebagaimana
mestinya.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO TANGGAL DIAGNOASA IMPLEMENTASI EVALUASI


. (SOAP)
1. 01 Mei Penurunan curah 1. Mengukur tanda-tanda S: -
2020 jantung hubungan vital O : pasien tampak
2. Monitor tanda dan masih tidak sadarkan
dengan kemampuan
diri
gejala penurunan curah
pompa jantung A : masalah
jantung. keperawatan belum
menurun.
teratasi.
3. Auskultsi suara napas
P : intervensi
terhadap bunyi dilanjutkan
crackles atau suara
tambahan lainnya.
4. Mencatat tanda dan
gejala penurunan curah
jantung
5. Monitor adanya
ketidakadekuatan
perfusi arteri koroner
sesuai kebutuhan.

2. 01 Mei Ketidakefektifan 1. Pertahankan kepatenan S:-


2020 O: Pasien tampak
perfusi jaringan jalan nafas
sesak nafas batuk-
perifer berhubungan 2. Mengatur posisi klien batuk.
A: Ketidakefektifan
dengan tidak ada nadi untuk mendapatkan
bersihan jalan napas
perifer. ventilasi yang adekuat belum teratasi
P:Intervensi
(misalnya membuka
dilanjutkan
jalan nafas dan
menaikkan posisis
kepala di tempat tidur.
3. Monitor pola
pernapasan
4. Monitor adanya gejala
kegagalan pernafasan
5. Monitor konsumsi
oksigen
6. Monitor intake dan
ouput
7. Monitor kehilangan
asam (misalnya
muntah, pengeluaran
nasogstrik, diare, dan
dieresis) dengan cara
yang tepat.
8. Berikan terapi oksigen
dengan tepat.
3. 01 Mei Gangguan pertukaran 1. Membuka jalan nafas S:-
2020 O:
gas berhubungan dengan teknik chin lift
- Pasien
dengan atau jaw thrust. tampak sulit
dalam
ketidakseimbangan 2. Mengatur posisi pasien
benafas
perfusi. untuk memaksimalkan - RR: 18 x/menit
ventilasi A:Ketidakefektifan
3. Mengidentifikasi pola nafas
belum teratasi
kebutuhan P: Intervensi
actual/potensial pasien dilanjutkan

untuk memasukkan alat


membuka jalan nafas.
4. Masukkan alat
nasopharyngeal
airway (NPA) atau
oropharyngeal airway
(OPA) sebagaimana
mestinya.
5. Mengauskultasi suara
nafas, catat area yang
ventilasinya menurun
atau tidak ada dan
adanya suara
tambahan.
6. Mengatur posisi paisen
untuk meringankan
sesak nafas.
7. Monitor status
pernafasan dan
oksigenasi,
sebagaimana mestinya.

YAYASAN MARANATHA NUSA TENGGARA TIMUR

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA

JLN. KAMP. BAJAWA NASIPANAF - BAUMATA BARAT – KAB.


KUPANG
Telp/Fax : 0380-8552971 ; admin@STIKESmaranathakupang.ac.id

Website : http//www.STIKESmaranathakupang.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DENGAN MASALAH FRAKTUR KOMPLIT


IDENTITAS

No. Rekam Medis 546XXXX Diagnosa Medis :Fraktur Komplitm

Nama : Ny.A Jenis Kelamin : L/P Umur


: 46 thn
TRIAGE P1 √ P2 P3 P4
PRIMER SURVEY

GENERAL IMPRESSION

Keluhan Utama :

Klien merasa nyeri di kaki sejak 2 hari yang lalu, klien terjatuh saat turun dari tangga.

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Baik  Tidak Baik

Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY

Tidak ada masalah keperawatan

Jalan Nafas :  Paten Tidak Paten

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing

Suara Nafas : Stridor Snoring


Gurgling Stridor

Lain-lain: tidak ada


Diagnosa Keperawatan:
BREATHING

Gerakan dada :  Simetris  Asimetris Tidak ada masalah keperawatan

Irama Nafas : Cepat  Dangkal  Normal

Pola Nafas :  Teratur Tidak Teratur

Retraksi otot dada :  Ada  Tidak ada

Sesak Nafas :  Ada  Tidak ada  RR 20 x/mnt

Keluhan Lain: tidak ada

Diagnosa Keperawatan:
CIRCULATION

Pendarahan :  Ya Tidak Tidak ada masalah keperawatan

Jika ya :  sebutkan lokasinya……………….

 arteri  vena

 perkiraan jumlah
perdarahan………….

