Microtia menggambarkan telinga luar yang kecil dan cacat kongenital.

Deformti terjadi
dengan frekuensi satu dari setiap 7000 hingga 8000 kelahiran hidup (1). Prevalensi secara
signifikan lebih tinggi di Hispanik, Asia, Penduduk Asli Amerika dan Andeans. Laki-laki lebih
banyak terkena daripada perempuan, dan kebanyakan kasus mikrotia adalah unilateral dengan
tingkat kejadian yang lebih tinggi di sisi kanan. Faktor lingkungan dan genetik penting dalam
etiologi mikrotia (2). Microtia dapat menyebabkan morbiditas psikologis dan hasil perbaikan
bedah dalam bantuan yang signifikan (3).
Telinga eksternal yang normal adalah struktur tiga dimensi yang kompleks dan, dengan
demikian, rekonstruksi telinga adalah pekerjaan yang berat. Sebuah era baru dalam rekonstruksi
telinga dimulai pada tahun 1959 ketika Tanzer (4) memperkenalkan teknik tulang rawan tulang
rawan autologous bertingkat. Sejak itu, modifikasi telah dilakukan pada teknik asli Tanzer,
terutama oleh Brent (5) dan kemudian Nagata (6), untuk meningkatkan hasil estetika dan
mengurangi tingkat komplikasi. Graft tulang rawan autologous telah diterima secara luas oleh
ahli bedah; Namun, beberapa metode lain telah dirancang untuk rekonstruksi auricular termasuk
rekonstruksi prostetik dan implan, antara lain.
Sistem klasifikasi telah dikembangkan untuk memfasilitasi diagnosis, perbaikan bedah
dan studi penelitian mikrotia. Hermann Marx menggambarkan sistem klasifikasi pertama pada
tahun 1926, yang kemudian dimodifikasi oleh Meurman. Marx / Meurman mengklasifikasikan
mikrotia menjadi empat derajat berdasarkan sisa-sisa peninggalannya. Pada mikrotia grade I,
semua struktur ada tetapi dengan derajat variabel hipoplasia daun telinga, dengan bekam dan
stenosis pendengaran eksternal variabel. Pada kelas II, variabel hipoplasia concha sering disertai
dengan tidak adanya saluran pendengaran eksternal. Kelas III adalah 'telinga kacang' klasik, di
mana daun telinga tidak ada dan lobulus memiliki bentuk dan posisi abnormal. Kelas IV, dikenal
sebagai anotia, adalah yang paling parah dari mikrotia, yang ditandai dengan tidak adanya
telinga eksternal (7,8).
Nagata (6) mendefinisikan lima jenis mikrotia berdasarkan teknik bedah untuk setiap
deformitas. Pada tipe anotia, telinga luar sama sekali tidak ada. Jenis lobulus termasuk anlage
kartilaginosa sisa berbentuk bervariasi dan lobulus berorientasi vertikal, tanpa meatus akustik,
concha atau tragus. Jenis conchal besar dicirikan oleh adanya lobule, concha (dengan atau tanpa
meatus akustik), tragus, dan takik intertragal tetapi dengan berbagai tingkat deformitas kutub atas
daun telinga. Jenis kerang kecil mirip dengan jenis lobulus tetapi dengan lekukan kecil di
wilayah mangkuk kerang. Tipe atipikal mencakup semua deformitas yang tidak sesuai dengan
kategori lainnya (7).
Dalam artikel ini, kami meninjau teknik bedah utama untuk rekonstruksi auricular total.
Pentingnya tinjauan ini adalah kontribusi para pemimpin di bidang ini. Mereka masing-masing
diundang untuk menyumbangkan contoh kasus dan mendiskusikan kelebihan dan kekurangan
teknik mereka sendiri.

GRAFT CARTILAGE BIAYA OTOMATIS

Terlepas dari kemajuan dalam metode lain, cangkok tulang rawan kosta autologus tetap
menjadi arus utama operasi rekonstruksi telinga. Hasil estetika yang dapat diterima dan daya
tahan kerangka tulang rawan dalam tindak lanjut jangka panjang telah berkontribusi pada
keberhasilan metode ini (9). Metode Tanzer (4), Walton dan Beahm (9) dan Brent (10) telah
memberikan dasar untuk teknik rekonstruksi autologous saat ini. Secara historis, diperlukan tiga
atau empat tahap untuk membuat telinga. Teknik saat ini telah berkembang untuk mengurangi
jumlah tahapan yang diperlukan.
