BAB III

STUDI KASUS

3.1 Pengkajian

3.1.1 Biodata

a. Identitas pasien

Nama : By. A. N.

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 2 Tahun

Status perkawinan : Belum Kawin

Agama : Islam

Pendidikan :-

Pekerjaan :-

Alamat : Jl. Veteran Pasar X, Dusun VII A, Gg.

Gleny Zidane I, Kecamatan Labuhan Deli,

Kabupaten Deli Serdang

Tanggal masuk RS : 23 Mei 2019

Ruangan : ICU Anak

Tanggal pengkajian : 24 mei 2019

Diagnosa masuk : Bronkopneumonia

31
 32

b. Identitas penanggung jawab

Nama : ny n

Hubungan dengan pasien : ibu

Pekerjaan : wiraswasta

Alamat : Jl. Suka Darma No. 12

3.1.2 Keluhan Utama

Sesak nafas + demam

3.1.3 Riwayat Kesehatan Sekarang

Ibu pasien mengatakan by. A. N. batuk pilek sejak tanggal 17 Mei

2019 dan pada tanggal 21 Mei 2019 saat setelah seselai menyusui,

pasien batuk-batuk dan terlihat kesulitan bernafas sehingga ibu pasien

membawa By. A. N. Ke RS.

3.1.4 Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Ibu pasien mengatakan By. A. N. baru pertama kali dirawat dirumah

sakit, tidak pernah mendapatkan pengobatan khusus sebelumnya, dan

tidak pernah mendapatkan tindakan operasi, By. A. N.

3.1.5 Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan bahwa di dalam keluarganya tidak ada yang

mempunyai riwayat penyakit keturunan.

Dibawah ini adalah gambaran genogram keluarga By. A. N.

 33

Genogram Keluarga by a.n

Keterangan :

: Laki-laki :

Meninggal

: Perempuan

: Klien

3.1.6 Riwayat Psikologi

Pada saat komunikasi klien menggunakan bahasa Indonesia. Klien

mengatakan tidak mengetahui penyebab penyakitnya. Klien mengatakan

ingin cepat sembuh dan cepat pulang kerumah. Konsep diri klien positif

dan klien banyak bertanya tentang keadaannya. Pada saat berkomunikasi

klien menjawab apa yang saya tanyakan dan sesekali dibantu oleh

anaknya. Hubungan klien dengan keluarga baik terutama anaknya yang

sedang mendampinginya di rumah sakit.

3.1.7 Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum

 Tingkat kesadaran : Compos Mentis

b. Tanda-tanda vital

 TD : 110/80 mmHg

 HR : 136 x/menit

 RR : 62 x/menit

 T : 36, 40oC
 34

 Pain :

P: Nyeri pada abdomen, muntah ± 5 x dalam sehari, makan dengan porsi

ditentukan di RS tidak nyaman baginya dan terasa mual dan muntah saat

makan

Q : Nyeri pada saat batuk

R : Area abdomen bagian atas (ulu hati)

S : Skala nyeri 5

T : Klien terlihat meringis menahan nyeri

c. Pemeriksaan kepala dan leher

 Kepala dan wajah

didapatkan Lingkar Kepala 35 cm, tidak ada tanda-tanda hidrosefalus

 Mata

Konjungtiva merah muda, Sklera putih,

 Hidung

adanya sekret

 Telinga

keadaan telinga kiri dan kanan Simetris dan tampak bersih, tidak ada

gangguan pendengaran, tidak adanya sekresi serumen dan tidak ada nyeri

tekan,

 Mulut dan Faring

mukosa tampak lembab dan mulut tampak bersih, pasien batuk-batuk dan

mengeluarkan lendir dari mulut, lidah tampak lembab dan bersih,

 Leher
 35

Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid dan kelenjar limfe. Tidak terdapat

bendungan pada vena jugularis, denyut nadi karotis teraba.

d. Pemeriksaan integument

Kulit bersih, akral hangat, warna kulit sawo matang. Turgor kulit baik, tidak

ada kelainan pada kulit, terdapat luka bekas operasi di umbilical.

