ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

DENGAN DIAGNOSA MEDIS

DI RUANG BOUGENVILLE

TANGGAL 5 – FEBRUARI 2018

OLEH :

I komang dodiartha sanjaya

NIM : P07120119002

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN MATARAM

JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

TAHUN 2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M

DENGAN DIAGNOSIS MEDIS

RUANG BOUGENVILLE

TANGGAL 5 FEBRUARI 2018

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal masuk : 5 Februari 2018
Jam masuk :
Ruangan : Bougenville
Kamar No :
Rumah Sakit : RSUP NTB
No RM :
Tanggal Pengkajian :
A. DATA BIOGRAFI
1. Klien
a. Nama : Tn. M
b. Umur : 50 Tahun
c. Jenis kelamin : Laki - laki
d. Alamat : Mataram
e. Agama : Islam
f. Status perkawinan : Menikah
g. Pendidikan : SMA
h. Pekerjaan : Wiraswasta
i. Bahasa / suku :Sasak
2. Penanggung Jawab
a. Nama : Ny. N
b. Umur : 45
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Alamat :Mataram
e. Agama :lslam
f. Status perkawinan :menikah
g. Pendidikan :SMA
h. Pekerjaan :IRT
i. Bahasa / suku :Sasak
j. Hubungan dengan klien :istri
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Pasien mengeluh adanya rasa sesak napas
2. Keluhan saat dikaji
Pasien mengeluh adanya rasa sesak napas, nyeri dada dan
batuk berdahak, nafsu makan menurun disertai rasa mual dan
muntah.
3. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan mengeluh sesak di rumah kemudian
dibawa ke IGD RS Mataram setelah beberapa jam di observasi
kemudian di pindahkan keruang isolasi
4. Riwayat penyakit terdahulu
Pasien mengatakan tidak pernah masuk rumah sakit
5. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan seperti
hipertensi,diabetes,dll
C. RIWAYAT BIO-PSIKO-SOSIAL(POLA GORDON)
1. POLA RESPIRASI
 Sebelum : pasien mengatakan tidak mengalami sesak nafas
 Saat sakit :pasien mengatakan sesak nafas
2. POLA NUTRISI
 Sebelum :pasien mengatakan makan 3x sehari ,1 porsi
dihabiskan ,minum ±2500cc
 Saat sakit:pasien mengatakan makan 3x sehari dihabiskan
¼ porsi ,minum kurang dari 2500cc
3. POLA ELIMINASI
a. BAB
 Sebelum sakit :pasien mengatakan BAB 1 hari 1x,
dengan bau khas konsisten , lunak kuning, tidak berdarah
 Saat sakit :pasien mengatakan BAB 1 hari 1x ,dengan
bau khas konsisten, lunak kunin, tidak berdarah
b. BAK
 Sebelum sakit :pasien mengatakan BAK sehari ±4x
200ml, jernih tidak ada gangguan
 Saat sakit :pasien mengatakan BAK sehari ±4x sehari
200ml, jernih tidak ada gangguan ,tidak terpasang DC
4. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT
 Sebelum sakit :pasien mengatakan tidur ±8 jam pada malam
2 jam tidur siang
  Saat sakit:klien tidur 4 jam pada malam hari, 1 jam pada
siang hari
D. PEMERIKSAAN FISIK
 GCS : 15
 Tekanan darah :120/80 mmHg
 Nadi :84 x/menit
 Suhu : 36,4 oC
 RR : 32 x /menit
 TB : 156 cm
 BB : 44 Kg
 Akral: dingin dan tampak berkeringat banyak
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Nama Hasil Nilai Normal

Bilirubin Total 0,32 mg % < 1,0 mg %
Bilirubin Direct 0,16 mg % < 0,2 mg %
SGOT/SGPT 60 U/l < 90 U/l
BTA (+) (-)
BTA III Spora ( + ) Spora ( - )
HGB 14,7 gr/dl L : 10,0 -13,0 P :
11,5-16,5
RBC 5,03 L: 4,5-5,5 P : 4,0
– 5,0
WBC 11,5 u/l 4,0-11,0
HCT 46,3 % L : 40,0 -50,0 P :
37,0-45,0
PLT 408 u/l 150 – 400
GBS 90 mg/dl < 160
F. TERAPI OBAT
 Infus RI dilanjutkan
 O2 dilanjutkan
 Cefriaxon 1 gr / 8 jam
 Ranitidine 1 amp/8 jam
 Obat Anti Tuberculosis
 II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Tn.M Ruang : Bougenville
Umur : 50 Tahun RM :
a. Analisa Data

