Bontosunggu, ........................

2018

Kepada
Nomor : Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Lampiran : 1 (satu) berkas dan PTSP Kabupaten Jeneponto
Perihal : Permohonan Surat Izin Di-
Sarana dan Prasarana Kesehatan Bontosunggu

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ..................................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................
No. Telp / HP : ..................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Sarana dan Prasarana Kesehatan
Nama Usaha : ..................................................................................................
Alamat Tempat Usaha : ..................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini terlampir :

1. Foto Copy SITU/HO
2. Foto Copy IMB
3. Foto Copy Akte Pendirian Perusahaan bagi usaha berbadan hukum ( untuk Apotik )
4. Foto Copy KTP Pemilik/Penanggung Jawab
5. Daftar obat-obatan, perbekalan kesehatan, sarana dan prasarana yang digunakan
6. Pas Foto ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
7. Gambar denah ruangan/sarana, daftar tenaga medis dan uraian tugasnya
8. Foto Copy Izin Tenaga Kesehatan
9. Rekomendasi Asosiasi (Pengobatan Tradisional atau Optik)
10. Rekomendasi Kejaksaan bagi Klasifikasi Supranatural atau Rekomendasi Departemen Agama
bagi Klasifikasi Pendekatan Agama (Pengobatan Tradisional)
Pendirian Rumah Sakit dan Klinik ditambahkan :
1. Daftar Jenis Layanan dan Tarif sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
2. Daftar tenaga medis dan paramedic
3. Studi kelayakan, master plan, dan penamaan
4. Persyaratan pengolahan limbah
5. IzinLingkungan bagi yang memerlukan
6. Surat Pernyataan sanggup bekerjasama dengan Rumah Sakit rujukan

Demikian permohonan ini dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

Pemohon

( ............................ )