Teknik Nagata
Teknik Nagata untuk rekonstruksi auricular meliputi dua tahap. Yang pertama dilakukan
tidak lebih awal dari 10 tahun dan setelah lingkar dada setinggi xyphoid telah tumbuh setidaknya
60 cm. Pada tahap pertama, lobulus terbelah dan ditransposisikan, dan kerangka tulang rawan
tiga dimensi (3D) dikonstruksi dan dimasukkan ke dalam saku subkutan. Pada tahap kedua,
telinga diproyeksikan dengan blok tulang rawan kosta kedua, dan retroauricular sulcus dibuat
dan ditutupi dengan flap fasia dan cangkok kulit.
Tahap pertama:
Nagata memanen kartilago kosta keenam ke sembilan ipsilateral untuk membuat
kerangka. Kartilago kosta keenam dan ketujuh digunakan untuk membangun kerangka dasar.
Tulang rawan costal kesembilan membentuk antihelix, crus superior dan inferior. Unit rimhelix
heliks dan helicis crus dibuat menggunakan kartilago kosta ke delapan. Elemen mangkuk
conchal dibuat dari sisa tulang rusuk. Jahitan kawat ukuran halus digunakan untuk merakit unit
yang dibangun dan membuat kerangka kerja kerangka 3D (11).
Untuk menghindari komplikasi yang terkait dengan panen tulang rawan kosta untuk
rekonstruksi total auricular, Kawanabe dan Nagata (12) melestarikan perichondrium di lokasi
donor. Setelah pembuatan kerangka 3D, kartilago yang tersisa dipotong menjadi 2 mm sampai 3
mm blok dan dikembalikan ke kantong perichondrial. Dalam 273 kasus, dengan masa tindak
lanjut mulai dari enam hingga 43 bulan, mereka melaporkan satu pneumotoraks, satu kasus
infeksi yang resisten metisilin dan tidak ada kelainan dinding dada (12). Mereka juga telah
mengkonfirmasi regenerasi tulang rawan di lokasi donor. Dalam empat kasus yang representatif,
tulang rawan regenerasi diambil sampelnya selama tahap kedua. Tulang rawan regenerasi
menunjukkan karakteristik kasar dan histologis tulang rawan normal. Karenanya,
Untuk menutupi kerangka tulang rawan 3D-nya, Nagata menciptakan empat lipatan kulit.
Lobulus terbelah untuk membentuk flap kulit anterior dan posterior. Flap lobulus posterior tetap
melekat pada flap kulit mastoid, yang dengan demikian meningkat di area permukaan. Flap
tragal berbasis anterior digunakan untuk permukaan permukaan luar tragus. Sayatan kulit
menentukan batas mastoid dan lobulus posterior membentuk 'malas W'. Anggota badan yang
berdekatan di tengah 'W' akan bertemu untuk membentuk kerucut terbalik dan kedalaman takik
intertragal. Flap W-flap dan lobulus anterior akan ditranspos secara resiprokal dengan cara z-
plasty. Vaskularitas flap W meningkat dengan mempertahankan pedikel subkutan di dasar
mangkuk konki. Sayatan yang dijelaskan di atas memberikan akses untuk eksisi tulang rawan
auricular yang belum sempurna dan untuk pembuatan kantong subkutan. Kerangka 3D
dimasukkan ke dalam saku subkutan di sekitar pedikel subkutan. Flap kulit diamankan di atas
kerangka 3D dengan guling dijahit, yang tersisa di tempat selama dua minggu (11).
Tahap kedua:
Setidaknya enam bulan setelah operasi pertama, pasien menjalani operasi tahap kedua,
yang melibatkan peningkatan telinga yang direkonstruksi. Sayatan, dibuat sekitar 1 cm di
belakang heliks, digunakan untuk meninggikan kerangka. Irisan tulang rawan autologus
berbentuk bulan sabit yang dipanen dari tulang rusuk kelima diletakkan di bawah telinga untuk
mencegah reposisi kerangka. Flap fasia temporoparietal diangkat dan disalurkan secara subkutan
ke arah aspek posterior konstruk untuk memberikan perlindungan pada permukaan posterior
telinga dan cangkok tulang rawan dan permukaan mastoid. Kulit retroauricular maju secara
anterior dan cangkok kulit split-thickness diambil dari kulit kepala parietal-oksipital untuk
menutupi flap yang terbuka. (Gambar 1).
