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   
›  enfermedad  
   de las vías aéreas. Si vemos que en la infancia el
asma representa la primera enfermedad en prevalencia de enfermedades crónicas.
 
 
se caracteriza por:
 ¦   

  
  
     
ësto se traduce en una obstrucción o en una disminución del lumen del bronquio lo cual impide el
paso del aire de forma adecuada en el paciente asmático, conllevando a un proceso de tipo
 

  ëntonces vemos dos cosas:
1) ël músculo bronquial ante la exposición de ciertos desencadenantes diferentes para cada
paciente genera un proceso de broncoconstricción, ayudado con el procedo de
inflamación y el aumento de la producción de moco por las glándulas, entonces el
bronquio tiene estas características si hacemos un corte transversal.
2) Hay un proceso obstructivo, si este proceso no recibe tratamiento se perpetua en el
tiempo que conlleva a esta inflamación crónica en estos pacientes.
ësto sería el epitelio normal de un bronquio y este el de un paciente asmático, que vamos a
encontrar unas Glándulas de Globet que producen una mayor cantidad de moco, vamos a
conseguir una cantidad de células entre ellas las principales los eosinófilos, vamos a ver un
engrosamiento de la membrana basal, hay un infiltración por una cantidad de células
inflamatorias y que forman parte de la cascada alérgica como son los mastocitos, eosinófilos,
neutrófilos y linfocitos CD4 y TH2, vamos a encontrar igualmente como hay un aumento de
grosor del músculo liso y un aumentan en la cantidad de glándulas a nivel del epitelio.

 
 
Hay una exposición a algún alérgeno por los cuales nos pueden o no reaccionar, ese alérgeno, ej:
molécula de polen, es captado por los Linfocitos T, se desencadena una respuesta inflamatoria,
con aumento de las interleucinas, aumento de la Igë, aumento del número de eosinófilos,
mastocitos y macrófagos.
Hay una respuesta: r 
  
u ½  se produce Hay un incremento de la permeabilidad vascular que produce el edema y la inflamación,
a los pocos minutos hay una respuesta vagal que lleva a la broncoconstricción, vemos como estas células
u è  se produce producen una cantidad importante de moco, y en el tiempo se produce la remodelación
horas y se perpetúa en del epitelio, donde este pierde su aspecto arquitectónico, se destruye como tal, se altera
el tiempo la arquitectura y se perpetúa la sintomatología en el paciente en el tiempo.

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 son múltiples y variables para cada paciente.

- Humo del cigarrillo (los niños son - ëjercicio físico: en niños grandes existe el asma inducida por el
fumadores pasivos y pueden desarrollar ejercicio (completamente asintomático cuando comienza a
hiperreactividad bronquial por realizar una actividad física inicia con tos o dificultad respiratoria)
exposición al humo del cigarrillo) - Fármacos: como AINëS y B-Bloqueantes
- Irritantes químicos - Variaciones de la temperatura
- Contaminación ambiental: tanto dentro - ënfermedades que pueden estar en conjunto con el asma como:
como fuere del lugar Rinitis alergica, sinusitis, ëRGë.
- Infecciones virales: en niños pequeños - Reacciones emocionales intensas.
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- Auscultación: sibilancias
- Tos recurrente a predominio nocturna
- Dificultad respiratoria de grado variable, sensación de falta de aire o incluso dolor torácico.
- Asintomático y solo se le desencadena el cuadro durante el ejercicio (asma inducida por el
ejercicio)
- £
  antecedentes familiares de asma, sobre todo directos el padre o la madre (la
probabilidad es más alta) atopia (dermatitis) y alergia (rinitis alérgica). Tiempo de exposición
de la madre a tabacos o a alérgenos durante el embarazo.
- ë    : va a depender del momento en el que el paciente consulta.
d Generalmente asintomático entre las crisis, por lo que su examen físico puede ser
normal.
d bstrucción: sibilancias, diferentes grados de dificultad respiratoria, uso de músculos
accesorios, viene cargado porque se cansa, como está el habla si habla corrido o
entrecortado, si hay cianosis, el estado de conciencia, la FC y a FR, medir la saturación
de oxígeno.
d Cundo el paciente no es tratado de forma adecuada y se perpetuán los síntomas: tiene
crisis recurrentes muy frecuentes, está hospitalizado con mucha frecuencia, mas de
una vez al mes, este paciente empieza a tener los estigmas de una enfermedad
crónica:
] Tiempo espiratorio prolongado
] Retraso pondoestatural y deformidad torácica en asmáticos de evolución
crónica y severa (mal tratado y no controlado)
] ëstigmas de otras enfermedades alérgicas:
u miel: signos de dermatitis atópica, pitiriasis alba
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u jos: hiperemia conjuntival, edema periorbitario, ojeras, doble
pliegue palpebral inferior
u RL: prurito nasal, deformidad de la nariz con el tiempo, lengua
geográfica.

