SURAT PERNYATAAN BIAYA PENGGUNAAN LISTRIK

Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua dari Calon Mahasiswa Baru / Mahasiswa Baru
Universitas Negeri Riau menerangkan dengan sesungguhnya :

Nama Orang Tua/wali : DERESLIN SITUMORANG

Tempat/ Tanggal Lahir : Pearaja, 19 Agustus 1963

No. KTP : 1216065908630001

Pekerjaan : Petani

No. Handphone/Tlp : 081377265354

Jumlah Anak : 7 (Tujuh)

Alamat Lengkap : Pearaja, Desa Matiti II, Kecamatan Doloksanggul

Kabupaten Humbang Hasundutan

Nama Tersebut di atas adalah Orang Tua :

Nama Calon Mahasiswa : LINA PEBRIANTI SIMANULLANG

Tempat/ Tanggal Lahir : 26 Februari 2002

No Handphone/Tlp : 081377265354

Alamat Lengkap : Pearaja, Desa Matiti II, Kecamatan Doloksanggul

Kabupaten Humbang Hasundutan

Menyatakan bahwa biaya penggunaan listrik yang saya keluarkan perbulannya Kurang lebih Rp
35.000,- / Bulan.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan
dari pihak manapun. Jika pernyataan ini tidak benar saya siap di berikan sanksi hukum sesuai aturan
yang berlaku.

Matiti, 22 Agustus 2020

Mengetahui,
PJ. Kepala Desa Matiti II Orang Tua Calon Mahasiswa

JERNI M. PURBA, SE, M.Si DERESLIN SITUMORANG