Nadi :  Teraba  Tidak


teraba

 Frekwensi Nadi 90x/mnt

Lemah  Kuat
Sianosis :  Ya  Tidak

CRT :  < 2 detik  > 2 detik

Akral :  Dingin  Hangat

Tekanan Darah: 120/90 mmHg

Keluhan Lain: tidak ada

DISABILITY Diagnosa Keperawatan:


PRIMER SURVEY

Respon : Alert  Verbal  Pain  Tidak ada masalah keperawatan

Unrespon

Kesadaran:  CM  Apatis  Delirium 


Somnolen  Stupor  Koma

GCS :  Eye 4`  Verbal 5  Motorik 4

Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada

Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint


Medriasis

Keluhan Lain : tidak ada

EXPOSURE Diagnosa Keperawatan:


Deformitas :  Ya
Tidak

Contusio :  Ya Tidak

Abrasi :  Ya Tidak

Penetrasi :  Ya Tidak

Laserasi :  Ya Tidak

Edema :  Ya Tidak

Keluhan Lain:Terdapat
fraktur pada kaki, oedem
pada punggung kaki,
klien merasa kakinya
sangat nyeri bila berjalan

ANAMNESA Diagnosa Keperawatan:

Riwayat Penyakit Saat Ini : Menurut keterangan


keluarga ( Suami ),Klien  mengeluh nyeri di
kaki sejak 2 hari yang lalu, klien terjatuh saat turun
SECONDARY SURVEY

dari tangga. Klien merasa kakinya terkilir, terasa


sangat nyeri bila untuk berjalan kaki,  kemudian
klien dibawa oleh keluarganya ke RS.

Alergi :
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak
memilikialergi terhadap makanan maupun obat-
obatan tertentu.

Medikasi :

Tidak ada

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah


mengalami penyakit seperti ini sebelumnya.

Makan Minum Terakhir:

Keluarga pasien mengatakan makan terakhir pada


jam 08.00

Even/Peristiwa Penyebab:

Klien terjatuh saat turun dari tangga. Klien merasa


kakinya terkilir, terasa sangat nyeri bila untuk
berjalan kaki

Tanda Vital :

TD :120/80mmHg N : 90x/menit S:36,8°C


RR : 20x/menit SpO2 : 95%
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:

Kepala dan Leher:

Inspeksi bagian kepala : Inspeksi bagian kepala :


Bentuk kepala bulat, warna rambut hitam, distribusi
rambut merata, rambut tidak rontok, kulit kepala
tidak kotor.

Palpasi : tidak ada benjolan/massa dibagian kepala.

Leher :

Inspeksi : Bentuk leher simetris

Palpasi : Tidak ada benjolan, serta tidak ada


pembesaran kelenjar tiroid.

Dada:

Inspeksi : Bentuk dada simetris,

Palpasi : Bentuk paru kiri dan kanan sama

Auskultasi : Terdapat bunyi suara ronchi


Abdomen:

Inspeksi : Bentuk perut simetris, dan tidak ada


benjolan di bagian perut

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak masaa


atau benjolan di bagian perut

Perkusi : Terdengar suara timpani

Auskultasi : Terdengar peristaltik usus 30kali/menit

Pelvis:

Inspeksi : tidak ada fraktur pada bagian panggul

Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada area panggul

Ektremitas Atas/Bawah:

Inspeksi : Ada luka atau fraktur di ekstremitas


bawah.

Palpasi : Akral teraba hangat

Punggung :

Inspeksi : bentuk punggung simetris

Palpasi : tidak ad nyeri dibagian punggung

Neurologis : perubahan mood mendadak seperti


iritabilitas, dan kebingungan.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Diagnosa Keperawatan:


 RONTGEN CT-SCAN  USG  EKG

 ENDOSKOPI  Lain-lain

Hasil :Fraktur digit V metacarpal

TERAPI SAAT INI

- Infus Ringer Laktat  20 tetes/menit


- Injeksi Ceftriaxone 1 x 1 gram intra vena
- Injeksi Ranitidine 3 x  50mg  intra vena 
- Injeksi Ketorolac 3 x 30 mg intra vena

Tanggal Pengkajian :30 April 2020

Jam :10:32 MAHASISAWA

Keterangan :

(MARTINA REGINA MONA)


ANALISA DATA:

NO DATA ETIOLOGI MASALAH


1 DS: Gerakan fragmen Nyeri akut
- Klien  mengatakan terjatuh tulang      .
saat turun dari tangga
- Klien mengatakan nyeri pada
punggung kaki
- Klien mengatakan kakinya
nyeri bila untuk berjalan.
- Skala nyeri 9 (nyeri berat,
tetapi masih bisa dikontrol
oleh klien yaitu dengan
mengusap-usap daerah sekitar
lokasi nyeri

DO:
- Ekspresi wajah nampak
menahan nyeri
- Oedem pada punggung kaki
- Seluruh permukaan  tubuh
teraba hangat
- TTV
T : 120/80mmHg
S : 36,8˚Celcius
N : 90 x/mnt
- Hasil Rogten : fraktur pada
digital V metacarpal

2 DS: Kerusakan integritas Hambatan mobilitas fisik


- Klien mengatakan tidak bisa struktur tulang
berjalan karena nyeri pada
kakinya, bila berjalan
dibantu oleh anaknya.