Sospecha de asma con el diagnóstico clínico podemos ayudarnos de unos exámenes.


m   para confirmar el diagnóstico, ayudar a evaluar el paciente. Dependen de la edad del
paciente para la realización de los mismos.
-      : que colaboran se realiza una ë
 estudio fundamental para el
diagnóstico o seguimiento de un paciente con asma (Si es normal no se descarta el diagnóstico
de asma porque puede estar en un período asintomático o recibiendo el tratamiento de forma
adecuada puede tener una espirometría normal) mermite evaluar al paciente consigo mismo
en el tiempo, porque existen parámetros específicos para la edad, talla y sexo.
-        medición del  m ! se puede realizar en casa, se le manda al paciente
a botar el aire con fuerza y hace su marca, permite hacer mediciones en la mañana y otra vez
en la tarde y se toma el mejor volumen.
- m      las hace ya el especialista
d mruebas de provocación bronquial con histamina y metacolina
d mruebas de provocación con ejercicio
- 
   es un estudio que nos puede ayudar establecer que tiene ese paciente o para el
diagnóstico diferencial no es un examen de rutina que hay que hacerle a todos los pacientes
con asma en la emergencia.

 "      # 
  
-Si no estamos seguros del diagnóstico de asma, no sabemos o los padres no -mero si es un paciente asmático
son asmáticos hay que hacer diagnóstico diferencial con otras patologías. conocido, no hay al examen físico
-Si además de escuchar sibilancias, tengo crepitantes, disminución de los ruidos más que los hallazgos que puede
respiratorios y además fiebre yo tengo que descartar que no sea un proceso tener un paciente con una crisis de
infeccioso yo pido una Rx Tórax. asma, consulta por la emergencia
-ës diferente en un paciente con una crisis de asma severa o aquel que estaba no hay necesidad de hacerle Rx (no
controlado con un tratamiento adecuado y de repente no mejora o se consigue hay adherencia al medicamento o
algo particular a la auscultación probablemente tenga que utilizar una Rx. no vienen a las consultas, etc)
› 
  $  
      %       
-   
  
   no es para hacer diagnóstico de asma, se puede encontrar un nivel
elevado de eosinófilos que nos pueden hablar acerca del antecedente de atopia de este
paciente, nos puede ayudar en un paciente que este febril, con hallazgos radiológicos
importantes, para el diagnóstico diferencial de un proceso infeccioso, pero igualmente n es
que cada paciente que consulte por asma le van a tener que tomar una hematología.
- ›
       ë se ven elevados en algunos de los pacientes con asma.

 
    &

- No Invasivo - Invasivo
- ‘
      - m       m   #
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-  
     tiene la ventaja que es un procedimiento no invasivo y permite el
monitoreo de cómo está la ‘
      del paciente, para ver si está mejorando
con el tratamiento o no y si debe o no recibir oxígeno.
- &
 procedimiento invasivo, nos da una información más amplia que la oximetría, ya
que, nos mide tanto m      como m   #, nos habla de cómo está el
intercambio gaseoso. Se utiliza para aquellos pacientes con #      ‘   no de
de rutina, en estos pacientes tengo que establecer que tanto riesgo tiene este paciente o que
tan cerca esta de llegar a una insuficiencia respiratoria

ë
 #  ›  '  
m
   corresponde a la fase
  , que debería tener
ningún problema si no tiene
obstrucción de la vía aérea superior.
m
‘   corresponde a la
fase ë 
 que es donde se va a
observar cual es el nivel de
obstrucción del paciente
A (normal): si el paciente es
obstructivo va a tener curvas mucho

menores que el valor predictivo para
su edad o sexo
›
 › : con diferentes entidades que comparten síntomas parecidos al asma.

