Berkas Permohonan SIPA

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Yang terhormat,
Apoteker (SIPA)Kesatu/Kedua/Ketiga Kepala Dinas Penanaman Modal Daerah dan

di Fasilitas Pelayanan Kefarmasian Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab.Wajo
Di
Sengkang
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Marliyah Bisfain,S.Farm.,Apt
Tempat, tanggal lahir : Wage, 6 Februari 1987
Alamat Rumah : Jl. Andi Oddang No.24 Sengkang
Telepon : 08114196287
E-mail : marliyahbisfain@gmail.com
No. STRA : 19870206/STRA-UII/2010/21825
Masa berlaku STRA sampai : 6 Februari 2016 – 6 Februari 2021
Pendidikan terakhir : Profesi Apoteker
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
Kesatu/Kedua/Ketiga*) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011
tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin
Kerja Tenaga Kefarmasian, pada:
Nama Fasilitas Kefarmasian : UPTD Puskesmas Belawa
Alamat : Jl. Olahraga no.2 Kelurahan Menge, Kec.Belawa
Waktu Praktik : Hari : Senin – Jumat
Jam : 08.00 s.d. 16.00
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. fotokopi STRA;
b. Fotokopi Katu Tanda Penduduk
c. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas
pelayanan kefarmasian
d. Surat persetujuan atasan langsung bagi PNS;
e. Surat rekomendasi dari organisasi profesi;
f. Pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 3 (tiga) lembar;
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Sengkang, 25 Nopember 2019

Pemohon,
Marliyah Bisfain,S.Farm.,Apt
SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI
Yang bertandatangan di bawah ini ,

Telepon : 08114196287
No. STRA : 19870206/STRA-UII/2010/21825
Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi Apoteker pada :
Alamat : JL. Olahraga No.2 Kelurahan Menge, Kec. Belawa
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyapratan
permohonan SIPA.

Pemohon,
KEPU
PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BELAWA KEC. BELAWA
Jalan Olah raga No. 2 Kel. Belawa, Email. pkm.belawa@gmail.com Kode Pos 90953
SURAT KETERANGAN PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN

Nama Lengkap : drg. SUHADA,T.,M.Kes
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Belawa
Alamat Fasilitas Kefarmasian : JL. Olahraga No.2 Kelurahan Menge, Kec. Belawa
Telepon : 085210724431
Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :

Telepon : 08114196287
No. STRA : 19870206/STRA-UII/2010/21825
untuk bekerja sebagai Apoteker Penanggungjawab di Fasilitas yang saya pimpin.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPA.

Yang membuat pernyataan
drg. SUHADA,T.,M.Kes
KEPU
PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BELAWA KEC. BELAWA
Jalan Olah raga No. 2 Kel. Belawa, Email. pkm.belawa@gmail.com Kode Pos 90953
SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN
Nama Lengkap : drg. SUHADA,T.,M.Kes

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Belawa
Alamat Fasilitas Kefarmasian : JL. Olahraga No.2 Kelurahan Menge, Kec. Belawa
Telepon : 085210724431
Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Telepon : 08114196287
No. STRA : 19870206/STRA-UII/2010/21825
untuk bekerja sebagai Apoteker pada :

Alamat : JL. Olahraga No.2 Kelurahan Menge, Kec. Belawa
Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan

persyaratan permohonan SIPA.

Yang menyetujui,
drg. SUHADA,T.,M.Kes
SURAT PERNYATAAN PRAKTIK BERTANGGUNGJAWAB

( SP2B )
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

No.Anggota : 02061987044232
Tempat, Tanggal lahir : Wage, 6 Februari 1987
Alamat (Sesuai KTP) : Jl. Andi Oddang No.24 Sengkang
Dengan ini saya menyatakan:

1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker
Indonesia, dan Peraturan Organisasi.
2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker
Indonesia, dan Peraturan Organisasi dengan baik dan benar, dalam rangka menjaga
dan memelihara serta meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dimanapun saya
melaksanakan praktik apoteker saya.
3. Untuk melakukan Praktik Apoteker secara bertanggungjawab dan sungguh-sungguh,
dalam bidang Praktik Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas
Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan
sadar tanpa paksaan dari siapapun.
Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.

Yang membuat pernyataan,
MATERAI 6000
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEBAGAI APOTEKER PENANGGUNGJAWAB

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
No.Anggota : 02061987044232
Tempat, Tanggal lahir : Wage, 6 Februari 1987
Alamat (Sesuai KTP) : Jl. Andi Oddang No.24 Sengkang
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak berpraktik/ bekerja sebagai Apoteker
Penanggungjawab di sarana kefarmasian lainnya.
Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan
sadar tanpa paksaan dari siapapun.
Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.

Yang membuat pernyataan,
MATERAI 6000

Berkas Permohonan SIPA

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berkas Permohonan SIPA

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Yang terhormat,

Apoteker (SIPA)Kesatu/Kedua/Ketiga Kepala Dinas Penanaman Modal Daerah dan

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Sengkang, 25 Nopember 2019

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Sengkang, 25 Nopember 2019

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

SURAT KETERANGAN PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :

untuk bekerja sebagai Apoteker Penanggungjawab di Fasilitas yang saya pimpin.

Sengkang, 25 Nopember 2019

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : drg. SUHADA,T.,M.Kes

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama Lengkap : Marliyah Bisfain,S.Farm.,Apt

untuk bekerja sebagai Apoteker pada :

Nama Fasilitas Kefarmasian : UPTD Puskesmas Belawa

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan

Sengkang, 25 Nopember 2019

SURAT PERNYATAAN PRAKTIK BERTANGGUNGJAWAB

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Dengan ini saya menyatakan:

Sengkang, 25 Nopember 2019

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEBAGAI APOTEKER PENANGGUNGJAWAB

Sengkang, 25 Nopember 2019

Anda mungkin juga menyukai