KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM)

UPTD PUSKESMAS SUKAMULYA

Tanggal Survei : Jam Survey :  08.00 – 12.00

 13.00 – 17.00
Jenis Kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Pendidikan Terakhir :  SD  SMP  SMA  DIII  S1  S2  Tidak Sekolah
Pekerjaan :  PNS  TNI  POLRI  SWASTA  WIRAUSAHA
 Lainnya..........................................(Sebutkan)
Jenis Layanan
yang diterima : ………………................…………… (misal: KTP, Akta, Sertifikat, Poli, Pelayanan
Administrasi, Konsultasi, dll)

PENDAPAT MASYARAKAT / RESPONDEN TENTANG PELAYANAN

(Lingkari/Centang kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden)

1. Bagaimana pendapat Anda tentang kesesuaian P*) 6. Bagaimana pendapat Anda tentang kompetensi /
persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanan ? kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan?
a. Tidak sesuai 1 a. Tidak kompeten / tidak mampu 1
b. Kurang sesuai 2 b. Kurang kompeten / kurang mampu 2
c. Sesuai 3 c. Kompeten / mampu 3
d. Sangat sesuai 4 d. Sangat kompeten / sangat mampu 4
7. Bagamana pendapat Anda terhadap perilaku terkait
2. Bagaimana pemahaman Anda tentang kemudahan
kesopanan dan keramahan petugas dalam
prosedur pelayanan di unit pelayanan ini ?
memberikan pelayanan ?
a. Tidak mudah 1
2 a. Tidak sopan dan tidak ramah 1
b. Kurang mudah
3 b. Kurang sopan dan kurang ramah 2
c. Mudah
4 c. Sopan dan ramah 3
d. Sangat mudah
d. Sangat sopan dan ramah 4
3. Bagaimana pendapat Anda tentang kecepatan waktu 8. Bagaimana pendapat Anda tentang kualitas sarana dan
dalam memberikan pelayanan ? prasarana ?
a. Tidak cepat 1 a. Buruk 1
b. Kurangcepat 2 b. Cukup 2
c. Cepat 3 c. Baik 3
d. Sangat cepat 4 d. Sangat baik 4
4. Bagaimana pendapat Anda tentang kewajaran biaya / 9. Bagaimana pendapat anda tentang penanganan
tarif dalam pelayanan ? pengaduan, saran dan masukan pengguna layanan ?
1
a. Sangat mahal a. Tidak ada
2 1
b. Cukup mahal b. Ada tetapi tidak berfungsi
3 2
c. Murah c. Berfungsi kurang maksimal, lambat ditindaklanjuti
4 3
d. Gratis / tanpa biaya d. Dikelola dengan baik, cepat ditindaklanjuti
4
5. Bagaimana pendapat Anda tentang kesesuaian produk
pelayanan antara yang tercantum dalam standar
pelayanan dengan
*) Keterangan : Pyang diberikan
= Nilai ?
persepsi/pendapat masyarakat /
responden
a. Tidak (diisi oleh petugas)
sesuai 1
b. Kurang sesuai 2
c. Sesuai 3
d. Sangat sesuai 4

Saran Perbaikan, masukan, dan harapan :