e. Pemeriksaan torax/dada

bentuk dada simetris dengan lingkar dada : 38 cm, pada pemeriksaan jantung

tidak ada bunyi jantung abnromal (murmur) suara jantung lup dup, tidak ada

pembesaran jantung, Pada pemeriksaan Paru-paru, saat aukultasi terdengar

bunyi ronchi,

f. Pemeriksaan abdomen

palpasi abdomen teraba lembek, lingkar perut : 38 cm, auskultasi bising usus

36x/menit, saat ini pasien tidak muntah, pada genitalia normal ada scrotum dan

testis, bersih dan tidak ada pemasangan kateter, belum sirkumsisi,

g. Pemeriksaan kelamin

Tidak ada nyeri tekan pada vesita urinaria.

h. Pemeriksaan muskuloskeletal

Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah baik.

i. Pemeriksaan neurologi

Tingkat kesadaran

 GCS: 15 dengan E:4 V:5 M:6

 Tidak ada tanda meningitis

Kaku kuduk (-), pada tes lasegue tidak timbul rasa sakit, pada kernig sign

tidak terdapat rasa nyeri pada sudut 135º.

 36

3.1.7 Hasil Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Hb 9.6 g/dL
Eritrosit 3.05 10ˆ6/Ul
Hematokrit 25.9%,
MCV 84.9 fL
Lekosit 5.95 0ˆ3/Ul

3.1.8 Penatalaksanaan Medis dan Terapi

No. Nama obat Dosis Fungsi

1 IUFD RL 20gtt/i macro Untuk pemenuhan cairan dan
elektrolit
2 Ampicilin 100 100 mg 3x1 (iv),
mg 3x1 (iv),
3 Gentamicin 10 mg 1x1 (iv),
4 Paracetamol 0.6 ml 3x1 (oral) Meredakan nyeri
5 Dexa 0.75 mg 3x1 (iv) Anti invlamasi

3.1.8. Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah

1 Ds : Proses Bronkopneumonia
 Ibu Klien mengatakan sesak perjalanan
nafas sudah  3 hari penyakit
 TTV :
 TD : 130/80
mmHg               
 RR : 75 x/menit         
 N : 142 x/menit
 S : 38 °C
Do :
 Klien terlihat lemah dan
gelisah
 37

2 Ds : batuk terus Bersihan jalan

 pasien (ibu pasien) menerus dan nafas tidak efektif
mengatakan By. A. N. Sesak mengeluarkan
nafas, Batuk-batuk, dan lendir dari
pilek mulut saat
P : Nyeri pada dada batuk, pilek,
Q : ditusuk-tusuk sesak nafas,
R : Nyeri pada epigastrium
S : 6 (sedang)
T : Berkala tak menentu
Do:
 Klien terlihat meringis
 Klien gelisah

3 Ds : sianosis Perubahan pola

 Ibu klien mengatakan nafsu nutrisi kurang dari
makan berkurang, kebutuhan tubuh
Do :
 Klien tampak lemas
disebabkan akibat sering
batuk

3.2 Diagnosa Keperawatan

1 Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas berhubungan dengan infeksi

ditandai dengan ibu pasien mengatakan By. A. N. batuk terus menerus dan

mengeluarkan lendir dari mulut saat batuk, pilek, sesak nafas, ada

penggunaan alat bantu nafas yaitu nasal canul 1L/mnt, saat auskultasi

tterdengar suara nafas ronchi +/+, batuk produktif, TTV : RR: 62x/menit,

S: 36.4 0C, N: 136x/menit, leukosit 5.95 10ˆ3/Ul, pasien mendapatkan

terapi Ampicilin 100 mg, 3x1 (iv), Gentamicin 10 mg, 1x1 (iv), Dexa 0,75

mg, 3x1 (iv).

2 Defisiensi pengetahuan orangtua tentang Bronchopneumonia berhubungan

dengan kurang sumber pengetahuan ditandai dengan ibu pasien

mengatakan sakit yang diderita By. A. N. adalah sesak nafas dan batuk-
 38

batuk, ibu tidak 31 mengetahui cara penanganan dan cara pencegahannya,

ibu tidak bisa menjawab pertanyaan tentang cara penanganan dan

pencegahannya.