LAPORAN KASUS

LBP
Parkinson

Dibuat oleh:
dr. Riyadila Fajariza

Pembimbing :
dr. Adistara Swatindra Sp.S

Program Internship
Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R. Soetrasno
Periode November 2020-2021

1
 I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Sudah Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Rembang
Diantar oleh : Keluarga
Dirawat di Ruang : Cempaka 1
Tanggal Masuk : 7 Agustus 2020

II. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF (19 Agustus 2020 pukul 12.10 WIB.)

1. Keluhan utama: Nyeri punggung, lemas untuk berjalan
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien dibawa ke RSUD Ksoetrasno Rembang pada tanggal 7 Agustus 2020 pukul
09:00 WIB ke IGD dengan keluhan nyeri punggung. Nyeri dirasakan sejak 4 hari
SMRS yang memberat 1 hari yang lalu. Nyeri dirasakan mulai dari punggung
belakang yang menjalar hingga ke kaki kiri, sehingga kaki kiri agak terasa nyeri jika
digunakan untuk berjalan. Nyeri dirasakan hilang timbul dan memberat saat
digunakan untuk aktifitas dan saat malam hari sebelum tidur. Pasien mengaku keluhan
ini sudah dirasakan kurang lebih 2 tahun ini, sering berobat teratur dengan dokter
spesialis saraf namun tak kunjung hilang. Selain nyeri punggung, pasien juga merasa
lemas, dan kedua tangan terasa gemetar tanpa disadari. Mual (-), muntah (-), nyeri
kepala(-), demam(-), sesak(-), nyeri tenggorokan (-).

3. Riwayat penyakit dahulu

 Riwayat Hipertensi (+)
 Riwayat DM (+)
 Riwayat kolesterol (-)
 Riwayat penyakit jantung (-)
 Riwayat stroke (-)
 Riwayat jatuh atau trauma kepala (-)

2
4. Riwayat penyakit keluarga
 Riwayat Hipertensi (-)
 Riwayat DM (-)
 Riwayat Stroke (-)
 Riwayat penyakit jantung (-)

5. Riwayat kebiasaan
 Pasien sehari-hari mengonsumsi makanan beli di warung atau memasak
sendiri, menu bervariasi paling sering mengonsumsi ayam goreng, ikan,
sayuran , telur, tahu dan tempe
 Pasien sehari-hari melakukan aktifitas di rumah seperti mencuci,
memasak, merawat cucu, dan tidak pernah berolahraga
 Pasien tidak merokok dan tidak pernah mengonsumsi alkohol

6. Riwayat sosial ekonomi

 Pasien tidak bekerja. Tinggal bersama anak, menantu, dan 3 cucu.
Pembiayaan perawatan di rumah sakit dengan BPJS. Kesan ekonomi
cukup

III. PEMERIKSAAN OBYEKTIF

 Status Vital (19 Agustus 2020, pukul 12:10 WIB)
a. Keadaan umum : Tampak lemas, Composmentis
b. Kesadaran : E4 M6 V5
c. TD : 140/100 mmHg
d. Nadi : 98 kali / menit, regular, isi cukup
e. RR : 18 kali / menit
f. Suhu : 36,8 0C
g. SpO2 : 98%

 Pemeriksaan Fisik Umum

a. Kepala : Mesosefal
b. Mata : Pupil bulat, isokor 3 mm/3 mm,

3
 RCL +/+, RCTL +/+, CA -/-, SI -/-, cataract -/-
c. Telinga : Bentuk normal
d. Hidung : Bentuk normal, septum tidak deviasi
e. Tenggorokan : Dalam batas normal
f. Mulut : Mukosa mulut kering (-), krusta (-), sianosis (-), caries
dentis (-), tonsil dalam batas normal
g. Leher : Tidak ada pembesaran KGB servikal Leher
h. Thorax
i. Cor
Inspeksi : Iktus cordis tampak di ICS V MCL sinistra
Palpasi :Iktus cordis teraba di ICS V MCL sinistra, lebar
sekitar 2 cm, kuat angkat
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I II regular, murmur (-), gallop (-)
ii. Pulmo
Inspeksi : Pernapasan abdominotorakal, simetris kiri dan
kanan
Palpasi : Stem fremitus simetris, pernapasan simetris
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang
Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), ronki kasar (-/-),
wheezing (-/-)
i. Abdomen
Inspeksi : Simetris, Bentuk datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran abdomen
Palpasi : Supel, nyeri tekan abdomen (-)
j. Ekstremitas : Oedema (-/-/-/-), hangat, capillary refill time <2 detik
 Status Neurologis
a. Kepala
Bentuk : Mesocephal
Nyeri : (-)
Simetris : (+)
Pulsasi : (-)