- ¦ % 
 por ejemplo niños -   
 ( : -     
 : evento
menores de 2 años, con dificultad síntomas muy parecidos o agudo, donde no hay ningún síntoma
respiratoria, sibilantes a la el mismo reflujo ser respiratorio, las sibilancias son unilaterales
auscultación, tos y el diagnóstico desencadenante de crisis muy localizadas es el área que se obstruyo
diferencial es principalmente con de asma en estos por el cuerpo extraño, a diferencia de un
bronquiolitis. pacientes niño con una crisis de asma donde las
-   %
 infección crónica de - ›    sibilancias son universales.
las Vías Respiratorias y Vías -      -     taquicardico,
Digestivas que generalmente cursa - #  
   taquipneico, dificultad para respirar,
con infecciones respiratorias a   )  (adenopatías, hepatomegalia.
repetición, neumonías, dificultad tumores, alguna - "        es el ultimo
respiratoria, broncoespasmos. malformación vascular) diagnóstico que se plantearía

*    # 
    
- un paciente que viene a la consulta y le vamos a hacer una serie de preguntas para saber si tiene su enfermedad
controlada o no controlada.
- Si el paciente está controlado simplemente continúo con mi proceso de ubicación de este paciente con sus
medidas preventivas.
- Si no está controlado tengo que colocar tratamiento adecuado lo ideal es que el paciente tenga una vida normal.

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r      
- Síntomas diurnos: tos, o dificultad
respiratoria
- Limitación para sus actividades por supuesto
dependiendo de la edad /se cansa subiendo
las escaleras, no puede hacer educación
física, se cansa o cuando la mama lo está
alimentando)
- Síntomas nocturnos: despertares durante la
noche por abscesos de tos
- Necesidad de Tratamiento de rescate
- Niño mayor de 5 años: ver como esta su
función pulmonar
Con los datos que obtenemos podemos clasificar
al paciente si es un paciente controlado,
parcialmente controlado o no controlado.
·ë       
# 
  me quedo tranquila
m  
 
  no está bien necesita
tratamiento para lograr el control
+#(    , un paciente que tenga una
ëxacerbación hay que tratarlo, si el paciente está
Controlado mantengo tratamiento en la menor
cantidad de medicamentos y la menor dosis que
me permitan mantener el paciente libre de
síntomas. Si el paciente con el
tratamiento comienza a tener síntomas tengo
que ver si está cumpliendo el tratamiento de forma adecuada, si es así, quiere decir que el paciente necesita más
medicamentos o aumentar la dosis porque, no está asintomático. ëntonces yo debo Subir hasta llegar lograr control y
cuando llego al máximo ir quitando medicamentos o bajar la dosis dependiendo con que estoy tratando a este
paciente. ël tratamiento es como una escalera voy subiendo o bajando niveles de acuerdo a que tan sintomático este el
paciente.
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¦  
   (

 para aliviar síntomas, son
medicamentos de ë‘#"ë, no son
para ayudar a largo plazo el paciente
para lograr su control. Son
medicamentos para tratar las #‘‘
&-›‘ en el paciente.

m    


m 
    

principalmente con esteroides
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inhalados pueden darse a diferentes dosis bajas, medias, o dosis altas dependiendo de los
requerimientos del paciente. Los ë‘"ë›ë‘ *£.›‘ son el tratamiento ideal para el
#*". del asma. También tengo otros medicamentos como los Inhibidores de
Antileucotrienos que también podemos utilizarlos en algunos pacientes es como la segunda
opción para el tratamiento del asma, sin embargo en algunos pacientes pueden utilizarse
combinados esteroides inhalados con Antileucotrienos como está en el paso 3. Si el paciente
no mejora con los corticoesteroides inhalados tengo la opción de incrementar las dosis de
esteroides a dosis medias o altas.
ë  
       ë  
       
- Aprobado el uso de ¦  
  - La única indicación es de #
 
  $  en sus
 m   diferentes dosis y apoyarme quizás con el uso de 
 
  .
ë   (      %/(
 (     
- Corticoesteroides es fundamental - Si no responde, ya después del paso tres ya son manejados por el
- B2 agonistas de acción prolongada especialista, pero se debe Aumentar los Corticoesteroides más B2
- Aumentar de Corticoesteroides agonistas de acción prolongada (mayor de 5 años) combinar esto
inhalados dosis medias o altas con antileucotrienos, o con teofilina
- Combinar corticoesteroides con un - Ya finalmente si el paciente no mejora utilizamos esteroides
antileucotrieno sistémicos por periodo corto y en algunos pacientes en los que se ha
- Combinar Coricoesteroide con teofilina determinado que tiene niveles de Igë elevados y son mayores de 12
(prácticamente ya no se utiliza) años hay protocolos para el uso de Inhibidores de Igë


