SERIKAT PEKERJA PT ERLANGGA GENERAL INSURANCE

Jl. Melongasih No. 16, Kelurahan Embong, Kecamatan Genteng,

Surabaya, Jawa Timur, 60271
(031) 81773819 / (031) 81283842
serikatpekerja@erlangga.com

PENGAJUAN KLAIM/TAGIHAN
TERHADAP
PT ERLANGGA GENERAL INSURANCE (DALAM PAILIT)

I. IDENTITAS KREDITOR
Nama Kreditor : Serikat Pekerja PT Erlangga General Insurance
Alamat : Jalan Melongasih Nomor 16, Kelurahan Embong,
Kecamatan Genteng, Kota Surabaya, Provinsi Jawa
Timur, 60271
Telepon : (031) 81773819
Fax : (031) 81283842

II. JUMLAH KLAIM/TAGIHAN

Pokok : Rp289.971.000.000,00 (dua ratus delapan puluh
sembilan miliar sembilan ratus tujuh puluh satu
juta rupiah)
Bunga : -
Denda : -
Penalti : -
Total Klaim/Tagihan : Rp288.580.800.000,00 (dua ratus delapan
puluh delapan miliar lima ratus delapan puluh
juta delapan ratus ribu rupiah)

III. KURUN TUNGGAKAN

a. Mulai Tunggakan : 8 Agustus 2019
b Jumlah Hari Tunggakan : 92 Hari
.

IV. DAFTAR BUKTI TAGIHAN

a. Daftar Tagihan Piutang Serikat Pekerja PT Erlangga General Insurance;
b Rekapitulasi Tagihan Piutang Serikat Pekerja PT Erlangga General
. Insurance;
c. Perjanjian Kerja;
 SERIKAT PEKERJA PT ERLANGGA GENERAL INSURANCE
Jl. Melongasih No. 16, Kelurahan Embong, Kecamatan Genteng,
Surabaya, Jawa Timur, 60271
(031) 81773819 / (031) 81283842
serikatpekerja@erlangga.com

d Dokumen Pendukung Tagihan Piutang.

.
(Catatan: daftar ini dapat dibuat pada lembaran yang terpisah tapi harus
ditandatangani dan fotocopy seluruh dokumen yang dicantumkan dalam daftar
ini harus dilampirkan serta ditunjukkan dokumen aslinya kepada Kurator).

Demikian rincian Klaim/Tagihan Serikat Pekerja PT Erlangga General

Insurance. Atas perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu, kami ucapkan terima
kasih.

Hormat Kami,
Surabaya, 23 Oktober 2019

Dhia Sarafani
Ketua Umum Serikat Pekerja PT Erlangga General Insurance