4
 b. Leher
Kaku kuduk : (-)
Brudzinski 1 – 4 : (-)
Laseque & kerniq : (-)

c. Nervus Cranialis
i. Nervus I (Olfaktorius)
Uji penghidu tidak dapat dilakukan.
ii. Nervus II (Optikus)

  Kanan Kiri
Reflex cahaya langsung + +
Reflex cahaya tak langsung + +
Tajam penglihatan + +
Lapang penglihatan + +
Melihat warna + +
Funduskopi + +

iii. Nervus III (Okulomotorius)

Mata Kanan Mata Kiri
Ptosis - -
Eksoftalmus/enoftalmus - -
Strabismus - -
Diplopia - -
Bentuk dan besar pupil Bulat, tepi rata, 3 mm Bulat, tepi rata, 3 mm
Konvergensi pupil Dalam batas normal Dalam batas normal
Kedudukan bola mata Di tengah Di tengah
Gerakan bola mata Baik Baik
Nistagmus Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan
iv. Nervus IV (Troklearis)
Pemeriksaan digabung dengan nervus III (okulomotorius).
v. Nervus V (Trigeminus)

5
 Sisi Kanan Wajah Sisi Kiri Wajah
Sensibilitas wajah Baik Baik
Membuka mulut Baik Baik
Menggigit: M. masseter Baik Baik
dan M. temporalis
Menggerakkan rahang Baik Baik
bawah
Refleks kornea Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan
vi. Nervus VI (Abdusens)
Pemeriksaan digabung dengan nervus III (okulomotorius).
vii. Nervus VII (Fasialis)
  Kanan Kiri
Simetrisitas wajah + +
Menyeringai pada rangsang + +
nyeri
Mengangkat alis + +
Mengerutkan dahi + +
Menutup mata + +
Mencucukan bibir + +
Menggembungkan pipi + +
Pengecapan + +

viii. Nervus VIII (Vestibulokoklearis)

Uji pendengaran dan keseimbangan tidak dapat lakukan
ix. Nervus IX (Glosofaringeus)
Penilaian Hasil
Kualitas suara Baik
Disatria Baik
Menelan Baik
x. Nervus X (Vagus)
Pemeriksaan digabung dengan nervus IX (glosofaringeus).
xi. Nervus XI (Aksesorius)
Kanan Kiri
Memalingkan kepala (kontraksi M. sternocleidomastoideus) Baik Baik
Mengangkat bahu (kontraksi M. trapezius) Baik Baik
xii. Nervus XII (Hipoglosus)

Kanan Kiri

6
Atrofi papil lidah - -
Lidah mencong - -
Tremor lidah - -
Fasikulasi lidah - -

d. Pemeriksaan Tanda-tanda Meningismus

Pemeriksaan Hasil
Kaku kuduk (-)
Lasegue (-)
Kernig (-)
Brudzinski I (-)
Brudzinski II (-)
Brudzinski III (-)
Brudzinski IV (-)

e. Badan dan Anggota Gerak

i. Badan
Motorik
Respirasi : Spontan, abdominotorakal
Duduk : Baik
Kolumna vertebralis : Hiperlordosis
Tes Laseque : -/-
Tes Patrick : +/-
Tes Kontrapatrick :+/-
Sensibilitas
Taktil : Baik
Nyeri : Baik
Termis : Tidak dapat dilakukan
Diskriminasi : Tidak dapat dilakukan

ii. Anggota Gerak Atas

7
  Kanan Kiri
Motorik :    
- Pergerakan Kuat Kuat
- Kekuatan 5 5
- Tonus Baik Baik

- Trofi Eutrofi Eutrofi

Reflek fisiologis :    
- Biceps (+) (+)
- Triceps (+) (+)
- Brachioradialis (+)  (+)