#     pueden ser agudas o subagudas, de diferente respuesta. S/S: episodio agudo, con dificultad respiratoria, tiene
disnea o sensación de falta de aire, tos persistente, a la auscultación hay sibilantes. Se realiza una serie de preguntas en caso
de crisis para saber si es moderada o severa y esto para decidir cuál es el tratamiento de emergencia que debe recibir el
paciente
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m (
 .     &    
m
  

›  Al andar/ puede Al hablar / ën reposo /
estar acostado Lactante: Lactante:
llanto más suave y deja de alimentarse
corto; dificultades /
para Inclinado hacia
alimentarse. / adelante
mrefiere
estar sentado
£    raciones Frases cortas malabras sueltas
ë
     muede e s t a r usualmente usualmente agitado adormecido o
agitado agitado confuso
   Aumentada Aumentada Generalmente >
  
 30/min.
    
       

ë    
0    X 0/min
1   X50 /min
1   X40/min
213   X 30/min
-  4  Habitualmente mresente mresente Movimiento
     no toracoabdominal

   paradójico
  
 
‘  Moderadas, a Audibles mresentes audibles Ausentes
menudo solo al
f i n a l de l a
espiración
m  5  X100 100-200 >120 Bradicardia
&   
    
       
ë    * 
.

 1   Frecuencia normal X 1 0/min
m    1   Frecuencia normal X120/min
ë   13   Frecuencia normal X 110/min
m    Ausente muede estar Suele estar La ausencia
X 10 mm Hg presente presente sugiere fatiga de
10 -25 mmHg >25 mmHg ( los músculos
adultos) respiratorios
10-40 mmHg (
niños)
më  )   Mas del 80% Aproximadamente X 0% del previsto
 
 ! 0- o del
6    
6   80% mejor valor
c c


   
    personal
( 100 l/min en
adultos),
o la respuesta dura
X2
hrs.
m ·   Normal > 0 mmHg X 0 mmHg
  
 mruebano mosible cianosis
5 m# necesaria
habitualmente
X45 mmHg X45 mmHg >45 mmHg: posible
insuficiencia
respiratoria
‘6 ·   >95% 91-95% X90%
  

ën niños pequeños se desarrolla la hipercapnia ( hipo ventilación) mas fácilmente que en adultos y adolescentes
Nota: la presencia de varios parámetros, pero no necesariamente todos, indica la clasificación general del ataque.
Nota: también se utilizan kilo pascales internacionalmente, considerar conversión apropiada.
Tenemos no que perder tiempo preguntando esto si no ir viendo como se nos presenta el paciente: Si el paciente
no viene caminando viene cargado puede ser porque tiene dificultad respiratoria que le produce limitación de las
actividades, como habla el paciente, si hay tiraje intercostal o subcostal, si hay utilización de músculos accesorios
la FC y FR aumenta con la severidad de la crisis, disminuye la saturación de oxígeno aumenta la presión de C2,
hay deterioro del sensorio alteración del edo. de conciencia y puede aparecer cianosis con una crisis severa. Con
esto lo vemos lo clasificamos y vemos como lo vamos a tratar

" 
  

Me está hablando, B2 Agonistas de Acción Corta es el medicamento ideal.
no esta hipoxémico, ëj: Salbutamol, que viene de forma nebulizada o inhalada validas y efectivas tanto una
tiene poco uso de como la otra.
. 

