DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR PIRNGADI MEDAN

Jalan Professor H.M. Yamin SH. No. 47, Perintis, Medan Timur, Kota Medan, Sumatera
Utara 20233, Telp. (061) 4158701

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. PIRNGADI MEDAN
Jalan Profesor H.M. Yamin SH, No.47, Perintis Medan Timur, Kota Medan, Sumatera
Utara 20233, Telp. (061) 4158701

Nomor : 121/VI/2008/RSUD DR PIRNGADI Medan, 25 Agustus 2020

Lampiran : 1 lembar
Perihal : Hasil pemeriksaan korban a.n. Tn. Samuel

VISUM ET REPERTUM

PRO JUSTITIA
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Cut Riska Noviza, NPM. 150611005 adalah dokter pada
Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Daerah Dr.
Pirngadi Medan, telah melakukan pemeriksaan pada tanggal dua puluh lima agustus dua ribu dua
puluh pukul delapan belas tiga puluh Waktu Indonesia Barat di Departemen Ilmu Kedokteran
Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Medan, berdasarkan
permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Sektor Medan, Resor Kota Medan,
Nomor Po lisi: R/332/VI/2020/SPKT RESTA MDN, tertanggal dua puluh lima agustus dua ribu
dua puluh, yang ditandatangani oleh Jaey Singh, pangkat IPDA, NRP. 61040274, yang pada surat
visum tersebut korban: ........................................................................................................................
Nama : Tn. Samuel..........................................................................................................
Umur : 28 tahun..............................................................................................................
Agama : Kristen................................................................................................................
Pekerjaan : CS Bank..............................................................................................................
Kebangsaan : Indonesia.............................................................................................................
Alamat : Tuntungan...........................................................................................................

No. VER : 121 / V/ 2020/ RSUD DR PIRNGADI Halaman 1 dari 3

 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR PIRNGADI MEDAN
Jalan Professor H.M. Yamin SH. No. 47, Perintis, Medan Timur, Kota Medan, Sumatera
Utara 20233, Telp. (061) 4158701

HASIL PEMERIKSAAN..................................................................................................................
Korban dalam keadaan sadar. Di jumpai luka robek di kelopak mata atas sebelah kiri, dari bawah
alis sampai terputus di garis tengah bulu mata, panjang luka tiga sentimeter, lebar luka satu koma
lima sentimeter, dengan tepi tidak rata, sudut luka tumpul, terdapat jembatan jaringan, serta warna
luka tampak kemerahan.
KESIMPULAN..................................................................................................................................
Telah diperiksa seorang laki-laki berusia dua puluh delapan tahun, berat badan enam puluh lima
kilogram, warna kulit kuning langsat, rambut ikal pendek, dan pekerjaan CS di Bank. Dari hasil
pemeriksaan luar dijumpai bahwa korban menderita luka robek oleh karena trauma tumpul, dan
dari hasil pemeriksaan tambahan di dapati juga kerusakan salah satu saraf wajah, luka tersebut
mengakibatkan korban tidak bisa melihat sebelah untuk sementara waktu, sehingga korban juga
tidak bisa bekerja sementara waktu sebagai CS di Bank sampai masa pemulihan.

No. VER : 121 / V/ 2020/ RSUD DR PIRNGADI Halaman 2 dari 3

 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR PIRNGADI MEDAN
Jalan Professor H.M. Yamin SH. No. 47, Perintis, Medan Timur, Kota Medan, Sumatera
Utara 20233, Telp. (061) 4158701

PENUTUP..........................................................................................................................................
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan sumpah jabatan
dan keilmuan menurut Kitab Undang Undang Hukum Acara Pidana (KUHAP)...............................

a.n. Kepala RSUD Dr. Pirngadi Medan

Dokter Pemeriksa,

dr. Cut Riska Noviza

NPM: 150611005

No. VER : 121 / V/ 2020/ RSUD DR PIRNGADI Halaman 3 dari 3