POLITEKNIK SULTAN IDRIS SHAH

BORANG PERMOHONAN KOLEJ KEDIAMAN

SESI PERMOHONAN : JUN 2020

 
Makluman : Borang yang lengkap hendaklah dihantar ke Unit Asrama beserta Salinan Sijil dan Dokumen Sokongan
yang diperlukan. Harap Maklum.
SESI SEMASA PEMOHON:
Sesi Semasa Pemohon : DISEMBER 2019
 
MAKLUMAT PERIBADI :

1. Nama Pemohon : SHAZANA ATIKAH BINTI AZHAR

2. No. KP : 991202145444

3. No. Pendaftaran : 17DKA18F2025

4. Jabatan : JKA

5. Kelas : DKA3A Sila lekatkan gambar

berukuran pasport
6. No. H/P : 01129803145 * Jika Ada sekiranya gambar tidak
dicetak
7. E-mail : Shazanaatikah33@gmail.com
 
8. Adakah Anda Dikategori Sebagai OKU (Orang Kurang Upaya) :TIDAK
Jika YA sila nyatakan kategori/status OKU:
Surat Pegawai Perubatan : TIADA
 
MAKLUMAT IBU/BAPA/PENJAGA :
1. Nama Ibu/Bapa
: NORHAISHAH BINTI SALEHUDIN
   /Penjaga
2. Alamat : NO 91 JALAN TERATAI 1/2 TAMAN BUKIT TERATAI,   ,  
Poskod : 68000
Bandar : AMPANG
Negeri   : SELANGOR
3. No. Telefon Rumah : * Jika Ada
4. No H/P : 011-29803145 * Jika Ada
5. Pekerjaan : KERANI * Jika Ada
6. Pendapatan Kasar : RM 4000
7. Bilangan Anak : 4 Orang
8. Bil. Anak Yang Masih
     Bersekolah/Menuntut : 2 Orang
 
CALON DARI PENGHUNI KOLEJ KEDIAMAN BAGI SESI SEMASA:
* Diisi oleh penghuni Kolej Kediaman.
1. Blok : B3
2. No. Bilik : 3.29
3. Status : Tidak Berkenaan
4. Jawatan Yang Pernah Disandang : * Jawatan Peringkat Kolej Kediaman
 
CALON BUKAN PENGHUNI KOLEJ KEDIAMAN BAGI SESI SEMASA:
* Diisi oleh calon bukan penghuni Kolej Kediaman.
 1. Pernah Mendiami Kolej Kediaman : Tidak Dinyatakan
2. Jika YA, sila nyatakan sesi terakhir mendiami Kolej Kediaman :
3. Jawatan Tertinggi Yang Pernah Disandang Di Peringkat KOLEJ KEDIAMAN :
4. Jawatan Tertinggi Yang Pernah/Sedang Disandang Di Peringkat Politeknik :
 
PERAKUAN PEMOHON:
Bahawasanya saya mengaku segala keterangan yang telah diberikan di atas adalah benar.
Saya juga berjanji :-

1. Sedia mematuhi peraturan yang terkandung didalam AKTA 174.

2. Sedia mematuhi Peraturan Kolej Kediaman termasuk :

a. Pulang ke Kolej Kediaman sebelum Jam 07.00PM.

b. Menjaga harta benda Kolej Kediaman dengan sebaiknya (No-Vandalisme).
c. Tidak memakai seluar / baju yang ketat atau menampakkan bentuk tubuh badan.
d. Mengikuti semua aktiviti / program yang dianjurkan oleh pihak Kolej Kediaman
e. Menghadiri Kuliah Maghrib di Pusat Islam mengikut jadual yang ditetapkan. (Dikhaskan kepada
pelajar Muslim sahaja)

3. SAYA sedia diambil tindakan termasuk dibuang dari Kolej Kediaman jika di dapati melanggar peraturan tersebut.

 
PENGESAHAN
Saya BERSETUJU dengan terma dan syarat yang telah dinyatakan seperti diatas.
 
 
 
 
___________________
Tandatangan Pemohon