Chen et al (14) telah mengembangkan modifikasi ke tahap kedua Nagata. Mereka
menciptakan cakupan kulit yang kontinyu untuk telinga dengan mendesain flap seperti daun
yang terdiri dari cangkok kulit kepala ultradelicate, split-thickness secara terus menerus dengan
kulit full-thickness pada permukaan anterior auricle yang direkonstruksi.
Perluasan jaringan dan cangkok tulang rawan costal autologous (metode Park)
Park (15) menggambarkan metode dua-flap yang diperluas untuk rekonstruksi total
auricular. Tiga tahap termasuk dalam metode ini. Yang pertama melibatkan penyisipan expander
jaringan di dalam saku yang dibuat di bawah lapisan fasia di daerah mastoid. Inflasi bertahap
dari expander melalui infus saline dimulai tiga minggu setelah pemasangan dan berlanjut selama
lima bulan untuk mencapai volume akhir sekitar 80 mL hingga 90 mL. Lapisan fasia dan kulit di
atasnya diperluas.
Pada tahap kedua, tulang rusuk kontralateral dipanen untuk membuat kerangka.
Ekspander jaringan dieksplorasi dan lapisan fasia yang diperluas serta lipatan kulit dipisahkan
untuk memberikan ruang untuk penempatan kerangka kerja. Kulit dirusak anterior tulang rawan
vestigial untuk mengakomodasi elemen tragis dari kerangka kerja. Lubang ukuran sedang dibuat
di flap fasia untuk menempatkan helicis crus. Bagian atas bingkai dasar ditempatkan di antara
kulit dan flap fasia dan bagian bawah dimasukkan ke dalam amplop daun telinga. Permukaan
anterior konstruk ditutupi oleh flap kulit. Tutup fasia menutupi bagian posterior. Cangkok kulit
diambil dari pangkal paha atau kulit kepala untuk memberikan perlindungan bagi flap fasia yang
terbuka.
Tahap ketiga terdiri dari berbagai sayatan kulit di bagian anterior kerangka untuk
membentuk tragus, crus helicis, lantai conchal, takik intertragik, dan lubang yang meniru meatus
auditorius eksternal (Gambar 2) (15).
REKONSTRUKSI PENTING
Medpor (Stryker, USA) adalah implan polietilen berpori biokompatibel sintetis. Reinisch
(16) telah mempelopori penggunaannya sebagai alternatif cangkok tulang rawan autologous
konvensional untuk rekonstruksi telinga. Melalui beberapa dekade terakhir, ia telah melakukan
beberapa modifikasi pada implan dan teknik pembedahannya untuk mengurangi komplikasi dari
metode ini.
Reinisch dan Lewin (16) menggunakan flap fasia temporoparietal (TPF) untuk
membungkus implan. Untuk menutupi seluruh implan, TPF harus mengukur lebar minimal 11
cm dan tinggi vertikal 12 cm dari mid-concha. Sayatan kulit kepala awal berbentuk Y telah
diganti dari waktu ke waktu oleh zigzag dan kemudian sayatan horizontal, yang dikaitkan dengan
bekas luka yang kurang terlihat. Dia sekarang menggunakan retractor yang menyala untuk
mengangkat flap dari sayatan auricular untuk menghindari bekas luka kulit kepala. Satu saluran
ditempatkan di bawah implan dan saluran lainnya ditempatkan di bawah kulit kepala yang
terangkat. Permukaan lateral implan ditutupi oleh flap kulit berbasis anterior yang terdiri dari
kulit telinga mikrotik dan area mastoid. Dalam kebanyakan kasus, selain lipatan kulit,
Untuk menutupi permukaan postauricular dari telinga yang direkonstruksi, cangkok kulit
dengan ketebalan penuh diambil dari perut bagian bawah, lengan atas bagian dalam atau leher
supraklavikula. Karena cangkok kulit split-tebal dari kulit kepala dapat menyebabkan beberapa
kontraksi postauricular dan kista inklusi kecil, itu terbatas pada pasien yang memerlukan
pembedahan tahap kedua, ketika kontraksi dapat dikoreksi dengan pelepasan sulkus dan cangkok
kulit full-thickness. Cetakan silikon dan cangkir telinga yang keras digunakan masing-masing
selama proses pasca operasi untuk mengurangi pembengkakan dan melindungi telinga, masing-
masing (Gambar 3) (16).
REKONSTRUKSI PROSTHETIK
Prostesis atau epitel telinga adalah alternatif untuk operasi plastik. Ada beberapa metode
untuk retensi prostesis. Namun, osseointegration yang pertama kali dijelaskan oleh Brånemark
(17) selama tahun 1950 telah menjadi metode yang paling dapat diandalkan dan tahan lama
untuk fiksasi prostesis. Menggunakan implan titanium untuk mengintegrasikan prostesis wajah
atau tengkorak ke tulang hidup telah terbukti aman dan dikaitkan dengan hasil estetika yang
dapat diprediksi (17).
