SURAT PERNYATAAN

Peserta Seleksi Kompetensi Bidang (Tes Kesamaptaan)

Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan Formasi Tahun 2019

DALAM KONDISI MENGANDUNG / HAMIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................................
Nomor Peserta : ...................................................................................
NIK : ...................................................................................
Pendidikan/Jurusan : ...................................................................................
Jabatan yang dilamar : ...................................................................................
Lokasi Tes : ...................................................................................
Kondisi : Mengandung / Hamil

Menyatakan bahwa :
1. Saya bersedia / tidak bersedia *) mengikuti Tes Kesamaptaan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku pada Seleksi CPNS Kementerian Lingkungan Hidup dan
Kehutanan Formasi Tahun 2019.
2. Bila dalam persiapan, pelaksanaan dan setelah mengikuti Tes Kesamaptaan terjadi
suatu gangguan kesehatan pada diri saya dan atau kandungan saya, maka saya tidak
akan melakukan tuntutan apapun pada Panitia Seleksi CPNS Kementerian Lingkungan
Hidup dan Kehutanan Formasi Tahun 2019.
3. Apabila saya tidak mengikuti serangkaian Tes Kesamaptaan, saya bersedia menerima
konsekuensi dalam hal hasil penilaian Tes Kesamaptaan.
4. Segala sesuatu yang menyangkut kesehatan / kehamilan saya adalah mutlak tanggung
jawab saya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun juga untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………,…….............………….2020
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp.6000,-

(……………………………....................…)
Catatan :
1. *) Coret salah satu
2. Wajib disampaikan pada saat pelaksanaan Tes Kesamaptaan