DO:
- Ekspresi wajah pasien
tampak menahan sakit
- Oedem pada kaki
- Aktifitas klien waktu di IGD
dibantu oleh anaknya.
- Ekstrimitas bawah kiri ada
fraktur pada digital V
metacarpal

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA (NANDA)

4. Nyeri akut berhubungan dengan gerakan fragmen tulang


5. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas struktur tulang

INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA NOC NIC


1 Nyeri akut Kontrol Nyeri(1605) Manajemen Nyeri(1400)
Setelah dilakukan tindakan Aktivitas-aktivitas:
berhubungan
keperawatan selama 30 7. Lakukan pengkajian nyeri
dengan gerakan menit,klien dapat mengontrol komperhensif yang meliputi
nyeri dengan kriteria : lokasi, karakteristik, durasi,
fragmen tulang
6. Mengenal faktor nyeri frekuensi, intensitas atau
7. Tindakan pertolongan beratnya nyeri dan faktor
nonfarmakologi pencetus.
8. Mengenal tanda pencetus 8. Gunakan strategi
nyeri untuk mencari komunikasi terpeutik untuk
pertolongan mengetahui pengalaman
9. Melaporkan nyeri nyeri sampaikan penerimaan
berkurang dengan pasien terhadap nyeri.
menggunakan manajemen 9. Gali pengetahuan dan
nyeri kepercayaan pasien
7. Menyatakan rasa nyaman mengenai nyeri.
setelah nyeri berkurang 10. Gali bersama pasien
faktor-faktor yang dapat
menurunkan atau
memperberat nyeri.
11. Ajarkan metode
farmakologi untuk
menurunkan nyeri.
12. Dorong pasien untuk
menggunakan obat-obatan
penurun nyeri yang adekuat.

2 Hambatan mobilitas Pergerakan sendi Terapi ambulasi


fisik berhubungan Kriteria hasil :
Aktivitas-aktivitas:
dengan kerusakan 9. Membervalisasikan 1. Monitor vital sign
sebelum/sesudah latihan
integritas struktur perasaan dalam
dan lihat respon pasien
tulang peningkatan kekuatan dan saat latihan
2. Konsultasikan dengan
kemampuan berpindah
terapi fisik tentang
10. Memperagakan rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
penggunaan akat
3. Bantu klien untuk
11. Bantu untuk mobilisasi menggunakan tongka tsaat
berjalan dan cegah
12. Klien meningkat dalam
terhadap cedera
aktivitas fisik 4. Ajarkan pasien atau tenaga
kesehatan lain tentang
13. Mengerti tujuan dari
teknik ambulasi
peningkatan mobilitas 5. Kaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
6. Latih pasien
dalam pemenuhan
kebutuhan secara mandiri
sesuai kemampuan
7. Dampingi dan bantu
pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan
pasien.
8. Berikan alat bantu jika
klien memerlukan
9. Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi
dan berikan bantuan jika
diperlukan.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO TANGGAL DIAGNOASA IMPLEMENTASI EVALUASI


. (SOAP)
1. 01 Mei Nyeri akut 6. Mengukur tanda-tanda S: pasien
2020 vital mengatakan
berhubungan
7. Mengkaji skala nyeri nyerinya sudah
dengan gerakan 8. Mengatur posisi klien berkurang.
9. Mengajarkan klien Skala nyeri 4
fragmen tulang
untuk teknik relaksasi O : pasien tampak
Memberi obat/injeksi sakit
A : masalah
obat anti nyeri
keperawatan teratasi
sebagian.
P : intervensi
dilanjutkan
2. 01 Mei Hambatan mobilitas 1. Monitor vital sign S:-
2020 fisik berhubungan sebelum/sesudah O: Pasien tampak
dengan kerusakan latihan dan lihat susah untuk
integritas struktur respon pasien saat bergerak.
tulang latihan A: hambatan
2. Konsultasikan mobilitas fisik
dengan terapi fisik belum teratasi
tentang rencana P:Intervensi
ambulasi sesuai dilanjutkan
dengan kebutuhan
3. Membantu klien
untuk menggunakan
tongkat saat berjalan
dan cegah terhadap
cedera
4. Ajarkan pasien atau
tenaga kesehatan lain
tentang teknik
ambulasi
5. Kaji kemampuan
pasien dalam
mobilisasi
6. Latih pasien
dalam pemenuhan
kebutuhan secara
mandiri sesuai
kemampuan
7. Dampingi dan bantu
pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi
kebutuhan pasien.
8. Berikan alat bantu
jika klien
memerlukan
9. Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika
diperlukan.