Tjellström (18) menggambarkan prosedur implan osseointegrasi sebagai teknik dua
tahap. Langkah pertama melibatkan penyisipan implan titanium berbentuk sekrup melalui
sayatan di belakang meatus telinga eksternal ke dalam tulang temporal. Osseointegrasi implan
diharapkan terjadi tiga hingga empat bulan setelah pemasangan. Pada tahap kedua, implan
terbuka dan abutment melekat pada implan. Dua hingga tiga minggu kemudian, prostesis dapat
dipasang ke implan (Gambar 4) (18).
Granström et al (19) melaporkan pengalaman mereka implan osseointegrasi pada 100
pasien anak. Kegagalan implan adalah 5,8% dari 170 perlengkapan yang dimasukkan. Reaksi
kulit yang merugikan muncul pada 9,1% pasien selama 21 tahun masa tindak lanjut. Operasi
revisi dilakukan pada 22% pasien karena pertumbuhan tulang temporal. Dalam penelitian lain,
Korus et al (20) menilai hasil jangka panjang dari prosedur rekonstruksi telinga osseointegrasi
yang dilakukan pada 69 pasien anak dan dewasa. Dalam seri ini, trauma diidentifikasi sebagai
indikasi paling umum untuk rekonstruksi telinga osseointegrasi, diikuti oleh alasan bawaan dan
onkologis. Hasil penelitian itu menunjukkan bahwa pasien umumnya puas dengan implan
osseointegrasi.
DISKUSI
Rekonstruksi telinga adalah salah satu prosedur paling menantang yang dihadapi oleh
ahli bedah plastik. Banyak metode dan teknik yang berbeda telah dirancang. Dalam upaya
memberikan tinjauan komprehensif, kami telah menjelaskan opsi-opsi rekonstruksi utama. Selain
itu, kami telah meminta para ahli di lapangan, yang tekniknya disajikan dalam ulasan ini, untuk
membahas pro dan kontra dari teknik mereka sendiri (Tabel 1), dan juga untuk menunjukkan
hasil bedah mereka dengan gambar.
Teknik Nagata memungkinkan rekonstruksi setiap detail telinga dan juga proyeksi daun
telinga simetris. Dengan teknik ini, dimungkinkan untuk merekonstruksi daun telinga dalam
kasus anotia, garis rambut rendah dan juga untuk kasus sekunder. Selain itu, metode panen
tulang rawan Nagata telah menghilangkan kelainan bentuk dinding dada pasca operasi. Dr
Nagata percaya bahwa dengan pemeliharaan suplai darah yang maksimal dalam tekniknya, risiko
resorpsi tulang rawan yang dicangkokkan minimal.
Dr Nagata telah mencatat kurva belajar yang panjang sebagai salah satu kelemahan
tekniknya. Dia juga percaya bahwa ahli bedah harus memiliki bakat artistik yang hebat;
karenanya, tekniknya menggunakan tulang rawan autologous bukanlah pilihan yang cocok untuk
setiap ahli bedah.
Metode dua-flap yang diperluas untuk rekonstruksi auricular dijelaskan oleh Dr Park. Dia
percaya bahwa dengan teknik ini, kerangka kerja auricular yang tegak dan berbelit-belit,
termasuk tragus, dapat ditutupi dengan kulit mastoid yang tipis dan mengembang dalam satu
tahap. Permukaan anterior dari kerangka ditutupi dengan kulit tipis seperti kulit auricular normal
anterior, dan permukaan posterior ditutupi dengan flap fascia tipis. Selanjutnya, lantai concha
yang lebih dalam dan lubang yang mensimulasikan meatus auditorius eksternal dapat
direkonstruksi. Keuntungan lain adalah bahwa daerah lipatan donor di daerah mastoid mudah
mengalami kemajuan oleh kulit mastoid yang tersisa, dan bekas luka pasca operasi terbatas pada
daerah mastoid. Tidak ada kebotakan yang terjadi di wilayah tersebut yang diamati. Jika
dibandingkan dengan metode penyisipan expander subkutan, lapisan fasciocutaneous yang
tervaskularisasi dengan baik melindungi expander yang tertanam dan meminimalkan
kemungkinan paparan atau infeksi selama ekspansi. Kemudian, kerangka fabrikasi dibungkus
dengan permukaan perawan baik dari kedua flap split.