N SYMPTOMP ETIOLOGI PROBLEM

O
1 DS : Pasien mengeluh adanya Mycrobacterium  Bersihan jalan
rasa sesak nafas, batuk tuberculosis nafas tidak
berdahak. efektif
DO : TD : 120/80 mmHg Batuk dan bersin
Nadi : 84 x/menit
S : 36,4℃ Droplet terhirup
RR : 32 x /menit
Sistem pertahanan

Alveoli terdapat
penumpukan
eksudat

Bersihan jalan
nafas tidakefektif

2 DS : Pasien mengeluh nafsu Mycrobacterium  Nutrisi kurang

makan menurun, Pasien tuberculosis dari
mengeluh mual dan muntah kebutuhan
Sesak nafas
DO : Akral dingin dan tampak
berkeringat banyak Terjadi
TB : 156 Cm peningkatan sekret
BB : 44 Kg
Batuk dan bersin

Kurang nafsu
makan

Nutrisi kurang
dari kebutuhan

3 DS : pasien mengatakan kurang Tuberculosis  Kurang

mengetahui tentang pengetahuan
penyakit nya Perjalanan
DO : pasien tampak bingung penyakit
 Muncul respon
tubuh berupa
gejala fisik

Kurang
pengetahuan

b. Rumusan diagnosa keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidakefektif berhubungan dengan penumpukan
eksudat ditandai dengan Pasien mengeluh adanya rasa sesak nafas, batuk
berdahak. TD : 120/80 mmHg, Nadi : 84 x/menit, S : 36,4℃, RR
: 32 x /menit
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan Kurang nafsu
makan ditandai dengan Pasien mengeluh nafsu makan menurun, Pasien
mengeluh mual dan muntah Akral dingin dan tampak berkeringat banyak,
TB : 156 Cm, BB : 44 Kg
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan muncul nya respon tubuh
berupa gejala fisik ditandai dengan pasien mengatakan kurang mengetahui
tentang penyakit nya, pasien tampak bingung
III. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Tn.M Ruang : Bougenville

Umur : 50 Tahun RM :
a. Prioritas masalah
1. Bersihan jalan nafas tidakefektif
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Kurang pengetahuan
b. Intervensi keperawatan

No Jam Dx Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional

hasil
1 08.00 I Setelah dilakukan 1. Kaji tanda- 1. Adanya
tindakan tanda vital perubahan
keperawatan selama pasien fungsi
3x24 jam respirasi
diharapkan jalan 2. Auskultasi 2. Adanya
nafas paten dengan adanya suara perubahan
kriteria hasil : tambahan suara nafas
1. Pasien 3. Ajarkan batuk 3. Kemampuan
mengatakan efektif mengeluarkan
batuk dan sesak sekret
nafas berkurang menimbulkan
2. TTV dalam timbulnya
batas normal penumpukan
3. Tidak ada suara berlebihan
nafas tambahan pada saluran
nafas
4. Anjurkan 4. Bertujuan
paien minum untuk
air hangat mengencerka
n dahak
5. Atur posisi 5. Agar pasien
nyaman paien nyaman
6. Kolaborasi 6. Untuk
pemberian melancarkan
oksigen dan pernafasan
nebulezer dan
mengencerka
n dahak.
2 08.00 II Setelah dilakukan 1. Pengkajian 1. Membantu
tindakan tanda tanda mengkaji
 keperawatan selama vital keadaan
3x24 jam 2. Anjurkan pasien
diharapkan pasien makan 2. Meningkatkan
ketidakseimbangan sedikit tapi nafsu makan
nutrisi :kurang dari sering 3. Memantau
kebutuhan tubuh 3. Identifikasi perubahan
dapat teratasi perubahan berat badan
dengan kriteria berat badan 4. Diet sesuai
hasil: terakhir dengan
1. Pasien tidak 4. Kolaborasi kebutuhan
lemas dengan ahli pasien
2. Adanya gizi untuk diet
peningkatan yang tepat
berat badan bagi pasien
3. Pasien tidak
mengeluh mual
3 08.00 III Setelah dilakukan 1. Berikan 1. Pasien dan
tindakan asuhan informasi keluarga
keperawatan selama tentang mengerti
3x24 jam penyakit TB tentng
diharapkan pasien 2. Berikan penyakit TB
dan keluarga tau informasi 2. Pasien dan
tentang perawatan tentang keluarga
TB dengan kriteria perawatan dapat
hasil : penyakit TB melakukan
1. Pasien dan 3. Berikan perawatan
keluarga dapat informasi TB
melakukan tentang 3. Pasien dan
perawatan TB pencegahan keluarga
secara mandiri penyakit TB dapat
4. Berikan melakukan /
informasi mengerti
tentang tentang
penularan pencegahan
penyakit TB penyakit TB
4. Pasien dan
keluarga
dapat
mengerti
tentang
penularan
TB
 IV. IMPLEMENTASI

