Tarikh : 13hb November 2009

Pejabat Agama Daerah Segamat,

Jalan Buluh Kasap,

85000 Segamat, Johor.

Tuan/Puan,

PER : SURAT AKUAN CERAI

Adalah dengan ini diakui bahawasanya RAMLI BIN ABDULLAH (No Kad pengenalan:
460422-01-5489) adalah seorang pesara dari Jabatan Kerja Raya, Ramli Bin Abdullah
di akui berstatus duda kerana telah bercerai dengan Rohani Binti Isa pada tahun 1995.

Surat AKUAN CERAI ini hanya boleh diterima pakai sehingga selesai permohonan
beliau.

Sekian, terima kasih.

Yang Benar,