Salah satu kelemahan dari teknik ini adalah kebutuhan kunjungan rawat jalan yang
sering. Pasien harus mengunjungi departemen rawat jalan sekali seminggu untuk memiliki
expander tertanam. Pasien biasanya mengunjungi antara 15 dan 20 kali untuk ekspansi serial
tersebut. Ketebalan dan derajat vaskularisasi dari lapisan kulit mastoid dan lapisan fasia
bervariasi pada setiap pasien. Pada beberapa pasien, ekspansi simultan dari dua lapisan
menyebabkan malu pembuluh darah (biasanya kongesti vena) di salah satu dari dua flap setelah
ekspansi akhir dan elevasi dua flap. Prosedur penyelamatan pasca operasi dan penggunaan
heparin tidak dapat dihindari dalam kasus-kasus tersebut. Teknik ekspansi subfasia
menyebabkan lebih banyak depresi pada tulang mastoid daripada teknik ekspansi subkutan
karena tekanan internal yang tinggi dari expander yang mengembang di bawah lapisan fascia
yang ketat. Meskipun depresi tidak permanen, dalam kasus depresi berat, mungkin sulit untuk
menempatkan kerangka aurikular yang difabrikasi dalam posisi optimal selama operasi tahap
kedua. Selanjutnya, setelah pemulihan daerah tertekan, sumbu dan proyeksi daun telinga baru
dapat diubah.
Rekonstruksi aurikuler menggunakan Medpor adalah pilihan alternatif untuk tulang
rawan autologous. Dr Reinisch percaya bahwa dengan menggunakan Medpor, ahli bedah dapat
meniru kelezatan dan proyeksi telinga berlawanan yang normal. Dengan teknik ini, rekonstruksi
telinga dapat diselesaikan dalam satu tahap tanpa perlu pengeringan. Selain itu, memungkinkan
rekonstruksi sebelum anak masuk sekolah karena tidak perlu menunggu tulang rawan yang
cukup untuk tumbuh. Prosedur ini dapat dilakukan sebagai pasien rawat jalan karena ada sedikit
ketidaknyamanan.
Dibandingkan dengan tulang rusuk, kurva belajar lebih pendek. Perbaikan atresia dapat
dilakukan sebelum atau dikombinasikan dengan rekonstruksi telinga. Karena Medpor adalah
benda asing, setiap paparan implan yang dihasilkan dari nekrosis jaringan lunak di atasnya
memerlukan operasi kedua karena jaringan lunak di atasnya tidak akan sembuh. Tingkat fraktur
implan dalam lima tahun pertama setelah rekonstruksi telinga adalah 1% tanpa rekonstruksi
kanal, dan 5% pada pasien dengan perbaikan atresia simultan atau sebelumnya.
 Rekonstruksi implan oseointegrasi adalah operasi rawat jalan, dengan morbiditas
minimal, yang dapat dilakukan pada pasien yang dikompromikan dan dengan jaringan yang
dikompromikan. Teknik ini memungkinkan untuk pengawasan tumor dan untuk menyelamatkan
kegagalan autologous. Hasil estetik prostetik yang sangat baik dapat dicapai dengan implantasi
osseoauricular. Menurut Korus et al (20), untuk rekonstruksi prostesis osseointegrasi, komitmen
jangka panjang dari pasien dan tim prostetik diperlukan untuk hasil yang optimal. Oleh karena
itu, keandalan dan kepatuhan pasien dan ketersediaan tim multidisiplin pengasuh diperlukan
untuk keberhasilan prosedur ini. Pertimbangan lain termasuk biaya yang berkelanjutan untuk
kunjungan pemeliharaan dan prostesis di masa depan setiap dua hingga lima tahun. Perlu juga
dicatat bahwa prostesis itu bukan jaringan sendiri.
KESIMPULAN
Metode utama rekonstruksi telinga meliputi penggunaan cangkok tulang rawan kosta
autologus, ekspansi jaringan, implan, osseointegrasi dan prostesis. Semua teknik memiliki
kelebihan dan kekurangan yang terkait, yang harus didiskusikan dengan pasien dan keluarga
sebelum memastikan rencana bedah untuk rekonstruksi telinga. Pengalaman dokter bedah adalah
faktor penting lainnya. Hasil estetik dari masing-masing teknik ini dapat menjadi sangat baik
ketika dilakukan oleh ahli bedah berpengalaman pada pasien yang dipilih dengan tepat.