N D Hari/tanggal/ Implementasi Respon Hasil Paraf

O X Jam
1 1 Selasa/6 1. mengobservasi 1. TD : 110/70
februairi2018/ ttv mmhg
08.00 N : 80x/
menit
RR : 26x/
menit
S : 36,6 c

08.15 2. Mengauskultasi 2. Terdapat

adanya suara suara ronci
tambahan
08.30 3. Mengajarkan 3. Pasien
pasien latihan mampu
batuh efektif melakukan
batuk
efektif di
pandu oleh
perawat.
08.40 4. Menganjurkan 4. Pasien
pasien minum minum air
air hangat hangat
sesuai
anjuran
perawat.

5. Mengatur posisi 5. Pasien

08.50 pasien semi nyaman
fowler dengan
Posisi tidur
pasien
semi
fowler
09.10 6. Memberikan
berian ventolin 6. Dahak
dengan dapat
nebulezer sesuai keluar dan
anjuran dokter. pernapasa
n lancar.
Ronci
 berkurang.
2 II 1. Mengkaji TTV 1. TD : 110/70
12.00 mmhg
N : 80x/
menit
RR : 26x/
menit
S : 36,6 c
12.15
2. Menganjurkan 2. Pasien
pasien makan makan
sedikit tapi sedikit tapi
sering sering dan
menghabisk
an ¼ piring
12.20 nasi
3. Mengidentifikasi
perubahan berat 3. BB : 44 kg
badan terakhir
1230
4. Berkolaborasi
Dengan ahli gizi 4. Makanan
unti diet yang sesuai
tepat bagi dengan
pasien. diet yang
diberikan

3 III 09.15 1. Memberikan 1. Pasien

informasi dapat
tentang penyakit mengetahui
TB informasi
penyakit TB
09.20 2. Memberikan
informasi 2. Pasien
tentang dapat
perawatan menyebutka
penyakit TB n kembali
cara
09.25 3. Memberikan perawatan
informasi penyakit TB
tentang penyakit
TB 3. Pasien
dapat
menyebutka
09.30 4. Memberikan n cara
informasi pencegahan
 tentang penyakit TB
Penularan
penyakit TB
4. Pasien
dapat
menyebutka
n Penularan
penyakit TB

N DX Waktu Implementasi Respon Hasil Paraf

O
1 1 Rabu/7 1. mengobservasi 1. TD : 110/70
februar ttv mmhg
i 2018 N : 80x/
08.00 menit
RR : 24x/
menit
S : 36,6 c

08.15 2. Mengauskultasi 2. Terdapat

adanya suara suara ronci
tambahan
08.30 3. Mengajarkan 3. Pasien
pasien latihan mampu
batuh efektif melakukan
batuk
efektif di
pandu oleh
perawat.
08.40 4. Menganjurkan 4. Pasien
pasien minum minum air
air hangat hangat
sesuai
anjuran
perawat.