músculos accesorios , La nebulizada en suspensión se calcula a 0,5 mg/kg/dosis


su FR normal o Tratamiento presurizado, dosis estándar 100 µg/dosis inhalada
taquipnea leve, no Nebulizar en 3 oportunidades, a una distancia de 20 minutos, colocar de 2-4 q c/20
esta taquicardico no minutos durante la primera hora y luego evalúo. Mejora: en área de observación por al
está cianótico menos 2 horas.
ëgresa con su tratamiento que puede ser un B2 agonista de acción corta, mor 3-5 días o
hasta 1 semana, para evitar que ese paciente vuelva hacer síntomas agudos.
Ya viene recibiendo ësteroides inhalados en casa:
esteroides inhalados, B2 agonistas de acción corta mas esteroides sistémicos
  

se comporta con una - 3 nebulizaciones, clocar medicamentos con inhaladores por 1 hora
crisis moderada. - Mantener al paciente en observación.
- ësteroides V o IV, mantener en observación por 4 horas,
- ëgreso si no hay exacerbación de los síntomas
- ëgresa con un B2 agonista de acción corta y esteroides sistémicos por 3-5 días.
Después de que ese paciente recibe el tratamiento de esa fase aguda luego consulta para
luego colocar tratamiento diario.
ën ningún momento un paciente con una crisis de asma se trata con Corticoesteroides
inhalados (son para tratamiento a largo plazo del paciente)
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   
Disnea en reposo, -
Requiere por lo menos cuidados de emergencia o unidad de cuidados
no puede hablar, intermedios porque es un paciente que va a ir a una insuficiencia respiratoria.
cianótico, - Vigilar cada 20 minutos, medir signos vitales
hipoxémico, - Hidratación ëV (nada vía oral por dificultad respiratoria)
‘  

taquicardico, - xigeno de forma continua


taquipneico, - Nebulizaciones de forma continua
alteración sensorio,
- ësteroides endovenosos
somnoliento - Terapias como sulfato de magnesio y aminofilina si el paciente no mejora.
Todo paciente con crisis severa debe ser:
- Hospitalizado
- Nebulizado con B2 agonista de acción corta con la frecuencia que sea
necesaria , generalmente se le añade un anticolinérgico
- Bromuro de ipratropio y esteroides via endovenos

   
  

- 1 crisis por año que amerita hospitalización


- Reciben ësteroides sistémicos
- Visitas repetidas a la sala de emergencia o varias hospitalizaciones durante el ultimo año
- Bajo estrato económico
- Incumplimiento del tratamiento pre escrito.
- uso frecuente de B2 agonistas inhalados sin mejoría.

m .'  m› ·ë‘#"ë ë* ëë&ë*#


¦ &*‘"‘ ›ë*7&#‘ ›ë Salbutamol
##* #"
*"#.*7&#‘ Bromuro de Ipratropio
ë‘"ë›ë‘ ‘‘"7#‘ mrednisona
mrednisolona
Metilprednisolona
Deflazacort
Hidrocortizona
una combinación de fenoterol con bromuro de ipratropio es lo más frecuente en emergencia.

m #*".  .& m.8 ·          



ë‘"ë›ë‘ *£.›‘ Beclometasona Fluticasona
Budesonide Mometasona
Ciclesonide Triamcinolone
Flunisolide
#&.#" ‘›# CRMLYN, CRMNAS
&*‘"‘ ¦ ›ë ##* Salmeterol y Formoterol
m.*&› ·*£.›‘
ë".9*"*‘ Teofilina y Aminofilina
›#›ë‘ ›ë .ë-#"ë*‘ Montelukast (M)
mranlukast (m)
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Zafirlukast
Zileuton
#¦*#*ë‘ Agonista B2 de Acción mrolongada (niños
mayores de 5 años) con un ësteroide
Inhalado en el mercado están:
- Fluticasona/ Salmeterol
- Budesonida/ Formoterol
- › 
 
d Inhalador de dosis media con cámara espaciadora (esto es lo ideal ya que elimina el
problema de la coordinación en los niños pequeños)
d Disco de inhalación directa (en niños mayores)
d Inhaladores de polvo seco
d Dispensador de pastillas
- 
  control del asma
d Síntomas crónicos mínimos
d ëpisodios mínimos de exacerbación
d Sin visitas de urgencia
d Mínima necesidad de agonistas b2 a demanda
d Sin limitación de las actividades incluyendo en el ejercicio
d Variabilidad ëëm menos del 20%
d ëfectos adversos mínimos
- ëducación de los pacientes: quitar los mitos de los inhaladores, la adicción etc; conocimiento
de factores desencadenantes y exacerbantes, arreglar el cuarto quitando, peluches ,
alfombras, cortinas etc, y evitar que el niño se exponga al humo del cigarrillo y hablarle sobre
el correcto uso de los dispositivos.

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