YAYASAN PPMAC

SMP AL-AZHAR CITANGKOLO

Status:Terakreditasi A
No. 02.00/207/BAP/SM/SK/X/2012
NDS. 2002300007 NSS/NIS. 202.069.040.011 NPSN. 20225274
JalanPesantren No. 02 CitangkoloKujangsariLangensari Kota Banjar 46324 Telp. (0265) 2730505
e-mail: smpalazharbanjar@gmail.com www.smpalazhar.sch.id

SURAT KETERANGAN DITERIMA

Nomor : 421.1/ 262 - SMP.AL/2016

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah Pertama (SMP) Al-Azhar Citangkolo Kota Banjar,
menerangkan bahwa :

Nama : AISYAH FAUZIAH

Nomor Induk/ NISN : 0046572571
Tempat dan Tanggal Lahir : Cilacap, 20 Januari 2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Rumah : Dsn. Banjarwaru Rt. 02/02 Ds. Madusari
Kec. Wanareja Kab. Cilacap

Nama orang tua / wali murid :

Nama : Arif Rudianto
Pekerjaan : Tani
Alamat Rumah : Dsn. Banjarwaru Rt. 02/02 Ds. Madusari
Kec. Wanareja Kab. Cilacap

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas, Telah diterima di (SMP) Al Azhar Citangkolo Kota
Banjar dikelas VII (Tujuh).

Demikian Surat Keterangan ini kami buat kepada yang bersangkutan agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Banjar, 26 Juli 2016

Kepala Sekolah,

Dr. Drs. KH. Muslih Abdurrahim, M.Pd.I

NIP. -