5. Mengatur posisi 5. Pasien

08.50 pasien semi nyaman
fowler dengan
Posisi tidur
pasien semi
fowler

09.10 6. Memberikan 6. Dahak

berian ventolin dapat
 dengan keluar dan
nebulezer sesuai pernapasan
anjuran dokter. lancar.
Ronci
berkurang.
2 II 12.00 1. Mengkaji 1. TD : 110/70
TTV mmhg
N : 80x/
menit
RR : 24x/
menit
S : 36,6 c

12.15 2. Pasien
2. Menganjurkan makan
pasien makan sedikit tapi
sedikit tapi sering dan
sering menghabiska
n ¼ piring
nasi
12.20
3. Mengidentifikasi 3. BB : 44 ,5kg
perubahan berat
badan terakhir
1230
4. Berkolaborasi 4. Makanan
Dengan ahli gizi sesuai
unti diet yang dengan diet
tepat bagi yang
pasien. diberikan

3 III 09.15 1. Memberikan 1. Pasien dapat

informasi mengetahui
tentang penyakit informasi
TB penyakit TB

09.20 2. Memberikan 2. Pasien dapat

informasi tentang menyebutkan
perawatan kembali cara
penyakit TB perawatan
penyakit TB
3. Memberikan
09.25 informasi 3. Pasien dapat
tentang penyakit menyebutkan
TB cara
 pencegahan
penyakit TB
4. Memberikan
09.30 informasi
tentang 4. Pasien dapat
Penularan menyebutkan
penyakit TB Penularan
penyakit TB

N DX Waktu Implementasi Respon Hasil Paraf

O
1 1 Kamis/ 1. mengobservasi 1. TD : 110/80
8 ttv mmhg
februar N : 78x/
i 2018 menit
08.00 RR : 22x/
menit
S : 36,5 c

2. Mengauskultasi 2. Terdapat
08.15 adanya suara suara ronci
tambahan
3. Mengajarkan 3. Pasien
08.30 pasien latihan mampu
batuh efektif melakukan
batuk efektif
di pandu oleh
perawat.
4. Pasien
4. Menganjurkan minum air
08.40 pasien minum hangat
air hangat sesuai
anjuran
perawat.

5. Pasien
5. Mengatur posisi nyaman
pasien semi dengan
08.50 fowler Posisi tidur
pasien semi
fowler

6. Dahak dapat
6. Memberikan keluar dan
09.10 berian ventolin pernapasan
 dengan lancar.
nebulezer sesuai Ronci
anjuran dokter. berkurang.
2 II 12.00 1. Mengkaji TTV 1. TD : 110/80
mmhg
N : 80x/
menit
RR : 22x/
menit
S : 36,5c

12.15 2. Menganjurkan 2. Pasien

pasien makan makan
sedikit tapi sedikit tapi
sering sering dan
menghabiska
n ½ piring
nasi
12.20
3. Mengidentifikasi 3. BB : 45kg
perubahan berat
badan terakhir
1230
4. Berkolaborasi 4. Makanan
Dengan ahli gizi sesuai
unti diet yang dengan diet
tepat bagi yang
pasien. diberikan

3 III 09.15 1. Memberikan 1. Pasien

informasi dapat
tentang penyakit mengetah
TB ui
informasi
09.20 penyakit
TB

2. Memberikan 2. Pasien dapat

informasi menyebutkan
tentang kembali cara
09.25 perawatan perawatan
penyakit TB penyakit TB

3. Memberikan 3. Pasien dapat

informasi menyebutkan
 tentang penyakit cara
09.30 TB pencegahan
penyakit TB

4. Memberikan 4. Pasien dapat

informasi menyebutkan
tentang Penularan
Penularan penyakit TB
penyakit TB

V. EVALUASI

NO WAKTU CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

DX
I 12.00 S:
1. Pasien mengatakan batuk dan sesak
berkurang
O:
1. TTV
Td:110/80
Rr :22x/menit
N:78
S:36,5
2. Rongci /suara nafas tambahan
berkurang

A : Masalah teratasi

P : Intervensi di hentikan

II 12.00 S:
1. Pasien mengatakan tidak mual
2. Pasien mengatakan persi makan
meningkat.

O:
1. TTV
Td:110/80
Rr :22x/menit
N:78
 S:36,5
2. Pasien tampak tidak lemas
3. BB:45 kg

A : Masalah Teratasi

P : Intervensi di hentikan

III 12. 00 S:
1. Pasien dapat mengetahui informasi
penyakit TB
2. Pasien dapat menyebutkan kembali cara
perawatan penyakit TB
3. Pasien dapat menyebutkan cara
pencegahan penyakit TB
4. Pasien dapat menyebutkan Penularan
penyakit TB
O:
1. Pasien dan keluarga tampak
menggunakan masker
2. Pasien tampak menggunakan etika
batuk dengan benar seperti ketika
batuk menutup mulut dengan tisu.

A : Masalah Teratasi

P : Intervensi Dihentikan