     

Reflek patologis :
- Hoffman-trommer (-) (-)

Sensibilitas :    
- Taktil Baik Baik
- Nyeri Baik Baik
- Thermi Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan

iii. Anggota Gerak Bawah

  Kanan Kiri

Motorik :    
- Pergerakan Kuat Lemah
- Kekuatan 5 4
- Tonus Baik Baik

- Trofi Eutrofi Eutrofi

Sensibilitas :    
- Taktil Baik Baik

8
 - Nyeri Baik Baik
- Thermi Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan
- Diskriminasi Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan

Reflek fisiologis :    
- Patella (+) (+)
- Achilles (+) (+)
     
Reflek patologis :    
- Babinski (-) (-)

- Chadock (-) (-)

- Openheim (-) (-)

(-) (-)
- Schaefer
(-) (-)
- Gordon
(-) (-)
- Klonus paha
(-) (-)
- Klonus kaki

iv. Koordinasi, Gait, dan Keseimbangan

Pemeriksaan Hasil
Cara berjalan Tidak dapat dilakukan
Tes Romberg Tidak dapat dilakukan
Disdiadokokinesis Tidak dapat dilakukan
Ataxia gait Tidak dapat dilakukan

v. Gerakan Abnormal
Pemeriksaan Hasil
Tremor +
Khorea -
Athetosis -
Mioklonus -

vi. Alat Vegetatif

Pemeriksaan Hasil
Miksi Dengan DC

9
 Defekasi Di popok

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
7 Agustus 2020
HEMATOLOGI
 Hemoglobin : 13,7 g/dl (12,0 – 15,0)
 Eritrosit : 4.86 jt/u1 (4,0 – 5,1)
 Hematokrit : 39,6 % (36 – 47)
 Trombosit : 243 x 10^3/u1 (H) (150 – 400)
 Leukosit : 13,3 x 10^3 u1 (H) (4,0 – 12,0)
 Netrofil : 80,3 % (H) (50 – 70)
 Limfosit : 12,7 % (L) (25 – 40)
 Monosit : 6,7 % (2 – 8)
 Eosinofil : 0,1 % (L) (2 – 4)
 MCH : 28,2 pg (27,0 – 31,0)
 MCHC : 34,6 g/Dl (33,0 – 37,0)
 MCV : 81,5 fL (79,0 – 99,0)

2. Foto Lumbosacral AP/Lateral

Kesan :
-Kelengkungan hiperlordosis
-Listhesis anterior Gr I-II VL5 terhadap VS1
-Tidak tampak gambaran aksial kompresi/fraktur maupun destruksi
-Opasitas multiple di paravertebra dextra setinggi VL I curiga Cholelithiasis

10
 -Adanya kelainan di soft tissue belum dapat disingkirkan.
V. ASSESSMENT
Diagnosis Klinis :
 LBP
Diagnosis Topis :
 Vertebra lumbal, vertebra sacrum
Diagnosis Etiologi :
 Listesis anterior VL 5 terhadap VS 1
VI. PLANNING
• Initial planning diagnostic :
- Foto Lumbosacral
• Initial planning therapy :
- Medikamentosa
• O2 via nasal canul 2L/menit
• IVLD RL 20 tpm
• Inj.Ketorolac 1 amp/8 jam iv
• Inj.Ranitidin 50 mg/12 jam iv
• Gabapentin 300 mg 2x1 po
• Mecobalamin 3x500 mg po
• Codein 1x20 mg
• Diazepam 5 mg 2x1
• Levopar 3x1 po
• THP 1x2 po
- Non-Medikamentosa
• Fisioterapi
• Initial planning monitoring
- Pantau keadaan umum, kesadaran, tanda vital, SpO2
VII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Quo ad fungtionam : dubia ad bonam

11